李升 吳鐵林 許建挺 殷民 龍慧民 周立斌

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，而保留腎單位手術(shù)是目前治療局限性腎腫瘤的主要術(shù)式[1]。傳統(tǒng)的保留腎單位手術(shù)，通常把阻斷腎動(dòng)脈主干血流作為腎部分切除術(shù)的基本步驟，以減少術(shù)中出血、降低手術(shù)操作難度。但是，這種血流阻斷方式在恢復(fù)腎臟血供后會(huì)導(dǎo)致殘留健康腎實(shí)質(zhì)的缺血再灌注損傷[2-4]。為了克服這一缺點(diǎn)，Gill等[5]報(bào)道了一種選擇性阻斷腎動(dòng)脈分支的腎部分切除術(shù)，該術(shù)式與腎動(dòng)脈主干阻斷腎部分切除術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)面無出血，極大地減少了熱缺血對(duì)正常腎組織的損傷[4，6-7]。近年來，“零缺血”技術(shù)不斷發(fā)展，該技術(shù)主張阻斷腎的分支血管，不僅能夠提供一個(gè)相對(duì)無出血的手術(shù)區(qū)域，而且最大限度地減少了熱缺血對(duì)健康腎組織的損傷。目前關(guān)于腎動(dòng)脈分支阻斷與主干阻斷對(duì)術(shù)后短期腎功能影響的報(bào)道不多，故本研究比較了后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中上述2種阻斷方式治療腎腫瘤的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年1月至2019年1月在本院行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的43例腎腫瘤患者的臨床資料，其中術(shù)中采取腎動(dòng)脈分支阻斷[超選擇（三級(jí)分支）或選擇（二級(jí)分支）阻斷，分支阻斷組]20例，腎動(dòng)脈主干阻斷（主干阻斷組）23例；兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、RENAL評(píng)分、術(shù)前腎小球?yàn)V過率（eGFR）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。排除患有多發(fā)腎腫瘤、對(duì)側(cè)腎臟病變等其他可能影響腎功能疾病的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下，取健側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，常規(guī)消毒、鋪巾。采用3或4通道法（圖1a，插頁）。根據(jù)術(shù)前3D腎動(dòng)脈重建的指導(dǎo)（圖1b，插頁），找到并游離腎動(dòng)脈及其二、三級(jí)分支（圖1c，插頁）并使用F8導(dǎo)尿管標(biāo)記。游離腎周筋膜、腎周脂肪，找到腎腫物，距離腫物0.5～1.0cm用超聲刀對(duì)腫物進(jìn)行標(biāo)記，“哈巴狗（Hemlock Bulldog）鉗”阻斷腎動(dòng)脈主干（主干阻斷）或者腫瘤部供血的腎動(dòng)脈分支（分支阻斷）（圖1d，插頁）（計(jì)時(shí)開始），觀察缺血區(qū)，可見腫瘤及部分腎周圍組織顏色變蒼白（圖1e，插頁）。用剪刀將腫瘤整塊切除，倒刺線雙層縫合腫瘤基底部及封閉集合系統(tǒng)，關(guān)閉腫瘤創(chuàng)面，去除“Hemlock Bulldog鉗”（計(jì)時(shí)結(jié)束），恢復(fù)腎臟供血，根據(jù)需要適當(dāng)加縫滲血或縫合不牢的部位。檢查無出血，留置腎周引流管。將切除的腫瘤放入標(biāo)本袋取出，送術(shù)中快速冷凍病理檢查，結(jié)束手術(shù)。

圖1 后腹腔鏡腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)操作過程（a：后腹腔鏡4通道；b：術(shù)前腎動(dòng)脈三維重建；c：標(biāo)記腎動(dòng)脈及其二、三級(jí)分支；d：Hemlock Bulldog鉗阻斷腫瘤部供血的分支動(dòng)脈；e：腫瘤及部分周圍腎組織顏色變白）

