林益琴，潘珊，楊文娟，車璇

（嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000）

隨著生活質(zhì)量的提升以及對健康的廣泛關(guān)注，有效、安全的避孕方式正在被廣大適齡女性重視和需求。復(fù)方口服避孕藥（COC）是目前臨床上廣泛使用的避孕方法之一[1]，具有高效、簡便、可逆等優(yōu)勢。皮下埋植避孕法[2]則是一種相對新型的避孕方法，利用藥物的緩慢釋放，不間斷、緩慢地給藥，從而起到避孕效果。本研究旨在觀察兩種避孕方法的療效，為進一步推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年10月在本院就診且有避孕需求的適齡女性，根據(jù)就診者意愿分別給予屈螺酮炔雌醇片口服和依托孕烯皮下埋植進行避孕。共納入受試者350例，其中屈螺酮炔雌醇片口服（口服組）200例，依托孕烯皮下埋植（埋植組）150例。所有受試者既往月經(jīng)史規(guī)則，無本研究中的藥物使用禁忌。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲）月經(jīng)周期（d）經(jīng)期（d）妊娠次數(shù) 分娩次數(shù)口服組 200 33.6±5.7 30.0±2.3 5.9±0.5 2.9±1.7 1.6±0.7埋植組 150 34.3±4.5 28.4±2.7 5.2±0.4 3.1±1.1 1.8±0.3

1.2 方法 （1）口服組。選用屈螺酮炔雌醇片（拜耳，德國，21片/盒）口服，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg。自月經(jīng)周期第1天開始，1片/d，連服21天，停藥7天后開始第二個服藥周期?；颊呙刻旃潭ǚ帟r間并登記，如有漏服且在12小時以內(nèi)需立即補服1片，下一片藥物在常規(guī)固定時間內(nèi)服用；如漏服時間大于12小時或口服量達2片及以上，先立即補服1片，若本盒剩余藥片≥7片，則繼續(xù)常規(guī)服藥，同時屏障避孕法輔助避孕至少7天；如本盒剩余藥片＜7片，則服完本周期后中間無需間斷、停藥，連續(xù)服用下周期藥物。（2）埋植組。使用單根型依托孕烯皮下埋植劑 （Implanon）（歐加農(nóng)，荷蘭，1支/盒），每支含依托孕烯68mg）藥物緩釋控制膜0.06mm，皮下埋植。放置時間為月經(jīng)期1-5天，哺乳中未恢復(fù)月經(jīng)周期者可選擇產(chǎn)后6周進行。受試者平臥位，非慣用手臂肘部彎曲外展，常規(guī)皮膚消毒，使用1%利多卡因2mL皮下注射局部麻醉，沿上臂長軸方向在內(nèi)上髁上方約10cm處與皮膚成30°插入給藥后水平放置給藥器，將埋置劑全部推入皮下，最后觸摸確認(rèn)植入劑存在。術(shù)后需保持植入部位干燥和清潔。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪方式為電話、微信及門診。觀察受試者在用藥前（T0）、用藥后 1 個月（T1）、3 個月（T2）、6 個月（T3）、12 個月（T4）的各項指標(biāo)，包括妊娠率、健康獲益（經(jīng)前期綜合征、痛經(jīng)改善等）、不良反應(yīng)（白帶異常、月經(jīng)模式改變、體質(zhì)量增加、痤瘡、過敏、乳房脹痛等）。其中，經(jīng)前期綜合征改善采用經(jīng)期不適問卷（MDQ）[3]進行調(diào)查，總積分越高不適程度越明顯；疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）[4]進行，總分10分，分值越高疼痛越明顯；月經(jīng)改變采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布的月經(jīng)新分類系統(tǒng)[5]進行評價；同時，避孕措施前后飲食習(xí)慣未改變，體質(zhì)量改變大于2.5kg為“體質(zhì)量增加”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。受試者不同時間點所測數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析，不同時間點比較采用Bonferroni法矯正。

2 結(jié)果

2.1 妊娠率及停藥原因 口服組有效避孕198例（99%），意外妊娠 2例；埋植組有效避孕 150例（100%），兩組有效避孕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？诜M因出現(xiàn)臨床癥狀不能忍受而停服者18例，脫落率9.0%；埋植組因不能忍受而取出植入物者15例，脫落率10.0%，兩組脫落率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。受試者停藥原因如表2所示。

表2 兩組受試者停藥原因[n（%）]

