潘劍 曹昊天 劉濟(jì)遠(yuǎn) 王了 劉顯 廖學(xué)娟

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科 廣州 510000

口腔醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期暴露在各種致病因素之中，其中對(duì)傳染性疾病病原體的暴露是威脅口腔職業(yè)者身體健康的一個(gè)重要因素[1]。病原微生物在口腔診療過(guò)程中傳播的基本途徑有：血源性傳播、飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠（aerosol）傳播。通過(guò)這些途徑，微生物群落如朊毒體、病毒、真菌、細(xì)菌等得以傳播。

2019年12月以來(lái)，由2019新型冠狀病毒（2019-nCoV、SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，COVID-19）在武漢爆發(fā)，并迅速上升為國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件[2]。隨著各省市陸續(xù)啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)也迅速被人重視。本文意在總結(jié)目前人們對(duì)傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，以便口腔醫(yī)生參考做好相關(guān)防護(hù)，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

1 傳染性疾病在口腔診療過(guò)程中傳播的途徑及防護(hù)

傳染性疾病口腔醫(yī)生職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的途徑主要有：1）血源性傳播：病原微生物通過(guò)被感染患者的血液傳播[3]；2）飛沫傳播：病源微生物通過(guò)患者打噴嚏時(shí)播散的唾液和體液進(jìn)行傳播[4]；3）接觸傳播：直接對(duì)患者或污染器械的接觸[5]；4）氣溶膠傳播：病源微生物通過(guò)渦輪手機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠進(jìn)行傳播[6]。4種傳播方式常通過(guò)混合方式傳播，如醫(yī)護(hù)人員接觸到被飛沫污染的環(huán)境表面。

在血源性傳播中，乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）等病毒的傳播[7-8]，被認(rèn)為是對(duì)口腔醫(yī)生身體健康帶來(lái)危險(xiǎn)最大的威脅。血源性傳播中，最常見(jiàn)的途徑是銳器傷，約占95.67%，口腔門(mén)診銳器傷中，手是銳器傷最常見(jiàn)的部位。前6位銳器傷分別為：探針、鉆針、擴(kuò)大針、注射針頭、拔髓針及結(jié)扎鋼絲[9]。全球范圍內(nèi)，6%～30%的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、5%～10%的丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及0.3%的人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者是通過(guò)銳器感染的[10]。預(yù)計(jì)全球范圍內(nèi)有3 570萬(wàn)衛(wèi)生工作者和相關(guān)職業(yè)人員暴露于經(jīng)皮銳器傷引起的病原體血源性傳播中[11]。規(guī)范操作和反復(fù)培訓(xùn)是避免血源性傳播和接觸傳播的主要方式，定期的培訓(xùn)和評(píng)估是十分必要的[7]。

空氣中，細(xì)菌、病毒乃至真菌，常通過(guò)飛沫傳播[3]。其中，單純皰疹病毒被認(rèn)為是通過(guò)此途徑傳播的危險(xiǎn)性最高的一種病原體[12]。流行性感冒病毒常通過(guò)接觸、飛沫和氣溶膠傳播[1,13]。

氣溶膠傳播是飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠，吸入后導(dǎo)致感染的傳播方式。由于超聲潔牙機(jī)和高速手機(jī)的使用，氣溶膠傳播是口腔診療過(guò)程中較為特殊的傳播方式，做好防護(hù)尤為重要?？谇会t(yī)生無(wú)法通過(guò)單一途徑減少口腔診療過(guò)程中的氣溶膠感染。必須通過(guò)個(gè)人防護(hù)、橡皮障的使用、高效的室內(nèi)空氣過(guò)濾器、強(qiáng)吸吸唾、紫外線消毒的通風(fēng)系統(tǒng)以及治療前預(yù)防性漱口等多方面進(jìn)行防護(hù)[6,14]。口腔內(nèi)的軍團(tuán)桿菌是通過(guò)氣溶膠途徑傳播的主要病源微生物[15]。此外，腺病毒、流行性感冒病毒（包括高致病性流行性感冒病毒如H1N1）、EB病毒（Epstein-Barr virus）、結(jié)核分枝桿菌被證實(shí)存在于口腔診療環(huán)境的氣溶膠中[1,16]。在有創(chuàng)操作中，血液和其中的病原體可隨渦輪機(jī)產(chǎn)生的氣霧產(chǎn)生氣溶膠，被認(rèn)為有傳播HBV、HCV和HIV的風(fēng)險(xiǎn)。即使在關(guān)閉冷卻水的超聲波潔治過(guò)程中，仍有血液、唾液以及病原體形成的氣溶膠[17-18]。