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)一般情況、術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量）以及術(shù)后腎功能（手術(shù)前后eGFR差值）、并發(fā)癥、住院時(shí)間、病理診斷及隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中分支阻斷組1例患者術(shù)中出血較多，視野不清，中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈主干阻斷。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 分支阻斷組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（125.9±11.8）min、（210.4±38.1）ml，較主干阻斷組的（110.7±18.3）min、（135.2 ±35.1）ml明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；阻斷時(shí)間為（27.2±1.9）min，與主干阻斷組的（25.6±2.8）min比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后腎功能比較 分支阻斷組手術(shù)前后eGFR 差值為（6.1±4.8）ml/min，明顯低于主干阻斷組的（15.5±10.3）ml/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較 兩組患者發(fā)生尿漏、反復(fù)大量血尿各1例，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈；主干阻斷組1例腎下極腫瘤患者術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷，行輸尿管端端吻合并留置雙J管，術(shù)后1年內(nèi)未發(fā)生輸尿管狹窄及腎積水。分支阻斷組與主干阻斷組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%比13.0%）、住院時(shí)間[（8.1±1.1）d比（8.9±2.1）d]的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后病理診斷及隨訪結(jié)果比較 分支阻斷組術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌16例，乳頭狀癌3例，嫌色細(xì)胞癌1例；主干阻斷組術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌17例，乳頭狀癌4例，嫌色細(xì)胞癌1例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤1例；兩組患者術(shù)后病理診斷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)切緣均為陰性。術(shù)后隨訪3～33個(gè)月，復(fù)查CT或超聲均無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均未發(fā)生腎積水、腎萎縮等。

3 討論

腎腫瘤手術(shù)包括保留腎單位的腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)等。Gill等[5]認(rèn)為根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)的治療效果無明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道腎部分切除術(shù)安全、有效，已成為治療早期腎腫瘤的常用術(shù)式[8]。而傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需要阻斷腎動(dòng)脈主干，為腎臟帶來熱缺血和再灌注損傷。Gill等[5]認(rèn)為藥物誘導(dǎo)低血壓下“零缺血”技術(shù)可減輕對(duì)腎功能造成的損害。相關(guān)研究表明，選擇性腎段動(dòng)脈阻斷技術(shù)能最大限度地減少熱缺血范圍，保護(hù)殘腎功能[9-11]。腎動(dòng)脈分支阻斷通過阻斷供應(yīng)腎腫瘤的腎動(dòng)脈分支，把缺血范圍控制在腫瘤及其周邊鄰近組織，對(duì)剩余健康腎組織影響小，能夠很好地解決保持手術(shù)視野清楚和保護(hù)殘留腎臟灌流之間的矛盾[9，12-13]。

本研究結(jié)果顯示，分支阻斷組手術(shù)時(shí)間較主干阻斷組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這考慮與分支阻斷術(shù)中尋找及游離腎血管及其分支時(shí)間較長有關(guān)。但兩組術(shù)中熱缺血時(shí)間基本一致，術(shù)后手術(shù)病理類型、切緣情況、術(shù)中輸血、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月，分支阻斷組eGFR改善程度優(yōu)于主干阻斷組，這說明分支阻斷在術(shù)后保護(hù)腎功能方面較主干阻斷有優(yōu)勢。關(guān)于術(shù)中估算出血量方面，分支阻斷組出血相對(duì)較多，可能由于分支阻斷組僅阻斷供應(yīng)腎臟腫瘤動(dòng)脈，而腫瘤周邊腎實(shí)質(zhì)尚有血供所致。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥無明顯差別，術(shù)后各有1例患者尿漏，留置雙J管治愈；各有1例反復(fù)血尿，保守治療無效，數(shù)字減影血管造影介入栓塞治愈。主干阻斷組1例腎下極腫瘤，術(shù)中輸尿管損傷，行輸尿管端端吻合，術(shù)后隨訪1年，未見輸尿管狹窄及腎積水發(fā)生。

筆者結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，就選擇性或高選擇腹腔鏡腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈分支阻斷術(shù)的注意事項(xiàng)歸納如下：（1）術(shù)前仔細(xì)讀片，在3D打印技術(shù)或三維血管重建技術(shù)輔助下了解各腎段動(dòng)脈的解剖關(guān)系，以選擇合適的靶血管[14-16]。（2）采用循血管走行逐級(jí)游離的方法，尋找目標(biāo)分支血管。如術(shù)中出血較多、手術(shù)視野不清，應(yīng)及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈分支阻斷，可避免大部分正常腎臟組織的熱缺血及缺血再灌注損傷，且不增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，是后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎動(dòng)脈主干阻斷的有益補(bǔ)充，值得臨床有選擇性地推廣。