唐蓓 趙文俊 王虎 鄭廣寧 游夢(mèng)

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔放射科 成都 610041

根管治療術(shù)是牙髓病及根尖周病最常用的治療方法，根管充填材料應(yīng)局限于根管內(nèi)，不能超出根尖孔延伸擴(kuò)散到根尖周組織。據(jù)報(bào)道[1]，根管充填物可溢出根尖孔到骨髓腔內(nèi)、黏膜下、上頜竇腔、下頜管內(nèi)等根尖周鄰近結(jié)構(gòu)中。根管充填材料如果進(jìn)入下頜管，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的相應(yīng)側(cè)神經(jīng)損傷癥狀，如疼痛、麻木或感覺障礙等[2-5]，部分患者甚至出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)的不可逆性、永久性損傷，嚴(yán)重影響患者的口腔功能和生活質(zhì)量，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院于2016—2018年，收治2例根管治療后由根管超填導(dǎo)致的下牙槽神經(jīng)損傷病例。本文報(bào)道了2例患者的臨床癥狀、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，治療方法及隨訪結(jié)果，以期規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)。

1 病例報(bào)告

病例1為女性患者，45歲。主訴：左側(cè)下唇麻木不適4 d。現(xiàn)病史：患者于就診4 d前在外院行37牙根管治療，治療后即出現(xiàn)左側(cè)面頰部及耳顳區(qū)疼痛，繼而出現(xiàn)左側(cè)下唇麻木不適，并進(jìn)行性加重?；颊咂剿伢w健，既往無特殊疾病史。?？茩z查：雙側(cè)面部對(duì)稱，張口型及張口度正常；37牙見暫封物，無叩痛，未見明顯松動(dòng)，頰側(cè)牙齦未見竇道。影像學(xué)檢查：根尖片見37牙冠部有高密度充填物，根管內(nèi)充填物影像稀疏不均，根尖區(qū)可見致密充填物影像，并呈長(zhǎng)條狀延伸至左下頜管內(nèi)（圖1A）；進(jìn)一步拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），37牙根管內(nèi)及根尖周可見充填物影像，根尖周骨質(zhì)密度降低，左下牙槽神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)見條狀致密影像（圖1B）。診斷：下牙槽神經(jīng)損傷。綜合患者的病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，考慮為37牙根管充填物超填導(dǎo)致的下牙槽神經(jīng)損傷。臨床處理：建議拔除37牙并行清創(chuàng)治療。1周后患者在左側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下拔除37牙，并對(duì)根尖超填物進(jìn)行清創(chuàng)；術(shù)后囑患者口服阿莫西林及地塞米松3 d。隨訪：術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者自訴下唇麻木不適未見明顯緩解。

圖 1 病例1術(shù)前影像學(xué)檢查Fig 1 Preoperative imaging examination for case 1

病例2為女性患者，51歲。主訴：左下唇及周圍麻木10余日?，F(xiàn)病史：患者于就診前10余日于外院行37牙根管治療，治療后出現(xiàn)左下唇進(jìn)行性、持續(xù)性麻木不適，自服阿莫西林未見明顯緩解?；颊呒韧w健，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，傳染病史及藥物過敏史。?？茩z查：雙側(cè)面部對(duì)稱，皮膚及口內(nèi)黏膜完整，張口型及張口度正常；35、36牙缺失，33、34牙暫冠修復(fù)，37牙面有充填物，無明顯松動(dòng)，牙槽周圍黏膜處未見竇道。影像學(xué)檢查：曲面斷層片可見37牙的牙冠不完整，根管內(nèi)有高密度充填物影像，充填物延伸至37牙根尖周并疑似進(jìn)入左下頜管內(nèi)，下頜管內(nèi)有長(zhǎng)約25 mm條狀高密度影，左下頜管壁較對(duì)側(cè)邊緣模糊（圖2）；CBCT檢查顯示，37牙根管內(nèi)及根尖周可見高密度充填影像，根尖周骨質(zhì)密度降低，下頜管內(nèi)見高密度線條狀影像，延伸至左下頜孔處（圖3）。診斷：37牙根管治療后根管充填物超填導(dǎo)致的下牙槽神經(jīng)損傷。臨床處理：建議拔除37牙并行清創(chuàng)治療。1個(gè)月后患者于左側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下拔除37牙，并進(jìn)行局部清創(chuàng)處理。隨訪：拔牙術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，下唇麻木癥狀未見明顯緩解；3個(gè)月后復(fù)診，患者自訴于外院行外科手術(shù)干預(yù)（具體治療措施不詳）；半年后復(fù)診行曲面斷層片復(fù)查，可見35—37牙缺失，左下頜角區(qū)下頜骨箱狀缺損（圖4），患者自訴感覺異常仍然存在。