在口腔醫(yī)學(xué)以往的文獻(xiàn)中，氣溶膠常被翻譯為氣霧，而飛沫傳播常被寫(xiě)作唾液傳播，兩者皆屬于空氣傳播。此種定義著重于傳染顆粒大小而忽視了膠體形成后傳播距離的擴(kuò)大。氣溶膠傳播是指病原體的直徑小于50 μm微粒的空氣傳播。較小的氣溶膠（直徑0.5～10 μm）可以進(jìn)入肺泡，被認(rèn)為最具有傳染性。相對(duì)應(yīng)的，飛沫傳播的微粒直徑大于50 μm[19]。通常認(rèn)為，氣溶膠傳播對(duì)口腔醫(yī)護(hù)的健康更具威脅[17]。同時(shí)，隨著飛沫中水份的減少，飛沫中的顆粒變小，飛沫核變成氣溶膠傳播的來(lái)源之一[19]?？梢?jiàn)，防護(hù)氣溶膠傳播，在口腔診療過(guò)程中職業(yè)暴露防護(hù)的重要性。

個(gè)人防護(hù)用品，如面罩、手套、護(hù)目鏡的使用可以阻擋大多數(shù)飛沫[1]。N95型口罩[美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（National Institute for Occupational Safety and Health）認(rèn)證的顆粒物防護(hù)口罩中的一種]，可以濾去氣溶膠中的99.7%的腺病毒、流行性感冒病毒以及99.3%的PM2.5細(xì)顆粒物（指環(huán)境空氣中空氣動(dòng)力學(xué)當(dāng)量直徑≤2.5 μm的顆粒物）[1]。但是研究[18]表明，在超聲波潔牙后30 min內(nèi)，診室內(nèi)仍有氣溶膠。濕潤(rùn)情況下，H1N1病毒可在氣溶膠中存活1 h[20]。所以，在操作結(jié)束、醫(yī)護(hù)人員摘掉防護(hù)用品后，仍有被感染的風(fēng)險(xiǎn)。一種有效的措施是在超聲波潔治、渦輪機(jī)操作前，使用0.1%氯己定漱口液漱口[6]。此種方法可以改善患者口腔衛(wèi)生狀況，大量減少氣溶膠中的病原體含量。但是對(duì)于生物膜內(nèi)的微生物和咽腔內(nèi)呼吸道病原體，起不到消除作用。同時(shí)，氯己定漱口，對(duì)于2019-nCoV（SARS-CoV-2）沒(méi)有作用[21]。

另外，在氣溶膠產(chǎn)生的污染中，術(shù)者的右臂和助手的左臂是受污染最重的區(qū)域。其次是頭部、胸部及面罩內(nèi)側(cè)。做好這些部位的防護(hù)，以及嚴(yán)格的手衛(wèi)生，是防護(hù)中值得注意的[18]。此外，減少氣溶膠產(chǎn)生的較經(jīng)濟(jì)的方法，是始終在操作區(qū)域使用大口徑吸頭的強(qiáng)吸吸唾。研究[17-18]表明，使用8 mm或更大直徑的強(qiáng)吸管，可減少93%～96%的氣溶膠，而小口徑的強(qiáng)吸管則不足以吸走絕大多數(shù)氣霧。強(qiáng)吸的使用依賴于四手操作和操作技巧。

筆者認(rèn)為，中國(guó)由于人口稠密，大型口腔醫(yī)院較多。在氣溶膠傳播疾病的防護(hù)工作中，高效的室內(nèi)空氣過(guò)濾器、紫外線消毒的通風(fēng)系統(tǒng)的配備尤為重要，有助于減少病原體的遠(yuǎn)處傳播和診室間傳播。另外，參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在制度建設(shè)上，賦予醫(yī)院感染管理科專家較高的行政級(jí)別和話語(yǔ)權(quán)，也有助于減少傳染病在口腔診療過(guò)程中的傳播。對(duì)于氣溶膠傳播感染的各種措施詳見(jiàn)表1。