2.2 健康獲益 （1）兩組共有82例出現(xiàn)經(jīng)前期綜合征，其中口服組53例，埋植組29例。兩組T0時MDQ 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2時埋植組MDQ評分高于口服組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 3。 （2）兩組共 131例出現(xiàn)痛經(jīng)，其中口服組79例，埋植組52例。兩組T0時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3時埋植組 VAS評分高于口服組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表3 兩組不同時間MDQ評分（±s）

表3 兩組不同時間MDQ評分（±s）

與口服組比較*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4口服組200 8.49±2.17 6.54±2.83 6.71±2.58 6.44±2.79 6.49±2.98埋植組150 8.21±2.02 7.11±3.12 7.98±2.31*6.01±2.17 6.88±2.87

表4 兩組不同時間VAS評分（±s）

表4 兩組不同時間VAS評分（±s）

與口服組比較*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4口服組 200 8.13±1.85 7.96±3.05 6.54±1.75 4.08±2.35 4.79±2.71埋植組 150 7.99±2.19 7.89±3.06 7.45±2.44*5.21±2.46*5.01±1.95

2.3 不良反應(yīng) 受試過程中出現(xiàn)不良反應(yīng) （如白帶異常、月經(jīng)模式改變、體質(zhì)量增加、痤瘡、過敏、乳房脹痛）者共130例，其中口服組72例，埋植組58例。兩組白帶異常、月經(jīng)模式改變、體質(zhì)量增加、痤瘡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；埋植組過敏發(fā)生率較口服組高，口服組乳房脹痛發(fā)生率較埋植組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

屈螺酮炔雌醇片是一種新型、短效復(fù)方口服避孕藥，其中含有的屈螺酮是具有抗鹽皮質(zhì)激素活性的合成孕激素，其藥理特性與天然孕激素相似，能防止由于水鈉潴留而引起的全身癥狀，主要通過抑制排卵、改變子宮頸粘液性狀以及子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能及輸卵管功能等多環(huán)節(jié)共同作用達到避孕效果，且對經(jīng)前期綜合征有積極作用[6]。皮下埋植避孕法也已在全世界范圍內(nèi)推廣使用，是將不同的孕激素放于硅膠囊管中并埋在皮下，可緩慢、平緩、不間斷地釋放少量孕激素，通過改變子宮頸粘液的粘稠度、抑制子宮內(nèi)膜生長、抑制卵巢排卵等多種途徑來達到避孕目的[7]。常規(guī)皮埋制劑需2根甚至6根硅膠囊管，使用不方便，而且容易發(fā)生斷裂及游走，具有臨床局限，而依托孕烯皮下埋植劑為單根型植入劑，屬于長效緩釋制劑，埋置或取出安全、簡便，可逆[8]。

屈螺酮炔雌醇口服及依托孕烯皮下埋置均可發(fā)揮良好的避孕效果，本文兩組有效避孕率及脫落率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但口服組出現(xiàn)2例意外妊娠，均與漏服有關(guān)，說明口服避孕藥患者依從性差，會導(dǎo)致避孕失敗，而皮下埋置避孕法人為干擾較小，藥物持續(xù)作用于靶器官，更加安全。本文中依托孕烯單根皮下埋置避孕率達到了100%，這與國內(nèi)多項研究結(jié)果[9-10]一致。

經(jīng)前期綜合征和痛經(jīng)均是女性經(jīng)期常見的臨床癥狀，影響生活質(zhì)量。兩組T0時MDQ和VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2時埋植組MDQ評分高于口服組（P＜0.05），T2、T3時埋植組 VAS 評分高于口服組（P＜0.05），而T4時兩組 MDQ和 VAS評分差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。說明長期來看兩種方法對經(jīng)前期綜合征和痛經(jīng)的改善趨于一致。

不良反應(yīng)方面，兩組最多的不良反應(yīng)均為月經(jīng)模式改變[11-12]，主要與激素水平變化有關(guān)，通過口服止血藥、前列腺素合成酶抑制劑、補充雌激素等手段進行對癥治療。兩組白帶異常、月經(jīng)模式改變、體質(zhì)量增加、痤瘡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；埋植組過敏發(fā)生率較口服組高（P＜0.05），表現(xiàn)為局部紅腫、瘙癢、皮疹，故皮埋術(shù)前應(yīng)深入了解患者過敏史，而口服組乳房脹痛發(fā)生率較埋植組高（P＜0.05），可能與個體雌、孕激素的水平變化有關(guān)。兩種方法在不良反應(yīng)方面各有利弊。

本研究提示，屈螺酮炔雌醇片口服與依托孕烯單根皮下埋植均能產(chǎn)生良好的避孕效果，口服避孕藥如有漏服，可導(dǎo)致避孕失敗，兩組在不良反應(yīng)方面各有利弊，故臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況進行選擇。