圖 2 病例2術(shù)前曲面斷層片F(xiàn)ig 2 Panormic radiograph image of case 2 before operation

圖 3 病例2術(shù)前CBCT影像Fig 3 CBCT images of case 2 before operation

圖 4 病例2術(shù)后半年曲面斷層片F(xiàn)ig 4 Panoramic radiographic image of case 2 half a year after operation

2 討論

下牙槽神經(jīng)為三叉神經(jīng)下頜支的分支之一，在下頜孔處進(jìn)入下頜管與下牙槽動(dòng)、靜脈伴行向前，沿途發(fā)出細(xì)小分支支配鄰近牙齒、牙槽骨及黏膜的痛覺、溫度覺及觸壓覺。下頜磨牙與下頜管的距離較近，當(dāng)涉及該區(qū)域的口腔治療操作如拔牙、種植及根管治療等，都存在損傷下牙槽神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，會(huì)導(dǎo)致下頜相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木、感覺異常、感覺減退或過度敏感等感覺障礙。Littner等[8]發(fā)現(xiàn)，下頜管的上緣位于第一及第二磨牙根尖下3.5～5.4 mm處。另有研究[9-10]表明，下頜磨牙各牙根尖距下頜管的距離具有牙位特異性，下頜第二磨牙根尖至下頜管的距離較下頜第一磨牙更近。有學(xué)者[11]通過分析CBCT影像資料發(fā)現(xiàn)，45.9%的下頜第三磨牙根尖位于下頜管內(nèi)。

根管治療引起下牙槽神經(jīng)損傷的報(bào)道較為少見，主要為個(gè)案報(bào)道，研究其患病率較為困難[12]。2003年，Knowles等[13]報(bào)道，根管治療引起的下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.96% 。隨著根管治療術(shù)作為主要牙保存技術(shù)的普及，此種風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有增多的趨勢(shì)。根管治療導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷的可能機(jī)制[14-15]如下：根管充填材料具有神經(jīng)毒性作用，滲透至下牙槽神經(jīng)；根管充填材料或手術(shù)器械超出根尖孔，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械壓力；手術(shù)操作使神經(jīng)周圍溫度過高，升高超過10 ℃會(huì)對(duì)牙周組織造成損傷。在根管超填導(dǎo)致的并發(fā)癥中，神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度與根管超填物溢出到下頜管的數(shù)量、種類及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[15]。目前各類根充糊劑對(duì)神經(jīng)的影響及作用機(jī)制研究還較少。Serper等[16]通過體外研究證明，氫氧化鈣會(huì)引起神經(jīng)發(fā)炎和異物反應(yīng)，當(dāng)神經(jīng)組織暴露于氫氧化鈣中超過30 min，會(huì)發(fā)生不可逆的神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷。

本文報(bào)道的2例病例均為下頜第二磨牙根管超填導(dǎo)致神經(jīng)癥狀。通過CBCT觀察及測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)，2例病例的根尖孔到下頜管上壁的解剖距離較近，為2～3 mm，且2顆患牙根尖區(qū)均有較大范圍的低密度影，說明患牙根尖周骨質(zhì)破壞明顯，炎癥破壞累及下頜管的上壁，導(dǎo)致上壁骨硬板不連續(xù)。根管治療中，如果患牙與下頜管解剖關(guān)系距離較近，根尖周組織破壞使得下牙槽神經(jīng)失去下頜管骨壁的保護(hù)，根管治療過程中易導(dǎo)致充填糊劑超出，進(jìn)入下頜管引起下牙槽神經(jīng)癥狀。

