馬心笛 陳蕾

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科 廣州 510220

牙外傷是指牙齒和（或）牙周組織（牙齦、牙周膜、牙槽骨）及鄰近軟組織如唇、舌等的損傷。據(jù)報道，有1/3的學(xué)齡前兒童發(fā)生過乳牙外傷，而近1/4的學(xué)齡兒童和1/3的成年人都經(jīng)歷過恒牙外傷。上頜切牙最多見，上頜側(cè)切牙次之，上頜多發(fā)于下頜，男性較女性多發(fā)[1]。恒牙列外傷的高發(fā)期為10～12歲[2]。其中，較為嚴(yán)重的損傷是牙完全脫位（avulsion），又稱牙撕脫傷[3]。即在外力作用下，牙齒完全從牙槽窩中脫出，導(dǎo)致牙髓血運中斷，牙周膜細胞完全暴露于體外[4]。恒牙撕脫傷占所有牙外傷的0.5%～3%[5]。對于完全脫位牙首選的治療方法是盡早對其進行再植，以增大牙髓血運重建及牙周膜愈合的可能性，減少脫位性損傷的并發(fā)癥[6]。盡早再植完全脫位牙不僅可保持患者美觀、咬合功能及牙槽嵴高度[7]，還可以促進未成年患者頜骨及面部的發(fā)育，對日后的修復(fù)治療有利，并且對于保護患者的身心健康起到很大的作用[8]。

個別不建議再植的情況（如乳牙完全脫位、嚴(yán)重的齲病或牙周病、不合作的患者、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病等）本篇綜述不進行詳細說明。

牙齒完全脫位后，牙髓和牙周膜組織完全撕脫，牙齦上皮完整性遭到破壞，有時還伴有牙骨質(zhì)和牙槽骨的損傷。牙再植入牙槽窩后，其愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，主要包括牙髓、牙周和牙槽骨組織的愈合，與撕脫牙的牙髓組織和牙周膜細胞活性密切相關(guān)，并受到口腔微生物的干擾和影響[9]。

1 完全脫位牙再植愈合的牙髓生物學(xué)基礎(chǔ)

1.1 完全脫位牙再植后牙髓血運重建的前提

患牙的牙根是否發(fā)育完全，根尖孔是否開放是再植后牙髓發(fā)生血運重建的重要前提[10]。臨床回顧研究[11-12]表明，完全脫位牙再植后血運重建發(fā)生的概率為8%，牙髓血運重建只發(fā)生于根尖孔直徑大于1 mm的年輕恒牙。在排除牙根發(fā)育成熟的患牙后，牙髓血運重建發(fā)生率提高至18%[13]。而動物研究[14]結(jié)果表明，完全脫位牙再植后發(fā)生血運重建的根尖孔直徑至少為0.6 mm。

1.2 完全脫位牙再植后牙髓愈合的自然進程

動物研究[15]發(fā)現(xiàn)，根尖孔開放的年輕犬恒牙拔出后保存在生理鹽水中10 min內(nèi)再植，再植4 d后，可在根尖孔附近見到富含細胞、血管化良好的結(jié)締組織，再植10 d后該組織可占滿根尖區(qū)，在血管再生與未再生的牙髓之間，有大量紅細胞聚集，這是血管缺血性壞死及梗死后發(fā)生血運重建的標(biāo)志。再植術(shù)后30 d，絕大多數(shù)犬牙的髓腔內(nèi)被這些富含血管和細胞的結(jié)締組織充滿。而僅在極個別再植牙的髓腔中才能觀察到含有成牙本質(zhì)細胞的正常牙髓和新牙本質(zhì)小管形成。再植后180 d，可在極個別健康牙髓重建的再植牙根管壁的各部位發(fā)現(xiàn)新生的牙本質(zhì)小管。而其余絕大多數(shù)結(jié)締組織代替正常牙髓進行血運重建的牙齒，髓腔內(nèi)不但未能發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細胞，還出現(xiàn)大量骨樣硬組織沉積，這些骨樣硬組織或者通過寬大的根尖孔與牙槽骨相連，或者沉積在根管壁上，并伴有根管壁增厚和根尖孔縮窄[15]。

