翁佳雷，尹毅銳，2，周晨浩，成劍文，孫健，邱雙健，任寧，易勇

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝外科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 普外科，福建 廈門361015）

我國(guó)原發(fā)性肝癌高發(fā)，其中90%的患者存在乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]。作為肝癌的主要病因之一，HBV感染在肝癌的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色。目前針對(duì)HBV的治療是原發(fā)性肝癌綜合治療中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[2]。通過抗病毒治療抑制HBV的病毒復(fù)制水平，可以減少或延緩疾病的復(fù)發(fā)，改善肝臟的功能，從而減少終末期肝病的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。手術(shù)切除作為原發(fā)性肝癌綜合治療中的主要手段，普遍應(yīng)用于早中期的肝癌患者[3]。但是，術(shù)后肝功能衰竭是HBV相關(guān)肝癌患者圍手術(shù)期最常見的致死原因之一。除了剩余肝臟體積過小導(dǎo)致肝臟功能儲(chǔ)備降低等因素外，圍手術(shù)期HBV再激活也是引起肝功能衰竭的重要原因[4]。目前，肝癌圍手術(shù)期的抗HBV感染治療原則強(qiáng)調(diào)盡早使用核苷類似物（NAs）。雖然術(shù)前長(zhǎng)期口服NAs可有效抑制病毒DNA復(fù)制，但不能徹底阻斷病毒激活。同時(shí)，肝癌為限期手術(shù)，口服NAs在1～2周內(nèi)很難將病毒復(fù)制控制率在理想水平[5-7]。鑒于這種情況，本研究旨在探討乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIg）能否作為預(yù)防HBV激活的有效手段，對(duì)其在HBV相關(guān)肝癌患者圍手術(shù)期的預(yù)防效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年6月至10月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科診斷為原發(fā)性肝癌并接受手術(shù)治療的患者共51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者血清HBsAg陽性；（2）術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[8]，術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌；（3）術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)估剩余肝臟體積小于40%；（2）重度肝硬化伴門脈高壓患者；（3）合并有嚴(yán)重心肺疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組與治療方法

38例血清HBV-DNA陽性（≥2.70 log copies/mL）的患者納入治療組，術(shù)前1 d予靜脈注射HBIg 2000 IU；13例血清HBV-DNA陰性（＜2.70 log copies/mL，即低于檢測(cè)下限）的患者納入對(duì)照組。所有患者均行解剖性肝葉切除術(shù)，術(shù)中予門脈血流控制，肝門阻斷時(shí)間累計(jì)少于30 min，出血量少于500 mL。兩組患者均未予輸血，圍手術(shù)期均不給予干預(yù)核苷類似物（NAs）的抗病毒治療，兩組其余治療無差別。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天檢測(cè)兩組患者血清HBV-DNA，乙肝兩對(duì)半指標(biāo)（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、肝腎功能指標(biāo)（TB、DB、ALT、AST、Alb、Cre）及凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、INR）等。血清HBV-DNA采用定量PCR檢測(cè)（ABI 7300；Applied Biosystems，F(xiàn)oster City，CA），范圍250～2 000 000 IU/mL。術(shù)后HBV-DNA水平升高超過基線10倍[4，9]，或?qū)πg(shù)前低于檢測(cè)下限的患者，術(shù)后連續(xù)兩次檢測(cè)大于250 IU/mL定義為HBV再激活；術(shù)后相對(duì)基線水平降低10倍定義為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)特征

治療組術(shù)前血清HBV-DNA平均（4.21±1.02）log copies/mL，對(duì)照組術(shù)前血清HBV-DNA均低于檢測(cè)下限（＜2.70 log copies/mL）。兩組患者除異常ALT水平比例（34.2%vs0；P=0.009）和術(shù)前口服NAs比例（31.6%vs69.2%；P=0.017）外，在年齡、性別、術(shù)前HBsAg和HBeAg水平、腫瘤數(shù)量和大小、病理診斷等臨床病理學(xué)特征上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 HBIg對(duì)圍手術(shù)期HBV再激活的預(yù)防效果

表1 治療組與對(duì)照組臨床病理學(xué)特征比較

血清HBV-DNA拷貝數(shù)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)顯示對(duì)照組術(shù)后血清HBV-DNA水平主要呈先升后降的特點(diǎn)（圖1A），而治療組中術(shù)后血清HBV-DNA水平較術(shù)前有一定程度的下降（圖1B），兩者均在術(shù)后第5天HBVDNA水平降至最低，第7天又開始有增加的跡象。治療組中術(shù)后僅3例患者出現(xiàn)病毒再激活，較對(duì)照組的7例明顯減少（7.9%vs53.8%，P=0.001），見表2。Logistic回歸分析表明，術(shù)前未進(jìn)行HBIg治療是術(shù)后病毒激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR64.167，95%CI9.472～434.696，P＜0.001）。對(duì)治療組進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比于ALT水平正常的患者中僅有的1例病毒激活，在ALT水平異?；颊咧邪l(fā)生病毒激活的比例較高（4.0%vs15.4%，P=0.55），但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