表 1 減少氣溶膠傳播的措施Tab 1 Measures to reduce aerosol transmission

在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中，出現(xiàn)一些案例，支持氣溶膠傳播的可能性，如途徑武漢的列車，在無(wú)接觸史的情況下，出現(xiàn)了確診病例。理論上，氣溶膠傳播增加了病毒的傳播能力。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》[21]指出：2019-nCoV（SARSCoV-2）主要經(jīng)飛沫和接觸傳播，通過(guò)氣溶膠傳播尚待明確。

2 口腔診療環(huán)境中，對(duì)口腔醫(yī)生身體造成威脅的傳染病的主要種類

2.1 流行性感冒病毒

在口腔治療的防護(hù)研究中，人們普遍重視HBV、HCV和HIV帶來(lái)的危害，而忽略最普遍的流行性感冒病毒的防護(hù)。甲型流行性感冒病毒變異頻繁。H1N1具有高致病性，常通過(guò)飛沫、接觸和氣溶膠傳播[13]?；颊吲R床癥狀為肌肉酸痛、咽喉腫痛、發(fā)燒、頭痛、咳嗽等。除了要做好本文上述防護(hù)工作，對(duì)于疑似患者，在進(jìn)行治療前，建議查血，以便于采取早期干預(yù)，并且避免因接診診室內(nèi)出現(xiàn)交叉感染[13,16,20]。同時(shí)，醫(yī)患雙方規(guī)范和積極的手衛(wèi)生對(duì)保護(hù)醫(yī)患免于交叉感染至關(guān)重要。每年注射流行性感冒病毒疫苗，被認(rèn)為是防止感染的有效舉措[22]。

2.2 SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV（SARSCoV-2）

SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV（SARS-CoV-2）可引起重癥急性呼吸綜合征，有較強(qiáng)的傳染性和致病性，主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，其中SARS-CoV、MERS-CoV明確可通過(guò)氣溶膠傳播，2019-nCoV（SARS-CoV-2）-通過(guò)氣溶膠傳播尚待明確[19,21,23-24]。目前為止，未發(fā)現(xiàn)口腔科診療環(huán)境中上述病毒的傳染。但是，上述3種病毒都發(fā)生了醫(yī)護(hù)人員的感染[21,23]。同時(shí)，SARS-CoV、MERS-CoV氣溶膠傳播病例表明，氣溶膠傳播可使病毒感染距離增加[25]。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，口腔超聲潔治及高速渦輪手機(jī)的使用，會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，可增加上述病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)[19,23,26]。筆者認(rèn)為，之所以沒(méi)有發(fā)生口腔診療環(huán)境中的感染，是因?yàn)樾l(wèi)生工作者效應(yīng)（healthy worker effect，HWE）[27]。由于這3種病毒的感染，引發(fā)了國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件，口腔醫(yī)護(hù)人員做了較好的防護(hù)，同時(shí)患者和醫(yī)護(hù)人員都采取非急診延遲就診的策略，減少了感染的發(fā)生。但并不代表這暴露風(fēng)險(xiǎn)較低，從而可以對(duì)防護(hù)產(chǎn)生松懈。

在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，對(duì)于急診必須處理的病例，除了應(yīng)做好積極手衛(wèi)生以及氣溶膠傳播防護(hù)，還應(yīng)減少渦輪機(jī)及超聲潔牙機(jī)的使用。操作時(shí)減少咽反射、咳嗽和盡量使用橡皮障。由于現(xiàn)有研究缺乏，依據(jù)中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的經(jīng)驗(yàn)以及部分地區(qū)的要求[28]，筆者建議在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間施行“一患一室”，每位到訪者結(jié)束治療后，都應(yīng)進(jìn)行必要的空氣和表面消毒[23,25,29]。對(duì)于兒童患者，可適當(dāng)采用鎮(zhèn)靜劑，幫助其放松和減少咳嗽[19,27]。應(yīng)正確使用防護(hù)用品，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手，脫去手套或隔離服后應(yīng)當(dāng)立即流動(dòng)水洗手[30]。

