楊勇，鄧鵬程，蔡輝華，楊俊生，包永進，陳宇翔，安勇，孫冬林

（蘇州大學附屬第三醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213003）

隨著人們生活水平的提高，生活習慣的改變，膽道系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率越來越高，在歐洲等一些發(fā)達國家發(fā)病率達到20%[1]。膽囊是膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率最高的部位，膽囊結(jié)石會引起急性膽囊炎，導致急性上腹部疼痛。急性結(jié)石性膽囊炎患者往往伴有膽總管結(jié)石，其臨床癥狀與急性膽囊炎相似。B超對膽囊結(jié)石及膽囊炎的診斷具有較大的特異性和敏感性，但由于腸道氣體的干擾，對于膽道梗阻較輕的膽總管結(jié)石其診斷具有較大的限制[2]，對于急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石的診斷具有一定的困難，甚至導致漏診。本研究通過回顧性分析蘇州大學附屬第三醫(yī)院急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者及單純急性結(jié)石性膽囊炎患者的術(shù)前肝功能相關(guān)指標，進一步探討肝功能相關(guān)指標在急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2015年3月至2019年4月蘇州大學附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者319例進行回顧性研究。合并膽總管結(jié)石患者115例，其中男67例，女48例，平均年齡（58.28±14.93）歲；單純急性結(jié)石性膽囊炎患者204例，其中男134例，女70例，平均年齡（58.30±14.17）歲。所有患者均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

納入標準：（1）術(shù)前腹部B超提示膽囊結(jié)石且膽囊有急性炎癥表現(xiàn)；（2）術(shù)前血常規(guī)白細胞或中性粒細胞比例不同程度增高；（3）有急性右上腹部疼痛，Murphy征陽性表現(xiàn)。排除標準：（1）術(shù)前有明顯的梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)；（2）膽源性胰腺炎；（3）病毒性肝炎、藥物性肝炎、惡性腫瘤、Mirizzi綜合征以及其他非膽道結(jié)石引起的肝功能損害。膽總管結(jié)石診斷標準：CT、MRCP、ERCP或者術(shù)中膽道造影及膽總管探查明確膽總管結(jié)石。

1.2 實驗室檢查

納入研究的患者取入院后第一次空腹靜脈血所檢測得到的血常規(guī)及肝功能相關(guān)指標包括白細胞計數(shù)（WBC）、嗜中性粒細胞百分比（NEUT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清總膽汁酸（TBA）；根據(jù)相關(guān)指標正常值參考范圍，肝功能指標異常值分別為TBIL＞21 μmol/L、DBIL＞4.8 μmol/L、ALT＞40 IU/L、AST＞35 IU/L、GGT＞45 IU/L、ALP＞135 IU/L、LDH＞245 IU/L、TBA＞10 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。運用MedCalc15.8統(tǒng)計學軟件，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價相關(guān)肝功能指標的診斷價值，并判斷診斷值以及在此診斷值下的診斷特異性和敏感性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

單純急性結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石兩組患者比較：術(shù)前血常規(guī)白細胞及嗜中性粒細胞百分比均不同程度增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肝功能相關(guān)指標TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH及TBA相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

肝功能相關(guān)指標的ROC曲線分析提示TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、TBA對急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石的診斷具有重要價值。詳細見表2及圖1。

本研究進一步分析了以上8個肝功能指標異常數(shù)目在急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石中的診斷價值，通過ROC曲線分析顯示，以上肝功能指標異常數(shù)目對應的曲線下面積為0.866（95%CI0.823～0.901），其特異性及敏感性分別為90.7%、72.2%，其診斷值為異常數(shù)目≥5個，詳見圖2。

表1 單純急性結(jié)石性膽囊炎組與合并膽總管結(jié)石組血常規(guī)及肝功能相關(guān)指標比較[M（P25，P75）]

表2 血清肝功能相關(guān)指標對急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石的診斷價值

圖1 血清肝功能相關(guān)指標ROC分析

圖2 血清肝功能指標異常數(shù)目ROC分析

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見的疾病，其中以繼發(fā)性膽總管結(jié)石居多[3]，膽囊結(jié)石往往伴有膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石若不及時處理常常引起急性膽道梗阻和感染，甚至危及患者生命[4]。B超在膽囊結(jié)石及膽囊炎的診斷中具有非常高的特異性和敏感性，但由于腸道氣體干擾，對膽總管下端結(jié)石的診斷有一定的局限性[2，5]。術(shù)前CT、MRI及MRCP對膽總管結(jié)石的診斷具有較強的優(yōu)勢，但由于檢查費用及時間的限制往往不能充分發(fā)揮其作用[6]。另外，MRCP對膽總管結(jié)石的診斷敏感性及特異性較強，但是同樣存在診斷不明確的情況[7]。因此，急性結(jié)石性膽囊炎患者是否同時合并膽總管結(jié)石往往成為術(shù)前診斷的難點，臨床上往往需要結(jié)合實驗室及影像學檢查才能得出較為可靠的診斷。

肝功能是急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)前必須的檢驗項目，具有價格低廉、獲取簡捷、結(jié)果可靠、時效性強等優(yōu)點。異常的肝功能指標在膽總管結(jié)石的診斷中具有一定的價值，尤其是血清中的GGT及ALP[8-9]，膽總管結(jié)石是引起膽道良性梗阻最常見的原因[10]，血清膽紅素在膽道梗阻患者中往往呈不同程度增高，尤其是直接膽紅素[11]，膽道梗阻往往引起肝細胞的損害，從而導致血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度的增高[12]。另外，血清膽汁酸由肝臟產(chǎn)生，是組成膽汁的重要成分，在肝細胞受損及膽道梗阻時往往升高[13]，因此在膽道梗阻時以上肝功能指標都有可能呈不同程度的增高；在急性結(jié)石性膽囊炎的病理過程中，由于局部炎癥以及膽囊內(nèi)膽汁引流不暢同樣會導致肝功能相關(guān)指標的異常[14]。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)性膽囊炎及合并膽總管結(jié)石的患者術(shù)前肝功能往往有不同程度的異常表現(xiàn)，但兩者之間相關(guān)指標的異常程度有一定的差異性。本研究中單純急性結(jié)石性膽囊炎與合并膽總管結(jié)石急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)前血清中TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、TBA具有明顯差異性，合并膽總管結(jié)石的急性結(jié)石性膽囊炎患者指標異常數(shù)目顯著多于單純急性結(jié)石性膽囊炎的患者。同時我們通過ROC曲線進一步明確以上各指標對急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石均具有一定的診斷價值，其中敏感性最高的為GGT和ALP，對應的診斷臨界值分別為119 IU/L及106 IU/L，特異性最高的為TBA對應的診斷臨界值為18.9 μmol/L，并且以上指標異常數(shù)目≥5個時對合并膽總管結(jié)石診斷的敏感性及特異性分別達到72.2%和90.7%。

綜上，肝功能相關(guān)指標的異常升高及升高程度對急性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石具有較高的診斷價值，臨床上當以上八個肝功能指標大于相應的診斷臨界值或者異常數(shù)目≥5個時要高度懷疑合并膽總管結(jié)石。