1.3 完全脫位牙再植后牙髓愈合的預(yù)后及其影響因素

對于再植的完全脫位牙，牙髓的生物學(xué)預(yù)后通常有2種情況：牙髓完全血運重建，以及牙髓沒有發(fā)生血運重建，即牙髓壞死[11]。

動物研究[16]表明，根尖孔開放的患牙再植后沒有發(fā)生牙髓血運重建的主要原因是細菌感染。牙髓一旦出現(xiàn)壞死，患牙的牙根不僅不會繼續(xù)發(fā)育，腐敗牙髓成為細菌生長、繁殖的“培養(yǎng)基”，髓腔中的細菌及其代謝產(chǎn)物會迅速通過根尖孔和牙本質(zhì)小管抵達根尖周和根側(cè)方，導(dǎo)致牙根發(fā)生炎癥性吸收[17]。因此，再植后需要嚴(yán)密觀察患牙，監(jiān)測影像學(xué)改變，綜合判斷牙髓活力。當(dāng)臨床各項指征提示牙髓沒有發(fā)生血運重建時，需要及時摘除壞死的牙髓，根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑進行消毒。若未采取及時有效的干預(yù)措施，患牙的牙根會發(fā)生廣泛而迅猛的炎癥性吸收。如患兒，女，10歲，跌傷致21牙完全脫位1 h，患牙保存方式為干燥存放（圖1）。

圖 1 患牙未行根管治療發(fā)生迅猛的炎癥性吸收Fig 1 Rapid inflammatory resorption occurred on the tooth without root canal therapy

牙髓一旦發(fā)生血運重建，其生物學(xué)預(yù)后有以下3種情況：1）組織形態(tài)學(xué)上完全正常的牙髓發(fā)生了重建，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，髓腔縮小，根尖孔閉合（這種情況非常罕見）；2）牙根停止發(fā)育，結(jié)締組織長入并代替了正常牙髓，髓腔內(nèi)結(jié)締組織隨后出現(xiàn)骨樣硬組織沉積，該組織不與牙本質(zhì)壁連續(xù)，而通過粗大的根尖孔與根尖部的骨組織相連；3）結(jié)締組織長入髓腔后慢慢被鈣化組織取代，大量硬組織沉積于根管壁，髓腔開始發(fā)生縮窄，根管影像逐漸消失，呈現(xiàn)根管部分或全部閉鎖征像（root canal obliteration），部分病例伴有根尖繼續(xù)發(fā)育[13]。如患兒，男，7歲，跌傷致11牙完全脫位30 min，體外保存方式為干燥保存15 min后，口內(nèi)濕潤保存15 min（圖2）。一些學(xué)者[11]的臨床病例回顧性研究所能觀察到的預(yù)后通常表現(xiàn)為后2種。

圖 2 根管內(nèi)部分閉鎖Fig 2 Part of root canal obliteration

微生物感染是影響牙髓是否發(fā)生血運重建的主要生物學(xué)因素[18]。影響完全脫位牙血運重建的臨床因素主要有離體牙體外保存時間及保存介質(zhì)。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，體外干燥保存45 min及以上的再植患牙血運重建發(fā)生率顯著低于45 min以內(nèi)的患牙，而全身應(yīng)用抗生素對牙髓預(yù)后無顯著影響。研究[11,13]還發(fā)現(xiàn)，下頜牙發(fā)生牙髓血運重建的概率高于上頜牙，應(yīng)用局部抗生素可明顯提高牙髓血運重建的概率。

2 完全脫位牙再植愈合的牙周生物學(xué)基礎(chǔ)

2.1 完全脫位牙再植后牙周膜愈合的重要條件

撕脫患牙的牙周膜細胞活性是影響再植后牙周生物學(xué)預(yù)后的重要因素。研究[19]表明，細胞的生物活性狀態(tài)取決于患牙體外儲存時長及儲存方法。干燥保存對牙周膜細胞的損傷最為嚴(yán)重，體外干燥時間為60 min或者更長，幾乎所有的牙周膜細胞均不能存活[19]。

