李艷茹 姜瑋 趙希希 劉子軍 賈立娜 任艷萍

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）是對(duì)精神障礙有效的物理治療方法[1-2]。然而，MECT存在一定不良反應(yīng)，其中術(shù)后譫妄相對(duì)常見且風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。譫妄一般在患者自主呼吸恢復(fù)后、意識(shí)恢復(fù)前高發(fā)，主要特征為意識(shí)障礙和認(rèn)知功能障礙，還可伴有行為障礙，如刻板樣動(dòng)作、躁動(dòng)、激越等[4-5]，對(duì)患者具有一定的危險(xiǎn)性[6]。探討譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生，降低危險(xiǎn)和減少并發(fā)癥。既往關(guān)于MECT術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的研究樣本例數(shù)較少，亟需大樣本研究證實(shí)。本研究納入1001例接受MECT的精神疾病患者，探討術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床上減少譫妄的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年10月至2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院接受MECT治療的精神疾病住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）[7]精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由臨床醫(yī)師推薦進(jìn)行MECT治療；③按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié) 會(huì) 分 級(jí) （American society of anesthesiologists，ASA）評(píng)估患者軀體狀況為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[8]；④患者最近1個(gè)月內(nèi)未接受過MECT治療；⑤MECT麻醉用藥為丙泊酚；⑥MECT治療模式為L(zhǎng)ow0.5模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力、聽力受限；②言語(yǔ)交流受限；③丙泊酚或肌松藥過敏；④MECT治療模式為DGX模式；⑤存在MECT禁忌證；⑥過去1周內(nèi)使用過抗癲癇藥；⑦存在藥品、毒品濫用或依賴。

所有受試者或家屬簽署知情同意書。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 MECT過程 采用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀（美國(guó)SOMATICS公司），刺激模式為L(zhǎng)ow0.5模式的單脈沖方波刺激，波寬0.5 ms，電流強(qiáng)度910 mA，刺激能量設(shè)定采用能量預(yù)設(shè)法，即患者年齡數(shù)值的50%作為首次刺激能量（單位為J）[9]，刺激部位為雙額。治療時(shí)，患者依次靜脈注射阿托品0.5 mg和丙泊酚1～1.5 mg/kg，待患者意識(shí)喪失后靜脈注射琥珀膽堿0.5 mg/kg（男性）或0.4 mg/kg（女性），完全肌松后給予MECT。治療過程中給予人工正壓給氧，待自主呼吸恢復(fù)后轉(zhuǎn)往觀察室，持續(xù)觀察并給予低流量吸氧20 min。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓及心電，觀察患者意識(shí)狀況并記錄。

1.2.2 譫妄評(píng)估 根據(jù) 《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）[4]譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，需同時(shí)滿足以下4條標(biāo)準(zhǔn)：①注意和意識(shí)障礙；②該障礙在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，在一天的病程中嚴(yán)重程度有波動(dòng)；③額外的認(rèn)知功能障礙，如定向力差、知覺障礙、記憶力障礙等；④不能用先前的疾病解釋。由經(jīng)過培訓(xùn)的評(píng)估人員記錄患者在接受本療程MECT第一次MECT術(shù)后譫妄發(fā)生情況及意識(shí)狀況，直至術(shù)后60 min。根據(jù)譫妄發(fā)生的情況分為譫妄組和無譫妄組。

1.2.3 抽搐發(fā)作時(shí)間 記錄患者M(jìn)ECT時(shí)腦電圖所反映的抽搐發(fā)作時(shí)間，采用醒脈通治療儀的同步腦電監(jiān)測(cè)模塊。根據(jù)抽搐發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短將患者分為 4 組：超短時(shí)間（＜20 s）組，短時(shí)間（20～44 s）組，長(zhǎng)時(shí)間（45～69 s）組，超長(zhǎng)時(shí)間（≥70 s）組。

1.2.4 氣道情況評(píng)估 MECT治療前由麻醉師采用上下唇咬合試驗(yàn)[10]評(píng)估患者氣道情況。分為3個(gè)等級(jí)：患者用下切牙咬上嘴唇，超過上唇線為l級(jí)；下切牙低于上唇線為2級(jí)；不能咬住上唇為3級(jí)。氣道情況為患者上呼吸道通氣狀況的指標(biāo)之一，1級(jí)表示正常，2、3級(jí)提示聲門暴露困難。

1.2.5 血壓監(jiān)測(cè) 采用多功能監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)患者的血壓情況。術(shù)前安靜狀態(tài)下連續(xù)監(jiān)測(cè)2次血壓＞140 mmHg/90 mmHg，且靜脈注射麻醉藥后患者血壓仍＞140 mmHg/90 mmHg者定義為術(shù)前血壓異常。

