常奇蒙，胡志秋，吳旭波，王建法，馮勁峰，張紫平

（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 201199）

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。早期還出現(xiàn)了一定的醫(yī)務(wù)人員被院內(nèi)感染，導(dǎo)致其病重甚至危及了生命?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。

新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，主要通過(guò)感染者的呼吸道分泌物排出體外，經(jīng)呼吸道飛沫傳播，也可通過(guò)接觸傳播，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能性。眾所周知，ERCP時(shí)需要十二指腸鏡進(jìn)鏡操作，極易造成呼吸道或者消化道分泌物暴露于周圍環(huán)境中，在疫情期間屬于高危的操作。為做好醫(yī)院新冠肺炎感預(yù)防與控制工作，有效降低新型冠狀病毒在醫(yī)院的傳播風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員和患者的生命安全，這段時(shí)間內(nèi)，大多醫(yī)院暫停了非必須的消化內(nèi)鏡診治工作。

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院位于上海的西南部，屬于區(qū)域性的醫(yī)療中心，在新冠肺炎疫情防控期間，肝膽胰外科仍收治大量急性重癥膽道感染和膽源性胰腺炎等患者。遵循《急性膽道感染東京指南（2018版）》對(duì)于中、重度急性膽管炎患者須早期行內(nèi)鏡下膽道引流的原則[3]，在新冠肺炎疫情高峰的2020年1月20日至2020年2月29日期間，依然堅(jiān)守原來(lái)的崗位，邊防控邊救治，開展了32例ERCP診療工作，挽救了多位高齡患者的生命。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 加強(qiáng)科室全體人員的防控培訓(xùn)，提高防控意識(shí)

第一時(shí)間成立科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，ERCP手術(shù)醫(yī)師為骨干的防控小組。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，國(guó)家衛(wèi)健委及時(shí)發(fā)布了《新型冠狀病毒診療方案》和《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，隨著對(duì)病毒研究的不斷進(jìn)展，疾病認(rèn)知的不斷深入以及疫情形勢(shì)的不斷變化，《診療方案》[4]和《防控方案》[5]均不斷地在更新。每一更新版本發(fā)布后，組長(zhǎng)及時(shí)組織防控小組各成員利用微信群和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)更新的內(nèi)容進(jìn)行解讀，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)院感軟件進(jìn)行考核，確保各成員知曉防控的要點(diǎn)和職業(yè)防護(hù)的重要性。

2 制定新冠肺炎疫情防控期間的ERCP適應(yīng)證

由于疫情期間ERCP屬于高危操作，既要最大限度地減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，又需提供正常醫(yī)療服務(wù)，保障患者的生命安全，科室嚴(yán)格把控了ERCP準(zhǔn)入適應(yīng)證：（1）符合《急性膽道感染東京指南（2018）版》內(nèi)Grade II級(jí)和Grade III級(jí)的急性中、重度膽管炎的患者[3]；（2）診斷為急性膽源性胰腺炎合并有明確膽道感染征象的患者；（3）各種外科疾病所致中重度黃疸患者，總膽紅素≥170 μmol/L，明確需要限期行膽道引流的患者[6-8]；（4）考慮影像學(xué)檢查提示十二指腸乳頭腫瘤，需要限期手術(shù)，術(shù)前行內(nèi)鏡活檢明確的患者。

自2020年1月20日至2020年2月29日期間，我院肝膽胰外科共開展了32例ERCP診療工作，其中男23例（71.9%），女9例（28.1%）；患者年齡36～107歲（圖1），70歲以上高齡患者為23例，占71.9%。所有病例中診斷為重癥膽管炎18例（56.25%），急性膽源性胰腺炎6例（18.75%），梗阻性黃疸8例（25.00%）。為避免新冠肺炎相關(guān)的院內(nèi)感染的發(fā)生，ERCP操作時(shí)手術(shù)方式的選擇盡量以創(chuàng)傷小、用時(shí)短及療效佳為原則，多采用鼻膽管引流（ENBD）或塑料內(nèi)支架（ERBD）的治療方式，所有進(jìn)行ERCP治療的患者均有效地緩解了癥狀，達(dá)到了治療的目的。