Andreasen等[20]認(rèn)為，即刻再植（5 min以內(nèi)）是發(fā)生牙周膜愈合的最重要因素，如果再植延遲8 min以上，發(fā)生牙周膜愈合的可能性會降低50%。一旦體外保存超過20 min，再植時間與牙周組織預(yù)后就不再具有顯著相關(guān)性。目前，牙外傷指南通常推薦的儲存介質(zhì)為Hanks平衡鹽溶液（Hanks" balanced salt solution，HBSS）[21]。也有研究[22]表明，患牙在體外24 h后，器官移植保存液Viaspan中的細胞存活率最高（88.4%），其次為Dulbecco改良的Eagle培養(yǎng)基（Dulbecco"s modified Eagle medium，DMEM）（70.9%）和10%的蜂膠（68.3%）。此外，還有一些商品化的牙齒保存液也有較好的臨床應(yīng)用前景，如特殊細胞培養(yǎng)基（special cell culture medium，SCCM）、SAT牙齒保存液（Save-A-Tooth）、 EMT牙齒保存液（EMT Toothsaver）等[23-24]。由于在外傷現(xiàn)場很難獲得這些保存液，學(xué)者們建議將不能立刻再植的撕脫患牙保存在牛奶中，因為經(jīng)過巴氏消毒的牛奶具有pH值中性、等滲、富含氨基酸和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的特點。已有研究[25]表明，牙周膜細胞在牛奶中保存0.5 h后的存活率為98.60%，1 h后為97.62%。

2.2 完全脫位牙再植后牙周愈合的自然進程

動物研究[26]表明，離體干燥15 min再植的牙齒在術(shù)后2 d可見牙骨質(zhì)與牙槽骨之間斷裂線尚未愈合，牙周膜細胞減少，有大量紅細胞及炎癥細胞浸潤。術(shù)后4 d可見部分牙槽骨吸收，術(shù)后1周內(nèi)牙周膜斷裂線消失，牙根表面可出現(xiàn)暫時性炎癥性吸收和早期替代性吸收，伴隨著吸收也有牙骨質(zhì)修復(fù)發(fā)生。上皮細胞重新附著在釉牙骨質(zhì)界上，降低細菌侵入根管或經(jīng)齦袋進入牙周膜的風(fēng)險。后續(xù)的組織學(xué)表現(xiàn)與再植1周后基本相同，除一些根尖孔處的吸收持續(xù)進行外，大部分的吸收面積未隨著時間的延長而擴大，取而代之的是牙周膜重建，將牙根表面與牙槽骨分離。

對于干燥1 h延遲再植的牙齒，在術(shù)后2、4 d和1周的情況與上述情況基本相同，斷裂線在第2、3周后消失。再植后8周及以上，大部分牙周膜被成骨細胞覆蓋的骨所替代，牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)也逐漸被吸收，出現(xiàn)骨性粘連（強直），后期強直面積隨再植時間的延長而增大。

2.3 完全脫位牙再植后牙周愈合的預(yù)后及其影響因素

完全脫位牙再植后，其牙周愈合方式有以下4種：牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎癥性吸收、牙根粘連（強直）和替代性吸收（圖3）[17,27]。

圖 3 牙周愈合方式示意圖Fig 3 Schematic diagram of periodontal healing

2.3.1 牙周膜愈合 牙周膜愈合是最理想的愈合方式，發(fā)生牙周膜愈合的前提是該處牙周膜細胞有活性，組織病理學(xué)上表現(xiàn)為牙周膜完全再生[28]。影像學(xué)檢查患牙牙周膜間隙正常，無牙根吸收的影像。

2.3.2 表面吸收愈合 組織病理學(xué)表現(xiàn)牙根表面局部被吸收的區(qū)域出現(xiàn)新的牙骨質(zhì)修復(fù)，以及牙周膜Sharpey纖維再附著[17]。該類型吸收預(yù)后良好，無需治療，有學(xué)者[17]將其歸為暫時性炎癥吸收，吸收時間通常不會超過2周。臨床檢查時，患牙有正常的生理動度和叩診音。由于吸收時間較短，影像學(xué)通常不能發(fā)現(xiàn)牙根表面有吸收影像[17]，但當(dāng)照射角度理想時，可能會識別出根面有小范圍局限性的吸收間隙，其相鄰的牙周膜寬度正常。如患兒，男，10歲，外傷致21牙完全脫位，干燥保存1 h（圖4）。

2.3.3 炎癥性吸收 組織病理學(xué)可見牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)出現(xiàn)盤狀吸收，鄰近的牙周組織被淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤，同時也可見破骨細胞[26]。臨床表現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)患牙可較對照牙松動或脫落，叩診不適，與替代性吸收相比叩診音略遲鈍。影像學(xué)表現(xiàn)的特征是沿牙根表面的放射碗狀凹坑[29]。最早在再植后1周后即可發(fā)現(xiàn)，2年后最明顯[26]。6～10歲兒童炎癥性吸收的發(fā)生率和進展速度通常高于成年人，表現(xiàn)為進行性炎癥吸收[30]，其發(fā)生率約23.2%[31]。