圖1 對(duì)照組（A）與治療組（B）術(shù)前術(shù)后血清HBV-DNA水平變化

2.3 治療組中HBIg有效性分析

在治療組中，ALT水平異常的患者術(shù)后血清HBV-DNA拷貝數(shù)下降趨勢(shì)要比ALT正常的患者更加顯著，尤其是術(shù)后第1天的下降程度更為明顯（圖2）。治療組共有13例患者術(shù)后HBV-DNA拷貝數(shù)較術(shù)前下降10%，總體有效率為34.2%（表2）。ALT水平正常患者中有5例治療有效，而ALT水平異常的患者中治療有效者達(dá)8例，較前者有明顯提高（61.5%vs20%，P=0.028），見表2。

表2 對(duì)照組與治療組病毒激活及HBIg療效比較

2.4 長(zhǎng)期口服核苷類似物（NAs）預(yù)防圍手術(shù)期病毒再激活的效果評(píng)估

對(duì)照組中長(zhǎng)期服用NAs的患者與未服用NAs的患者術(shù)后病毒激活率無明顯差異（55.6%vs50.0%，P=1.00）。同樣，在治療組中患者有無長(zhǎng)期口服NAs史對(duì)術(shù)后病毒激活率（8.3%vs7.7%，P=1.00）和治療有效率（33.3%vs34.6%，P=1.00）均無明顯影響，見表3。

圖2 治療組中ALT水平正?；颊吲cALT水平異?；颊咝g(shù)前、術(shù)后血清HBV-DNA水平變化

表3 術(shù)前長(zhǎng)期口服NAs在對(duì)照組和治療組中對(duì)病毒激活及療效的影響比較

3 討論

HBV再激活在惡性腫瘤化療過程中較為常見，這可能與化療藥物導(dǎo)致肝功能損傷有關(guān)。同樣，在乙肝相關(guān)肝癌患者手術(shù)過程中由于出血、血流阻斷造成的缺血再灌注損傷，物理切除造成的臟器損傷以及麻醉的影響也會(huì)引起肝臟功能降低和機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致不同程度的HBV再激活。術(shù)后病毒再激活是術(shù)后肝功能衰竭的重要原因之一[4，10]。

目前大多數(shù)研究主要集中在對(duì)病毒激活現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)[11]，以及病毒激活和肝癌預(yù)后的相關(guān)性上[12]，而對(duì)術(shù)前預(yù)防或阻斷病毒激活的治療方法探索較少。有研究顯示術(shù)前長(zhǎng)期口服NAs可抑制術(shù)后HBV的再激活[13-14]。但大多數(shù)研究為回顧性觀察分析，且在術(shù)后恢復(fù)飲食的同時(shí)恢復(fù)NAs的治療，因此術(shù)后病毒復(fù)制水平的降低并不能準(zhǔn)確反映術(shù)前長(zhǎng)期口服NAs的預(yù)防作用。另外，既往無NAs治療但伴有高病毒載量及ALT水平異常的肝癌患者，術(shù)前NAs的治療周期往往較長(zhǎng)，在1～2周無法達(dá)到滿意的抗病毒效果[5-7]，從而錯(cuò)過手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

本研究前瞻性地比較了術(shù)前HBIg治療對(duì)乙肝相關(guān)肝癌患者圍手術(shù)期病毒激活的影響，具有一定創(chuàng)新性。所有患者圍手術(shù)期間均不干涉其NAs的應(yīng)用。既往未使用NAs治療者，如術(shù)后出現(xiàn)明顯的HBVDNA拷貝數(shù)升高時(shí)予抗病毒治療。對(duì)兩組患者臨床病理特征的分析發(fā)現(xiàn)治療組中既往口服NAs治療的患者比例較低（31.6%vs69.2%），可部分解釋為什么治療組患者存在較高的基線HBV-DNA拷貝數(shù)和ALT水平。與之前的研究相比[4，15]，本文中對(duì)照組患者術(shù)后的病毒激活率較高（53.8%），這可能與本研究連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后1、3、5、7 d血清HBV-DNA水平有關(guān)，相比于術(shù)后單次檢測(cè)提高了檢出的敏感性。同時(shí)，兩組患者術(shù)后HBV-DNA拷貝數(shù)的水平變化規(guī)律有所不同。對(duì)照組中術(shù)后病毒復(fù)制水平呈先升后降的特點(diǎn)，整體上要高于術(shù)前水平，這說明即使在HBVDNA陰性的肝癌患者中，術(shù)后HBV激活仍是一種普遍現(xiàn)象。而在治療組中病毒復(fù)制水平較術(shù)前呈逐步下降的趨勢(shì)，說明術(shù)前應(yīng)用HBIg治療對(duì)術(shù)后病毒的復(fù)制有一定的抑制作用。的確，治療組的病毒再激活率明顯低于對(duì)照組（7.9%vs53.8%），且Logistic回歸分析進(jìn)一步表明術(shù)前未進(jìn)行HBIg治療是術(shù)后病毒激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相比于對(duì)照組而言，我們納入治療組的患者具有更高的病毒激活風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前HBV-DNA水平高），但術(shù)前HBIg治療卻能將這些患者術(shù)后的病毒激活率控制得更低。一方面說明術(shù)前HBV-DNA陰性的患者同樣有必要采取HBIg治療，另一方面也證明了HBIg治療在高危人群中具有良好的預(yù)防病毒激活作用。

