陳永其，李國(guó)霞，盛霞，吳旭波，紀(jì)元

（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199，1.病理科，2.肝膽外科；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 病理科，上海 200032）

肝癌是中國(guó)第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，也是第四大癌癥相關(guān)致死病因[1]。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝癌最常見(jiàn)的病理學(xué)類型，占其總發(fā)生率的85%以上[2]。自發(fā)性破裂（spontaneous rupture，SR）是HCC的高危并發(fā)癥，一項(xiàng)基于亞洲HCC人群的研究報(bào)道其發(fā)生率為2.3%～26.0%[3]。由于破裂出血導(dǎo)致術(shù)后早期HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，SRHCC短期病死率高，既往研究提示其6個(gè)月和12個(gè)月生存率僅為64.4%和49.3%[4]。在各種治療手段中，肝切除術(shù)仍是SRHCC的最佳選擇之一[5]。在手術(shù)措施改善上，有研究報(bào)道寬切緣切除可明顯降低乙肝相關(guān)性HCC患者的腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后[6]，但目前關(guān)于SRHCC的手術(shù)切緣對(duì)于預(yù)后影響仍未證實(shí)，本研究擬對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行探索。

1 材料和方法

1.1 一般資料

納入2012年1月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝膽外科收治的全部經(jīng)肝切除術(shù)治療的SRHCC患者進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)切緣距離由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師依據(jù)大體標(biāo)本測(cè)量所得，具體為腫瘤邊界至手術(shù)邊界的最短距離，多結(jié)節(jié)HCC記錄最大直徑腫瘤的切緣距離。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有其他惡性腫瘤病史；（2）術(shù)前接受過(guò)其他抗腫瘤治療；（3）復(fù)發(fā)性HCC。該研究獲得了復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）定義為初次手術(shù)日期到首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)或失訪的時(shí)間，總生存期（overall survival，OS）為從手術(shù)日期到患者死亡或失訪的時(shí)間。隨訪截至2019年3月30日。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有分析均采用R軟件（版本3.5.3）進(jìn)行。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用均數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為[例（%）]，采用Fisher確切概率法。組間生存比較采用Kaplan-Meier法，Log-Rank檢驗(yàn)。Cox回歸模型用于分析RFS和OS相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，將單因素分析P＜0.1的變量納入多因素分析中，使用向前回歸法篩選最佳多因素風(fēng)險(xiǎn)模型。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共有32例SRHCC接受肝切除術(shù)治療，2例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。30例SRHCC手術(shù)患者中11例為窄切緣組（≤1 cm）、19例為寬切緣組（＞1 cm）。兩組患者性別，年齡，術(shù)前血清總膽紅素、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶，血漿凝血酶原時(shí)間，甲胎蛋白，癌胚抗原，糖類抗原19-9，乙肝表面抗原，Child-Pugh分級(jí)，輸血，肝門阻斷時(shí)間，腫瘤大小，肝硬化，包膜，腫瘤分化，微血管侵犯，大血管侵犯，肝外轉(zhuǎn)移等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05，見(jiàn)表1）。30例患者均未發(fā)生圍術(shù)期（＜30 d）死亡。

表1 SRHCC患者基線臨床特征

續(xù)表1

2.2 手術(shù)切緣對(duì)SRHCC預(yù)后的影響

手術(shù)切緣對(duì)于RFS和OS的影響采用Kaplan-Meier法，Log-Rank檢驗(yàn)評(píng)估顯示，所有病例總體中位隨訪時(shí)間為45.93個(gè)月，寬切緣組中位RFS和OS分別為9.43個(gè)月和16.30個(gè)月，窄切緣組分別為3.07個(gè)月和6.17個(gè)月。寬切緣組1、2、3年RFS率為31.6%、26.3%、13.2%；窄切緣組為20.0%、0、0（P=0.036）。寬切緣組1、2、3年OS率為73.3%、26.2%、17.5%；窄切緣組為18.2%、0、0（P=0.002，見(jiàn)圖1）。

2.3 SRHCC肝切除術(shù)后RFS相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)Cox回歸單因素分析顯示，血清堿性磷酸酶高值、腫瘤分級(jí)為低分化和手術(shù)切緣≤1 cm與術(shù)后RFS相關(guān)（均P＜0.05）；多因素分析顯示血清堿性磷酸酶高值（HR=1.013，P=0.008）、腫瘤分級(jí)低分化（HR=3.326，P=0.007）和手術(shù)切緣≤1 cm（HR=3.287，P=0.011）為RFS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

圖1 肝切除術(shù)寬、窄切緣對(duì)SRHCC患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率（A）和總生存率（B）的影響

表2 SRHCC術(shù)后RFS相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.4 SRHCC肝切除術(shù)OS相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)Cox回歸單因素分析顯示，血清總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、糖類抗原19-9高值，腫瘤低分化，微血管侵犯，肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)切緣≤1 cm與術(shù)后OS相關(guān)（均P＜0.05）；多因素分析顯示血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶高值（HR=1.002，P=0.041）、腫瘤分級(jí)低分化（HR=4.411，P=0.005）、肝外轉(zhuǎn)移（HR=3.445，P=0.044）、手術(shù)切緣≤1 cm（HR=3.255，P=0.024）為OS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 SRHCC術(shù)后OS相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