2.3.4 牙根粘連（強直）和替代性吸收 牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收并由骨組織所替代，組織學(xué)可見牙周膜間隙消失，牙槽骨與牙根表面的融合，牙根表面缺乏活的牙周膜細胞，破骨細胞持續(xù)吸收，因此會形成牙根與牙槽骨粘連（強直）[32]。替代性吸收可以是暫時性的，也可能是進行性的，與牙周膜的破壞范圍有關(guān)，進行性替代性吸收可延伸至整個牙根，直至牙冠脫落[32]。如患者，女，47歲，13年前因跌傷致21牙完全脫位，患者自述脫位患牙再植前于冰水中保存1 h，再植后未曾復(fù)診（圖5）。

圖 4 表面吸收Fig 4 Surface resorption

圖 5 替代性吸收Fig 5 Ankylosis and replacement resorption

替代性吸收的臨床表現(xiàn)為患牙無生理動度，叩診時有特殊的金屬樣敲擊音。影像學(xué)檢查無牙周膜影像[19]，金屬敲擊音通常比影像學(xué)表現(xiàn)更早被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)替代性吸收的面積超過牙根面積的10%時，患牙的移動度發(fā)生改變[29]。當(dāng)吸收面積低于牙根面積的20%時，替代性吸收可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，此時金屬敲擊音可消失[19]。替代性吸收的發(fā)生率約為51%，最早可發(fā)現(xiàn)于再植后2個月[26]，大多發(fā)生在6個月或1年[20]。替代性吸收確立后，其進程取決于患者年齡，年長者替代性吸收速度通常慢于年輕的患者[19]。如患者，女，20歲，外傷致21牙完全脫位10 h余，離體患牙的保存方式為干燥保存（圖6）。同時，有研究[33]發(fā)現(xiàn)，有壞死的牙周膜細胞殘留是誘發(fā)替代性吸收的關(guān)鍵因素。影響完全脫位牙再植后牙周愈合的預(yù)后與以下臨床因素有關(guān)：患者年齡、牙根發(fā)育階段、體外時間、體外保存介質(zhì)、牙根表面是否被污染、牙髓狀態(tài)、是否使用抗生素、牙周固定方式及時間等[26,32]。牙根吸收在年輕患者中更常見且吸收速度更快，根尖孔未閉合的患牙較根尖發(fā)育成熟的患牙預(yù)后差。體外干燥保存時間短、牙根表面未受到污染、牙髓尚存活力、再植后全身使用抗生素、采用彈性固定的患牙且固定時間相對短的患牙牙周愈合的預(yù)后更佳[4]。此外，患者的口腔衛(wèi)生狀況、吸煙等也影響患者牙周支持組織的愈合。如患者，男，40歲，近20年吸煙史，外傷致11、12牙完全脫位，干燥保存18 h后再植，再植后患者口腔衛(wèi)生狀況維護不良，并繼續(xù)保持吸煙的習(xí)慣，再植后可見牙根出現(xiàn)替代性吸收和牙槽嵴頂邊緣骨吸收（圖7）。

體外干燥時間超過60 min，牙根的替代性吸收不可避免。有研究將牙周膜干細胞復(fù)合富血小板衍生物[富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纖維（platelet-rich fibrin，PRF）]作為移植物應(yīng)用于牙槽窩局部，脫位時間較短時，可明顯促進患牙的牙周膜損傷修復(fù)，減少其病理性吸收，尤以PRF修復(fù)效果更佳。但脫位時間過長時（超過2 h），即便局部使用富含生長因子的富含血小板衍生物也不能有效減少病理性愈合的發(fā)生[3]。

3 結(jié)合牙再植愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)介紹國際牙外傷協(xié)會關(guān)于完全脫位牙的處理建議

國際牙外傷協(xié)會（International Association of Dental Trauma，IADT）和美國牙髓病協(xié)會（American Association of Endodontics，AAE）2013年版關(guān)于完全脫位牙治療指南中，治療方案的選擇與牙根發(fā)育程度和牙周膜細胞的存活狀態(tài)的評估有關(guān)，分為以下幾種情況[21]。

圖 6 替代性吸收病例Fig 6 Case of replacement resorption

圖 7 替代性吸收及牙槽骨吸收Fig 7 Replacement resorption of root and resorption of alveolar bone