典型的HBV再激活可分為三個(gè)階段：（1）病毒復(fù)制增強(qiáng)期；（2）肝臟損傷期；（3）恢復(fù)期[16]。在本研究中，低風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)照組（術(shù)前HBV-DNA水平低）術(shù)后病毒復(fù)制水平呈先升后降的變化趨勢(shì)，基本遵循這個(gè)階段分期。針對(duì)術(shù)后病毒復(fù)制增強(qiáng)期的現(xiàn)象過去主流的觀點(diǎn)是手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫下降從而造成對(duì)HBV復(fù)制的免疫調(diào)控發(fā)生丟失或削弱。但我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)用HBIg能有效預(yù)防術(shù)后的HBV再激活?？紤]到HBIg的主要藥理學(xué)作用是中和血液中游離的HBV，我們有理由相信HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后病毒再激活也和手術(shù)過程中受感染的肝細(xì)胞破裂釋放病毒入血有關(guān)。術(shù)前應(yīng)用HBIg能夠迅速清除手術(shù)中釋放入血的HBV，避免感染的擴(kuò)散，這可能是其預(yù)防術(shù)后HBV再激活的主要作用機(jī)制。

此外，我們發(fā)現(xiàn)在治療組ALT水平異常的患者中HBIg治療的有效率更高，這可能與這些患者術(shù)前病毒載量相對(duì)較高導(dǎo)致術(shù)后下降趨勢(shì)更加明顯有關(guān)。同時(shí)，這也提示HBIg治療可能在合并有ALT水平異常的患者中具有更強(qiáng)的應(yīng)用指征。另一方面，本研究結(jié)果表明長(zhǎng)期口服NAs并不能有效地預(yù)防肝癌患者術(shù)后病毒的再激活，這與其他學(xué)者的發(fā)現(xiàn)不一致[13-14]，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。此外，本研究納入的有口服NAs史的患者所使用的NAs藥物種類存在一定差別（恩替卡韋、替諾福韋等），但由于病例數(shù)較少（治療組12例，對(duì)照組9例），無法進(jìn)一步分析不同種類的NAs藥物預(yù)防術(shù)后病毒再激活的差異以及對(duì)本研究結(jié)論的影響。因此，我們觀察到的長(zhǎng)期口服NAs不能有效地預(yù)防術(shù)后病毒再激活的現(xiàn)象是否受到NAs種類差異的影響還有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，長(zhǎng)期口服NAs以及術(shù)后及時(shí)恢復(fù)NAs治療在降低圍手術(shù)期HBV激活上是否與術(shù)前HBIg治療有協(xié)同作用值得進(jìn)一步探索。

本研究存在一定的局限性：首先，在患者分組時(shí)，治療組和對(duì)照組中應(yīng)分別加入HBV-DNA陰性和HBV-DNA陽性的患者以增加兩組的同質(zhì)性和可比性，減少治療組中由于藥物使用掩蓋患者病毒再激活的可能，因此雖然是前瞻性的研究，論證力度仍有所欠缺；其次，研究納入的患者數(shù)量較少，影響亞組分析的結(jié)果，且為單中心研究，存在一定的結(jié)果偏移，因此結(jié)論還有待大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，術(shù)前患者使用的NAs藥物種類的差異是否影響兩組術(shù)后病毒再激活的比例也受到樣本數(shù)量的限制，未來需要在大樣本的前提下進(jìn)行深入分析。最后，術(shù)后肝功能有無恢復(fù)是治療觀察的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)，但本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肝功能衰竭現(xiàn)象，因此無法進(jìn)一步評(píng)估HBIg預(yù)防HBV再激活對(duì)減少術(shù)后肝功能衰竭的效果。

綜上所述，HBV再激活是乙肝相關(guān)肝癌患者手術(shù)后普遍存在的現(xiàn)象，術(shù)前HBIg治療可以有效預(yù)防肝癌患者術(shù)后病毒再激活的發(fā)生，可為手術(shù)創(chuàng)造條件，提高手術(shù)的安全性，降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在伴有ALT水平異常的患者中，HBIg治療的效果可能更好。