江文壇， 楊建勝， 林良安， 吳敬陽， 林賢賓

根據(jù)ChART數(shù)據(jù)庫分析，22.8%的胸腺腫瘤患者存在重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)[1]，而MG患者往往有胸腺腫瘤或胸腺增生異常。胸腺腫瘤根治需要完整切除腫瘤及周圍的胸腺和脂肪組織，并進(jìn)行徹底探查排除非連續(xù)但可切除的病變[2-3]。MG患者除了切除整個胸腺和周圍脂肪組織外，還必須去除雙側(cè)心膈角脂肪組織以達(dá)到最佳效果。傳統(tǒng)的胸腺切除手術(shù)路徑是經(jīng)正中胸骨途徑，視野清晰但創(chuàng)傷大，且存在胸骨感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)理念的深入及外科技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡胸腺切除已在世界范圍內(nèi)廣泛開展[4-7]，主要方法為經(jīng)右胸(或左胸)的肋間入路，近年來，劍突下入路才逐漸受到重視。針對劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)的可行性和安全性方面，筆者所在團(tuán)隊(duì)作了一些探索?，F(xiàn)收集2014年1月-2018年9月實(shí)施劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)的患者27例，另收集經(jīng)肋間胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者27例作為對照，回顧兩組患者的臨床資料，并進(jìn)行分析和比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者27例(劍突下組)，男性7例，女性20例，年齡(46.04±14.78)歲(18～76歲)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(23.26±1.54)kg/m2(19.8～26.0 kg/m2)。術(shù)前被診斷為MG 10例，按MGFA分型，Ⅰ型4例，Ⅱa型3例，Ⅱb型2例，Ⅲa型1例。術(shù)后病理確診為胸腺腫瘤21例，胸腺增生6例。21例胸腺腫瘤患者按照Masaoka分期，Ⅰ期14例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期0例；按WHO分型，A型6例，AB型4例，B1型4例，B2型4例，B3型2例，C型0例，混合型1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前診斷胸腺腫瘤、MG合并胸腺增生或胸腺腫瘤；(2)Masaoka分期處于Ⅰ～Ⅲ期的胸腺腫瘤患者；(3)既往無胸腔或者縱隔手術(shù)，無肺結(jié)核、胸膜炎病史，無嚴(yán)重胸廓畸形如漏斗胸、胸骨塌陷等；(4)患者完善常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前需再次評估手術(shù)指征，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑>5 cm或與周圍臟器關(guān)系不清楚、廣泛粘連的患者；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腫瘤晚期，直接轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；(3)BMI>26.0 kg/m2。

另收集同期采用經(jīng)肋間胸腔鏡胸腺切除術(shù)的患者27例作為對照組(肋間組)，男性12例，女性15例，年齡(47.78±13.67)歲(21～72歲)；BMI(23.04±1.77)kg/m2(19.5～26.0 kg/m2)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，所有患者或委托人均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1劍突下組 患者取“人字”分腿仰臥位，下胸部墊高。全身麻醉，單腔氣管插管。劍突下取約2.0 cm縱向切口作為腔鏡孔(如有必要，可延長)，雙側(cè)肋弓下作長約0.8 cm小切口作為操作孔。手術(shù)步驟：取劍突下縱向切口，切開皮膚、皮下組織、白線，鈍性分離劍突后方的結(jié)締組織至胸骨后形成胸骨后隧道。向左、右鈍性分離近雙側(cè)鎖骨中線肋弓下緣處，在手指引導(dǎo)下分別于雙側(cè)肋弓下作長約0.8 cm小切口，放置5 mm穿刺套管，拔除套管芯，劍突下切口放置10 mm穿刺套管，拔除套管芯，接氣腹機(jī)建立人工氣胸，壓力控制在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，置入30°(10 mm)腔鏡，右側(cè)肋弓下套管置入抓鉗，左側(cè)肋弓下套管置入超聲刀。使用超聲刀分離胸骨后組織，往雙側(cè)縱隔胸膜分離并切開縱隔胸膜，沿胸骨后往上分離前縱隔組織，上至胸骨上切跡后方胸腺上極頂部，雙側(cè)達(dá)胸廓內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)約0.5 cm(如為胸腺腫瘤患者，術(shù)中需探查腫瘤情況，包膜是否完整，腫瘤是否轉(zhuǎn)移或侵犯縱隔胸膜及肺組織，以便決定是否繼續(xù)微創(chuàng)手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸等)。于心包中下部、膈神經(jīng)前方約5 mm，緊貼心包往上分離前縱隔組織，分離至無名靜脈時應(yīng)注意胸腺靜脈游離和切斷，無名靜脈上、下方如有淋巴結(jié)，應(yīng)予清掃，游離胸腺上極組織時，應(yīng)將氣管前及頸總動脈前脂肪組織一并清除，完整切除胸腺組織。MG患者還需切除雙側(cè)心膈角脂肪組織。將切除的胸腺組織、淋巴結(jié)、心膈角脂肪組織等置入標(biāo)本袋中取出，并送病理檢查。充分止血后，經(jīng)雙側(cè)肋弓下切口分別置入負(fù)壓引流管于雙側(cè)胸腔，并接負(fù)壓球(圖1)。術(shù)后處理：所有患者在術(shù)后第1天接受胸部X線片檢查，如果雙肺充氣良好，胸腔無明顯積液，胸腔引流量<100 mL/d，則拔除胸腔引流管。