圖1 疫情期間ERCP患者年齡分布圖

3 制定疫情期間急診ERCP工作流程，落實(shí)術(shù)前新冠肺炎的排查制度

疫情高峰時(shí)期正值我國(guó)的新春佳節(jié)，我院ERCP操作醫(yī)師為排班輪休的備班狀態(tài)。急診外科或者病房值班如遇需要行ERCP治療的患者，首先由接診醫(yī)師和ERCP備班醫(yī)師共同判斷其是否符合疫情防控期間的ERCP適應(yīng)證。對(duì)于確實(shí)需要ERCP診療者，在完善常規(guī)術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，需結(jié)合患者病史（特別是流行病學(xué)調(diào)查）及血常規(guī)、CRP和胸部CT檢查結(jié)果初步排除新冠肺炎和疑似病例，胸部CT以3 d內(nèi)結(jié)果為依據(jù)。由于重癥膽管炎和急性膽源性胰腺炎的患者大多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，因此更要做好對(duì)發(fā)熱原因的排查?？剖乙?guī)定對(duì)于體溫≥37.5 ℃者，須當(dāng)日術(shù)前再行胸部CT檢查，經(jīng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診讀片明確排除新冠肺炎，萬(wàn)不能因誤以為炎性發(fā)熱而遺漏了對(duì)新冠肺炎的排查。術(shù)前還需填寫并簽署《應(yīng)對(duì)“新型冠狀病毒肺炎疫情”ERCP患者篩查表和承諾書》（參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)推薦應(yīng)對(duì)“新型冠狀病毒肺炎疫情”患者準(zhǔn)入初篩調(diào)查表》[9]）。見圖2。

4 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)[5，9]

4.1 嚴(yán)格落實(shí)體溫監(jiān)測(cè)制度

所有參與ERCP的工作人員，均需每日測(cè)量體溫，了解有無(wú)乏力、干咳、腹瀉等健康狀況，有無(wú)明確新冠肺炎確診病例或疑似病例接觸史，并登記記錄。如有異常，立即脫離工作環(huán)境，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)停止工作，采取醫(yī)學(xué)隔離措施。

4.2 疫情期間ERCP工作時(shí)的防護(hù)

防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)盡量接近于三級(jí)防護(hù)：（1）相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入醫(yī)院及診療區(qū)域，必須佩戴口罩，口罩潮濕、污染或使用超過(guò)4 h后，應(yīng)及時(shí)更換。（2）ERCP操作醫(yī)師、擔(dān)任助手的護(hù)士，必須穿一次性隔離衣、防滲透隔離衣，戴醫(yī)用防護(hù)帽，N95或醫(yī)用外科口罩，護(hù)目鏡/防護(hù)面罩，手套，鞋套等。（3）穿防滲透隔離衣需穿著在X線防護(hù)服外，一次性隔離衣、醫(yī)用防護(hù)帽穿著在X線防護(hù)服內(nèi)。（4）若需運(yùn)用導(dǎo)尿管將鼻膽管從患者鼻腔內(nèi)引出時(shí)，操作前在患者口鼻部放置利用氧氣面罩改裝的負(fù)壓吸引裝置，防止患者咽喉部、鼻腔內(nèi)的分泌物噴濺。（5）操作結(jié)束后，正確脫隔離衣和防護(hù)用品，脫摘后立即洗手或進(jìn)行手部消毒。

4.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2周內(nèi)間斷追蹤隨訪接受內(nèi)鏡診療患者健康狀況，若出現(xiàn)確診患者或高度疑似患者，第一時(shí)間查詢?cè)摶颊咴贓RCP診療過(guò)程中接觸的所有人員，并對(duì)接觸人員進(jìn)行適當(dāng)方式的隔離觀察。