對(duì)于新型冠狀病毒肺炎，口腔門(mén)診與口外病房應(yīng)設(shè)置三級(jí)預(yù)檢分診，重點(diǎn)詢問(wèn)流行病史：1）來(lái)院前14 d內(nèi)是否有發(fā)熱或咳嗽等呼吸道癥狀？2）來(lái)院前14 d內(nèi)是否曾到過(guò)武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告的社區(qū)？3）來(lái)院前14 d內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸？4）來(lái)院前14 d內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人？5）來(lái)院前14 d內(nèi)接觸的人群，是否有多人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀者？6）來(lái)院前是否有不明身份的多人聚餐、聚會(huì)或近距離接觸史？對(duì)于外地患者還應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)所乘坐過(guò)的交通工具，如為公共交通工具，應(yīng)記錄乘坐日期、航班或車次及座位號(hào)[21]。

2.3 HBV

HBV在人群中廣泛傳播，其在口腔內(nèi)主要聚集于齦溝內(nèi)[31]。據(jù)估計(jì)，通過(guò)被HBV污染的銳器所傷害而導(dǎo)致感染HBV的概率約為6%～30%[11,32]。研究[4]顯示在口腔醫(yī)生和口腔頜面外科醫(yī)生中感染乙型肝炎的概率是正常人群的3和6倍。由于感染人口基數(shù)的差異，口腔醫(yī)生在治療乙型肝炎患者的過(guò)程中被感染的概率是在治療AIDS患者時(shí)被感染概率的57倍。對(duì)于口腔醫(yī)生，死于HBV感染的帶來(lái)的疾病是死于HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的1.7倍[33]。但是，囿于固有觀念，醫(yī)護(hù)人員對(duì)HBV的防護(hù)意識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HIV[34]。注射乙型肝炎疫苗是有效防止HBV感染的措施，乙肝抗體在注射后5年左右自行衰減。這提醒口腔醫(yī)生，定期復(fù)查乙肝5項(xiàng)檢查和接種疫苗[35]。

2.4 HCV

HCV主要通過(guò)血源性傳播。90%的感染者無(wú)明顯癥狀。但隨著時(shí)間的推移，將會(huì)發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化以及肝癌[36]。由于傳播方式相似，HCV患者和HIV患者有30%的重復(fù)感染[37]，暴露于HIV患者增加感染HCV風(fēng)險(xiǎn)，反之亦然。感染HCV的患者，較易因口腔疾患而就診[36]。HCV的RNA可在口腔診療環(huán)境中被檢測(cè)到，一般可以在環(huán)境中存在5 d[38]。HCV可以在被感染者的唾液中查到，大概83%的感染者會(huì)伴發(fā)HCV相關(guān)的涎腺炎[39]。這增加了HCV在口腔診療過(guò)程中傳播的風(fēng)險(xiǎn)。目前為止，HCV無(wú)有效疫苗預(yù)防。

2.5 HIV

許多HIV感染患者首發(fā)癥狀發(fā)生于口腔中，這增加了口腔醫(yī)生在診療過(guò)程中暴露風(fēng)險(xiǎn)。但是口腔醫(yī)生中AIDS患病率低于正常人群[3]。如前所述，經(jīng)皮銳器傷是HIV感染的主要途徑。規(guī)范操作和定期培訓(xùn)，是避免口腔治療過(guò)程中此類感染的主要方式。另外，還應(yīng)避免氣溶膠，傷口接觸等混合途徑傳播。

2.6 單純皰疹病毒

單純皰疹病毒感染經(jīng)常累及口腔、生殖器、以及角膜。常通過(guò)唾液傳播。由于其廣泛傳播和高致病性，是口腔醫(yī)生面臨的重要職業(yè)暴露因素。該病毒主要聚集于三叉神經(jīng)，也有部分人群的唾液中可檢出該病毒[40]。據(jù)Lewis[12]統(tǒng)計(jì)，口腔醫(yī)生中，被單純性皰疹病毒感染后常發(fā)生皰疹性瘭疽和皰疹性角膜炎，大大高于正常人群。