1.2.2肋間組(以經(jīng)右胸肋間為例) 麻醉后單腔氣管插管，患者取右側(cè)墊高30°～40°臥位，以右側(cè)第6肋間腋中線處切口長1.5 cm作鏡孔，置入10 mm穿刺套管并接氣腹機(jī)建立人工氣胸，壓力控制在8～10 cmH2O，置入30°胸腔鏡，右側(cè)腋前線第3肋間和第6肋間分別做0.8 cm切口為操作孔，置入5 mm穿刺套管，經(jīng)操作孔分別置入抓鉗和超聲刀。探查前縱隔及腫物情況，然后按從胸腺下極往胸腺上極、從右側(cè)到左側(cè)的順序，使用超聲刀分離并切除胸腺組織，隨后切除心膈角脂肪組織。手術(shù)完畢將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后取出，視標(biāo)本大小酌情延長操作孔切口。充分止血后，于右側(cè)腋中線第6肋間放置引流管并接水封瓶。術(shù)后處理同劍突下組。

1.3評價指標(biāo) 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、MG病史、腫瘤直徑、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中麻醉情況、術(shù)后胸腔積液量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后(24，48及72 h)疼痛評分、術(shù)后WHO分型、Masaoka分期、并發(fā)癥。術(shù)后疼痛采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，≥5分者必要時給予止痛藥。

2 結(jié) 果

兩組在性別、MG例數(shù)、胸腺腫瘤及Masaoka分期等方面比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量、胸管留置時間等方面比較，差別也無統(tǒng)計學(xué)意義。劍突下組術(shù)后住院時間為(4.22±1.99)d，明顯少于肋間組的(7.44±2.12)d，兩組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。劍突下組術(shù)后24，48，72 h的VAS明顯低于肋間組，分別為(2.52±0.85)，(1.74±0.81)，(1.33±0.73)分和(3.74±1.97)，(2.63±1.80)，(2.00±1.57)分，兩組間各時間點(diǎn)比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。劍突下組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于肋間組，分別為7.4%和18.5%，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表1 兩組患者基本資料比較

n=27. MG：重癥肌無力.

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

n=27. 與劍突下組比較，☆：P<0.05.

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分及圍術(shù)期并發(fā)癥比較

n=27. 并發(fā)癥數(shù)據(jù)為n. 與劍突下組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

胸腺切除術(shù)在治療胸腺腫瘤和MG中起重要作用。目前臨床上針對胸腺疾病的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)基本上采用經(jīng)右胸(或左胸)的肋間路徑，其缺陷在于：對側(cè)前縱隔區(qū)域顯露較差，術(shù)中往往難以見到對側(cè)膈神經(jīng)，同時對于胸腺上極區(qū)域的顯露也明顯不足，存在治療不徹底的可能。此外，經(jīng)肋間途徑容易損傷肋間神經(jīng)和肋間呼吸肌，患者術(shù)后疼痛相對明顯，不利于術(shù)后早期的呼吸鍛煉。劍突下胸腔鏡胸腺切除是近年來逐漸興起的手術(shù)方式，雖然Hsu在2002年就曾提過劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除具有獨(dú)特的手術(shù)視野優(yōu)勢[8]，但當(dāng)時少有醫(yī)生嘗試。2014年以來，國內(nèi)外多位專家再次認(rèn)識到劍突下入路的重要性，并探索了經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除手術(shù)的臨床應(yīng)用，取得一定的療效，尤其是疼痛減輕方面[9-13]。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)相比，劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)可以減少術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后住院時間，且不增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，同時能更好地顯露前縱隔區(qū)域，包括雙側(cè)膈神經(jīng)前方的脂肪組織及心膈角脂肪組織，手術(shù)切除更徹底。筆者團(tuán)隊(duì)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)體位：取“人字”分腿仰臥位，適當(dāng)墊高后背，主刀站立于患者雙下肢中間，操作會方便些；(2)距離劍突下方1 cm左右行縱行切口，與雙側(cè)肋弓下切口構(gòu)成三角形，頂部角度越大越好操作，頂部角度如果<60°，容易導(dǎo)致手術(shù)器械互相干擾，給操作帶來較大困難，如果患者雙側(cè)肋弓夾角較小，尤其<60°者，不宜行劍突下入路手術(shù)；(3)劍突下的切口最好沿白線切開，勿切斷腹直肌，建立胸骨后隧道很關(guān)鍵，雙側(cè)肋弓下的切口置入5 mm穿刺套管時可在手指引導(dǎo)下進(jìn)行；(4)排氣：可使用帶排氣孔的穿刺套管置入排氣管道，或經(jīng)胸骨旁穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管接吸引器，必要時去除煙霧以保證視野清晰；(5)操作時，左手持抓鉗分離，右手使用超聲刀操作，在處理胸腺靜脈等細(xì)小血管時可使用超聲刀直接切斷；(6)注意顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，避免誤傷，切除左上縱隔脂肪組織時注意別誤傷左側(cè)迷走神經(jīng)，部分患者左迷走神經(jīng)緊挨著膈神經(jīng)；(7)一般先行胸腺切除，后切除雙側(cè)心膈角脂肪組織，分步驟手術(shù)比較容易。

綜上所述，劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)安全、可行，具有疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腺腫瘤和MG較為完美的手術(shù)方法，適合推廣。由于本次研究患者例數(shù)偏少，研究時間亦偏短，尚需積累更多患者，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)。