SR是HCC致死率極高的并發(fā)癥[7]，SRHCC治療手段包括肝切除術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射頻消融術(shù)等[8]。研究提示，SRHCC肝切除術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月總生存率分別為77.8%、64.4%，明顯優(yōu)于單純TACE治療的34.0%、20.8%，而保守治療生存期僅為1.2～4個(gè)月[9]。因此，肝切除術(shù)是改善SRHCC預(yù)后的優(yōu)選方式。在改善手術(shù)切除的諸多干預(yù)措施中，切緣的選擇是一種實(shí)用性較強(qiáng)的方式。既往研究證實(shí)，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切緣并不會(huì)增加患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)寬切緣可明顯降低乙肝相關(guān)性HCC患者的腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后[6]。Field等人也研究指出，在患者無(wú)嚴(yán)重肝功能障礙以及能夠保留足夠的肝臟體積的前提下，適當(dāng)擴(kuò)大切緣范圍可改善臨床結(jié)局[10]。但是，SR作為一種HCC的嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期主要死亡原因包括肝衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、感染合并多器官功能衰竭等[11-12]。因此，擴(kuò)大手術(shù)切緣是否能夠在保證圍術(shù)期安全性的前提下改善SRHCC患者的預(yù)后值得進(jìn)一步探索。

本研究中寬切緣組（＞1 cm，n=19）和窄切緣組（≤1 cm，n=11）SRHCC患者均未發(fā)生術(shù)后短期死亡，提示適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切緣并不會(huì)造成嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。進(jìn)而，我們通過(guò)生存分析比較發(fā)現(xiàn)寬切緣組RFS（P=0.036）和OS（P=0.002）顯著長(zhǎng)于窄切緣組，寬切緣組和窄切緣組的中位RFS和OS分別為16.30、6.17個(gè)月和9.43、3.07個(gè)月，3年RFS率和OS率分別為13.2%vs0和17.5%vs0。窄手術(shù)切緣同時(shí)為RFS和OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此我們認(rèn)為，＞1 cm的寬切緣肝切除術(shù)是一種安全并能大幅度改善SRHCC患者臨床預(yù)后的有效措施，值得在肝臟外科的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。值得注意的是，依賴目前臨床常用的術(shù)前超聲定位對(duì)于腫瘤切緣的把握并不一定準(zhǔn)確，我們認(rèn)為這也是造成本研究存在窄切緣患者的主要原因之一。另外，腫瘤的定位如果貼近重要的血管和膽管，也會(huì)為寬切緣手術(shù)的實(shí)施增加難度。目前，已經(jīng)有學(xué)者提出用術(shù)前三維可視化成像技術(shù)改進(jìn)手術(shù)路徑和切除范圍[13]，但SRHCC大多為急診入院、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的患者且腫瘤位置不佳，因此如何把握這類患者手術(shù)切緣的實(shí)施值得進(jìn)一步探索。

對(duì)于寬切緣手術(shù)能夠改善SRHCC患者預(yù)后的原因，我們認(rèn)為微血管侵犯是解釋該問(wèn)題的“風(fēng)暴眼”。本研究中SRHCC的微血管侵犯檢出率達(dá)到83.3%（25/30），遠(yuǎn)高于既往報(bào)道的HCC的微血管侵犯檢出率12%～60%[14]。微血管侵犯作為預(yù)測(cè)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[15]，當(dāng)發(fā)生時(shí)表明腫瘤細(xì)胞已經(jīng)侵入血管并可能開(kāi)始侵襲轉(zhuǎn)移[16-17]，而腫瘤破裂出血本身又能加速肝臟內(nèi)血液的流動(dòng)，促進(jìn)微血管侵犯的發(fā)生。寬切緣肝切除由于減少了殘存肝組織殘留的微血管侵犯，故降低了腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。綜上所述，擴(kuò)大手術(shù)切緣能顯著提高SRHCC患者的臨床預(yù)后，是一種安全的臨床干預(yù)方式。

本研究存在局限性，首先，作為一項(xiàng)小樣本的回顧性研究存在偏倚的可能性，各研究單位之間對(duì)于SRHCC治療效果存在著差異性，納入的手術(shù)樣本量會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果產(chǎn)生影響，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)同樣影響著患者的整體預(yù)后，因此我們的研究結(jié)論需要更大的樣本量去驗(yàn)證。其次，雖然我們研究中寬切緣組和窄切緣組在基線數(shù)據(jù)上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，但窄切緣組的微血管侵犯、大血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移發(fā)生率均高于寬切緣組，這會(huì)造成生存分析結(jié)果有一定的偏差，受限于研究納入例數(shù)，進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配的實(shí)施難度較大。此外，我們納入的病例大多數(shù)是因?yàn)檩^嚴(yán)重的臨床癥狀而進(jìn)行急診手術(shù)的患者，這在一定程度上不能提示SRHCC患者擇期手術(shù)的臨床療效，同時(shí)將1 cm作為切緣界定標(biāo)準(zhǔn)跟其他研究有所不同[12]。因此我們的研究結(jié)論有待大規(guī)模、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。