2.7 結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病常通過(guò)飛沫和氣溶膠傳播[19]，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是對(duì)口腔醫(yī)生最具威脅的病原體[41]。結(jié)核分枝桿菌被認(rèn)為對(duì)口腔醫(yī)生有著特別的威脅。來(lái)自患者咽部的結(jié)核桿菌，常通過(guò)醫(yī)生操作時(shí)引起的咳嗽、氣霧等播散到空氣中，給口腔醫(yī)生帶來(lái)了較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2.8 軍團(tuán)桿菌

軍團(tuán)桿菌主要口腔生物膜中大量繁殖，其感染會(huì)引起急性肺炎或其他流行性感冒病毒樣疾病，如龐蒂亞克熱。此類細(xì)菌常被發(fā)現(xiàn)于阿米巴蟲(chóng)體內(nèi)，以助其傳播[15,42]。

3 對(duì)于傳染病職業(yè)暴露因素綜合評(píng)估

口腔醫(yī)護(hù)易暴露在不同病原體面前，并不等同于有較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。比如前述，口腔醫(yī)生暴露于HIV、SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）的風(fēng)險(xiǎn)較普通人較高，但真實(shí)的感染率較普通人較低。對(duì)于口腔醫(yī)護(hù)人員傳染病職業(yè)暴露的評(píng)估，需綜合各種因素，同時(shí)考慮衛(wèi)生工作者效應(yīng)。

Capilouto等[43]曾經(jīng)于1990年提出計(jì)算口腔醫(yī)生暴露于某種傳染病面前而被該疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)學(xué)模型。并運(yùn)用此模型對(duì)少數(shù)疾病通過(guò)口腔醫(yī)生操作導(dǎo)致醫(yī)生感染的累積風(fēng)險(xiǎn)在小范圍內(nèi)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。公式如下：累積風(fēng)險(xiǎn)=1-[p(l-ib)n+(1-p)]m。其中，p=人群中某疾病的感染概率；i=口腔醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的意外事件的概率；b=該病源體通過(guò)相應(yīng)途徑傳播導(dǎo)致感染的概率；m=年患者訪問(wèn)量；n=每位患者的年訪問(wèn)次數(shù)。

由此公式，Capilouto等[33]統(tǒng)計(jì)出在1年中，口腔醫(yī)生因職業(yè)暴露感染乙型肝炎的概率為0.34%。公式中的p值比較固定，i值可通過(guò)相應(yīng)宣教和培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)，從而降低。但是在短期內(nèi)不會(huì)有較大變化[44]。由此可見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)，患者年訪問(wèn)量（m）巨大的情況下，注重預(yù)防、提高效率、減少每位患者訪問(wèn)次數(shù)（n），是減少職業(yè)暴露的另一種有效方式。

4 衛(wèi)生工作者效應(yīng)與職業(yè)暴露

Shang等[27]的團(tuán)隊(duì)對(duì)1985—2009年的既有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)雖然口腔醫(yī)生有這么多的職業(yè)暴露因素，但是在資料覆蓋的時(shí)間段，口腔醫(yī)生的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常人群的死亡率。而將各種暴露因素可能導(dǎo)致的疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，顯示只有因?yàn)樾难芗膊∫约耙馔馑劳?項(xiàng)中，口腔醫(yī)生的死亡率高于正常人群。而心血管疾病的高發(fā)，可能與高度緊張有關(guān)[45]。

類似的情況，歸功于HWE現(xiàn)象，即衛(wèi)生工作者的壽命高于其他人員。據(jù)報(bào)道，此現(xiàn)象可以減少大概20%～30%的暴露風(fēng)險(xiǎn)[46]。而這種現(xiàn)象產(chǎn)生的機(jī)制是，衛(wèi)生工作人員對(duì)疾病的知識(shí)和了解要高于普通人群，從而促使他們采取了一些措施。該效應(yīng)提示，并非未出現(xiàn)感染或者出現(xiàn)感染的概率較低，就代表暴露風(fēng)險(xiǎn)較低，從而可以對(duì)防護(hù)產(chǎn)生松懈。

5 總結(jié)

新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)，對(duì)口腔診療和護(hù)理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合口腔診療中，醫(yī)護(hù)人員暴露于各種病原體的特點(diǎn)，結(jié)合人們對(duì)傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，對(duì)防護(hù)措施進(jìn)行總結(jié)。期望可以對(duì)疫情防控和今后口腔診療過(guò)程中傳染病的防范提供參考。