1.2.6 血氧飽和度評(píng)估 采用便攜式血氧儀指套式光電傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧情況。所有患者術(shù)前血氧飽和度均≥95%。抽搐發(fā)作結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)一過性血氧飽和度＜90%，定義為術(shù)中一過性缺氧，即低氧血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、術(shù)前血壓異常、疾病診斷、共患軀體疾病、出現(xiàn)低氧血癥等組間比較采用檢驗(yàn)；年齡、抽搐發(fā)作時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間等組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；氣道情況等等級(jí)資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)illcoxon檢驗(yàn)。以是否發(fā)生譫妄為因變量，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，采用多因素logistic回歸分析MECT術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，篩選變量采用逐步法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多重比較校正采用Bonferroni法，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及MECT術(shù)后譫妄發(fā)生率 共納入1001例患者，其中男性429例，女性572例。年齡（32.1±12.7）歲，其中老年（60 歲以上）者 43例（4.3%）。抑郁癥患者195例，雙相障礙患者284例，精神分裂癥276例，躁狂狀態(tài)32例，興奮狀態(tài)166例，木僵狀態(tài)27例，其他精神障礙21例。出現(xiàn)譫妄者102例，譫妄發(fā)生率為10.2%。

2.2 MECT術(shù)后譫妄相關(guān)因素組間比較 譫妄組與無譫妄組比較，抽搐發(fā)作時(shí)間 （t=-6.026，P＜0.001）、呼吸恢復(fù)時(shí)間（t=-2.483，P=0.013）、氣道情況（Z=2.668，P=0.008）、共患高血壓?。?14.180，P=0.001）、 出現(xiàn)低氧血癥 （=87.450，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、性別及其他因素組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 譫妄組與無譫妄組基本情況及MECT術(shù)后譫妄相關(guān)因素比較

2.3 MECT術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析 多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，抽搐發(fā)作時(shí)間（OR=1.037，P＜0.001）、低氧血癥（OR=9.052，P＜0.001）和高血壓?。∣R=6.564，P＜0.001）與譫妄發(fā)生呈正關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 MECT術(shù)后譫妄相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 不同抽搐發(fā)作時(shí)間組MECT術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 抽搐發(fā)作超短時(shí)間（＜20 s）組 12例，無術(shù)后譫妄發(fā)生；短時(shí)間（20～44 s）組 551 例，37 例（6.7%）發(fā)生術(shù)后譫妄；長(zhǎng)時(shí)間（45～69 s）組 363例，30例（8.3%）發(fā)生術(shù)后譫妄；超長(zhǎng)時(shí)間（≥70 s）組75例，35例（46.7%）發(fā)生術(shù)后譫妄。4組譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=119.146，P＜0.001），兩兩比較，抽搐發(fā)作超長(zhǎng)時(shí)間（≥70 s）組較其他3組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

本研究通過1001例大樣本研究發(fā)現(xiàn)，MECT術(shù)后譫妄發(fā)生率為10.2%，與其他研究報(bào)道的12%～52.8%[5，11-12]相比稍低。出現(xiàn)這種差異考慮以下幾方面原因。首先是年齡因素。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡 是 術(shù) 后 譫 妄 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素[4，6，11]，年 齡 大 于 60歲或65歲時(shí)術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著升高，而本研究平均年齡為（32.1±12.7）歲，老年患者僅占 4.3%，故年齡偏小可能是本研究術(shù)后譫妄發(fā)生率低的重要原因。同時(shí)老年患者比例少也是本研究未能證明年齡是譫妄危險(xiǎn)因素的原因。其次，可能與譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究采用DSM-5譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他研究多采用重癥監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估單（confusion assessment method for the intensive care unit，ICU-CAM）[13]或攻擊-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[14]等評(píng)估，相比之下DSM-5譫妄診斷更為嚴(yán)格。此外，與麻醉藥種類有關(guān)。本研究使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，該藥可預(yù)防術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)[15]。最后，可能與MECT能量設(shè)定有關(guān)。本研究能量設(shè)定為年齡數(shù)值的50%，其它研究多數(shù)為年齡數(shù)值的80%以上，能量越高，譫妄發(fā)生率越高[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)抽搐發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、低氧血癥、共患高血壓病是MECT術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。這與既往研究結(jié)論基本一致[4]。本研究發(fā)現(xiàn)抽搐發(fā)作時(shí)間≥70 s時(shí)譫妄發(fā)生率顯著升高。RETI等[17]研究發(fā)現(xiàn)抽搐發(fā)作時(shí)間大于80 s時(shí)很可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄，本研究結(jié)果與之接近。MECT治療時(shí)電流對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的刺激導(dǎo)致大腦細(xì)胞廣泛放電而出現(xiàn)缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫，氧化代謝降低，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。抽搐時(shí)間越長(zhǎng)，腦細(xì)胞缺血缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致譫妄，這可以解釋抽搐發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)及低氧血癥是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在機(jī)制方面，KRAUSS等[18]認(rèn)為抽搐發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)可能導(dǎo)致神經(jīng)元放電時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而釋放更多的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，如γ-氨基丁酸、腺苷，這些神經(jīng)遞質(zhì)抑制正常神經(jīng)元活性而出現(xiàn)術(shù)后譫妄[19]。高血壓是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果相一致[20]。

術(shù)后譫妄是MECT常見的不良反應(yīng)，本研究結(jié)果提示適當(dāng)減少抽搐發(fā)作時(shí)間、控制術(shù)中低氧血癥發(fā)生、處理好高血壓病可以降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處是在于沒有同時(shí)研究療效與抽搐發(fā)作時(shí)間的相關(guān)性。如何尋找合適的抽搐發(fā)作時(shí)間以保證最佳療效和最低譫妄發(fā)生率是下一步要研究的問題。