4.4 消毒

嚴(yán)格按《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢(shì)下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[10]進(jìn)行ERCP診療室和十二指腸鏡消毒和環(huán)境管理。

圖2 疫情期間ERCP工作流程圖

（1）應(yīng)使用紫外線燈照射對(duì)ERCP診療室進(jìn)行空氣消毒，每次半小時(shí)，至少2次/日。若當(dāng)天有連續(xù)2位以上患者治療，在下一位患者ERCP操作前，也應(yīng)使用紫外線燈照射或空氣消毒機(jī)對(duì)操作間進(jìn)行空氣消毒，每次半小時(shí)。

（2）對(duì)ERCP診療室地面、墻壁和桌面采用1 000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，消毒劑作用30 min后清水擦拭，至少2次/日。

（3）使用前后均須對(duì)內(nèi)鏡主機(jī)、ERCP透視機(jī)、操作臺(tái)、診療床、X線防護(hù)用具等表面使用75%酒精等擦拭2遍。

（4）若當(dāng)天有連續(xù)2位以上患者治療，在下一位患者操作前，均須重復(fù)以上步驟。

（5）各類物品盡可能采用一次性使用物品，ERCP診療床鋪設(shè)一次性床罩，并且嚴(yán)格落實(shí)一人一換。

（6）使用過(guò)的十二指腸鏡及附件應(yīng)放入雙層黃色垃圾袋轉(zhuǎn)運(yùn)至洗消間，并嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS 507-2016）進(jìn)行操作，立即將內(nèi)鏡充分浸泡于濃度為0.20%～0.35%過(guò)氧乙酸的容器中5 min，再放入全自動(dòng)洗消機(jī)進(jìn)行滅菌處理。

5 ERCP患者的轉(zhuǎn)運(yùn)流程

（1）擬行ERCP患者必須執(zhí)行“先接后送”的原則，上一位完成ERCP的患者送入病房后才能接下一位，杜絕患者和家屬在ERCP操作室外聚集等候的情況。參與轉(zhuǎn)運(yùn)交接的患者和家屬需全程佩戴口罩，參與轉(zhuǎn)運(yùn)交接的公務(wù)員需佩戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩和一次性手套。

（2）設(shè)立專用的談話室進(jìn)行術(shù)前談話。患者家屬進(jìn)入ERCP診療區(qū)前必須監(jiān)測(cè)體溫，佩戴口罩，并盡可能減少其陪同家屬（原則上不超過(guò)1位）。術(shù)前亦對(duì)陪同家屬進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，確認(rèn)其近期無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適癥狀；無(wú)聚集性發(fā)熱和無(wú)外地旅行、途徑和居住史等情況。

6 小結(jié)

在新冠肺炎疫情全國(guó)蔓延的高峰時(shí)期和關(guān)鍵時(shí)期，我院肝膽胰外科依然承擔(dān)了除防疫、防控之外的大量危重癥膽胰疾病的救治任務(wù)，期間無(wú)一例院內(nèi)感染的發(fā)生，保證了正常的醫(yī)療服務(wù)，把疫情的負(fù)面影響降到最低；同時(shí)還梳理了疫情期間ERCP對(duì)于危重患者的救治流程，總結(jié)了一些在呼吸道傳染性疾病疫情之下實(shí)施ERCP診療的防控經(jīng)驗(yàn)。隨著疫情的好轉(zhuǎn)，我們更堅(jiān)信：疫情阻擋不了春天的步伐！只要切實(shí)按照規(guī)范的術(shù)前流行病學(xué)排查流程不放松警惕，嚴(yán)格地做好自身防護(hù)措施不掉以輕心，必能落實(shí)好“一手抓防控、一手抓生產(chǎn)”這一精神，保障好人民群眾的健康和安全。