影像學(xué)檢查在預(yù)防根管治療引起的下牙槽神經(jīng)損傷中具有重要意義。術(shù)前應(yīng)觀察影像資料，分析患牙根尖與下頜管的相對(duì)位置關(guān)系；治療中，要準(zhǔn)確測(cè)量患牙的工作長(zhǎng)度，防止根管的過度預(yù)備和根尖孔擴(kuò)大，同時(shí)避免充填時(shí)壓力過大；術(shù)后患者若有神經(jīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)拍片檢查，分析原因。經(jīng)二維平片影像檢查，懷疑根尖與下頜管上壁距離較近時(shí)或根管充填物進(jìn)入下頜管時(shí)，可以進(jìn)一步拍攝CBCT檢查。CBCT具有較高的空間分辨率，并具有輻射劑量低、成像速度快等諸多優(yōu)點(diǎn)，能夠較為準(zhǔn)確地反映下頜后牙牙根與下頜管的關(guān)系。在觀察下頜管與下頜磨牙之間的關(guān)系時(shí)，CBCT提供的診斷信息較曲面斷層片更為精確[17]，可用于根管治療術(shù)前根尖與下頜管關(guān)系的分析及術(shù)后根充物進(jìn)入下頜管的定位及量的測(cè)定。CBCT的缺點(diǎn)是軟組織分辨率較差。若需了解根管超填物對(duì)周圍組織的損害程度，可選擇對(duì)軟組織觀察效果較佳的螺旋CT及磁共振檢查[1]。

目前對(duì)于根管治療引起的下牙槽神經(jīng)損傷的臨床治療方法尚未形成統(tǒng)一意見[12,18]。有學(xué)者[18]認(rèn)為，癥狀輕微者可密切觀察以期自行緩解，或者輔以藥物治療（常以抗炎、消腫及神經(jīng)營養(yǎng)治療為主）；若癥狀明顯，有持續(xù)疼痛、感覺異常等明顯神經(jīng)癥狀，則需要積極采取及時(shí)的外科干預(yù)措施。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷程度會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)不斷加重，通過早期手術(shù)去除異物，消除壓力，減輕炎癥反應(yīng)，可能有利于減小神經(jīng)損傷的程度。Serper等[16]認(rèn)為，氫氧化鈣進(jìn)入下頜管，應(yīng)在30 min內(nèi)去除，否則會(huì)對(duì)下牙槽神經(jīng)造成不可逆性損傷，越早去除預(yù)后效果越好。常用的手術(shù)方法包括根尖切除術(shù)、拔牙術(shù)和下頜骨矢狀劈開術(shù)等，同時(shí)對(duì)局部超填物進(jìn)行清創(chuàng)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一。有學(xué)者[19]認(rèn)為根管超填后4個(gè)月較為關(guān)鍵，應(yīng)及時(shí)采取有效合理的治療；也有學(xué)者[20]提出，若1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)癥狀不改善，可采用手術(shù)治療。本文報(bào)道的2例患者，在根管治療后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，行患牙拔除及清創(chuàng)術(shù)（病例2后續(xù)行外科干預(yù)），隨訪6個(gè)月后，麻木不適及感覺異常仍存在，考慮患者下牙槽神經(jīng)可能已出現(xiàn)不可逆性損傷。

綜上所述，由根管治療引起的下牙槽神經(jīng)損傷較為罕見，然而其臨床后果較為嚴(yán)重。根管治療術(shù)前需仔細(xì)分析牙根與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系；術(shù)后若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)采取合理的檢查及處理措施，以使神經(jīng)并發(fā)癥的危害降到最低。