3.1 根尖孔閉合的恒牙

1）患者就診時撕脫牙已經(jīng)再植：生理鹽水或氯己定（洗必泰）清洗局部。彈性固定少于2周。再植7～10 d后，拆除夾板前行根管治療。

2）體外干燥時間<60 min，撕脫牙保存或儲存在生理或平衡溶液中，臨床提示牙周膜雖然受損，但仍有部分細胞存活。生理鹽水沖洗牙根表面及根尖孔。清洗牙槽窩中血凝塊，生理鹽水沖洗牙槽窩后再植。彈性固定不超過2周。再植7～10 d后，拆除夾板前行根管治療。

3）體外干燥保存≥60 min，或臨床提示牙周膜細胞無活力。延遲再植遠期預(yù)后不良，牙根粘連（強直）和替代性吸收不可避免。此時，延遲再植目的除恢復(fù)美觀、功能及心理因素外，還可維持牙槽骨輪廓。具體操作步驟如下：用紗布去除牙根表面附著的軟組織，清除牙槽窩中血凝塊，用生理鹽水沖洗牙槽窩后再植。彈性固定4周。為減緩替代性吸收，再植前可用2%氟化鈉溶液浸泡牙根20 min。再植前或再植后7～10 d行根管治療。

3.2 根尖孔未閉合的恒牙

1）患者就診時撕脫牙已經(jīng)再植：生理鹽水或氯己定（洗必泰）清洗局部。彈性固定小于2周。期待牙髓再生，如發(fā)生牙髓壞死則摘除壞死的牙髓。

2）體外干燥時間<60 min，撕脫牙保存在儲存生理或平衡溶液中，臨床提示牙周膜雖然受損，但仍有部分細胞存活。生理鹽水沖洗根尖孔及牙根表面后再植。彈性固定少于2周。期待牙髓再生，如未發(fā)生血運重建，需及時摘除牙髓。

3）體外干燥保存≥60 min，或臨床提示牙周膜細胞無活力。具體操作步驟如下：用紗布去除牙根表面附著的軟組織，清除牙槽窩中血凝塊，用生理鹽水沖洗牙槽窩后再植。彈性固定4周。為減緩替代性吸收，再植前可用2%氟化鈉溶液浸泡牙根20 min。再植前或再植后7～10 d摘除牙髓。年輕恒牙延遲再植預(yù)后最差且最終結(jié)果是牙根粘連（強直）和替代性吸收。延遲再植的目的除恢復(fù)美觀、功能及心理因素外，暫時可維持牙槽骨輪廓。一旦牙根發(fā)生粘連，兒童和青少年牙槽嵴的垂直向生長將受到明顯抑制[19]。如患兒，男，11歲，外傷致11牙完全脫位，干燥保存3 h后再植（圖8）。當(dāng)受累患牙切端低于同名牙1 mm以上，則推薦去除牙冠以保持牙槽嵴形態(tài)和正常發(fā)育。

根據(jù)年齡及體重服用阿莫西林并注射破傷風(fēng)抗毒素。術(shù)后2周內(nèi)進軟食，避免進行接觸性運動，餐后用軟毛牙刷清潔口腔，每天2次0.12%氯己定（洗必泰）漱口。再植后2、4周，3、6個月，1年，每年定期復(fù)診，進行臨床及影像學(xué)檢查。

圖 8 牙根粘連導(dǎo)致垂直向生長受到抑制Fig 8 Ankylosis inhibits vertical growth

4 展望

對于外傷造成的完全脫位牙，盡快進行再植是公認(rèn)的最好的治療辦法。但是由于醫(yī)療條件的限制和群眾對于牙外傷應(yīng)急處理方法方面了解的匱乏，通常就診時已經(jīng)錯過了最佳治療時機[34]。通過宣傳教育，提高群眾對完全脫位牙的應(yīng)急處理意識，可以促進再植牙的預(yù)后，對患者的美觀、功能、心理及頜骨發(fā)育都有至關(guān)重要的影響。對于不能進行即刻再植的患牙，將患牙保存在適宜的儲存介質(zhì)中盡快就醫(yī)，減少患牙體外干燥保存的時間，保存牙周膜細胞的活性，對于預(yù)后也是極其重要的。目前，牙外傷的指南仍處于不斷發(fā)展、修訂和更新中，尚無足夠的實驗和臨床證據(jù)表明哪種儲存液是最適宜保存離體牙的介質(zhì)，尋找最佳的脫位牙體外儲存液，尋找更好的壞死牙周膜移除方法和延遲再植治療策略，預(yù)防牙根粘連（強直）和替代性吸收，仍然是今后研究的熱點和方向。