顧亞軍 朱成文 劉晶 錢曉云

甲狀腺自發(fā)性出血并發(fā)呼吸道梗阻在臨床上較少見，但其病程進展迅速，病情風險極大，如不能及時正確處理，可導致窒息死亡?，F(xiàn)結(jié)合文獻資料初步探討并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血的臨床特點及診治關(guān)鍵。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析1985年至今國內(nèi)文獻報道的并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血病例24 例[1-9]及我院2015年7月接診的該病1 例的臨床資料，見表1。

表1 25例患者的臨床資料

2 臨床診斷

甲狀腺出血可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性三類，其中自發(fā)性又大致可分為三類：①甲狀腺自身病灶出血；②甲狀腺包膜血管出血；③甲狀腺供血血管出血。臨床診斷需要結(jié)合病史、查體和B 超、CT及MRI 等影像學檢查結(jié)果，或者血管造影可輔助明確，手術(shù)病例病理檢查亦可確診。

甲狀腺包膜血管及供血血管出血經(jīng)常浸潤至頸部肌肉及結(jié)締組織中，引起頸部廣泛性炎性腫脹，影像學檢查無特征，需與頸部感染性腫脹相鑒別，可關(guān)注局部疼痛程度、皮膚瘀斑征、惡寒發(fā)熱等全身癥狀或感染指標等。

3 治療方法

甲狀腺自發(fā)性出血并發(fā)呼吸道梗阻是最致命的并發(fā)癥，需及時、快速地解除梗阻癥狀，保證呼吸通暢。根據(jù)文獻資料并我科病例總結(jié)治療方案：

3.1 氣管插管+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（6/25）

3.2 瘤體穿刺/局麻頸前切開減壓+氣管插管+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（13/25）

3.3 局麻氣管切開+全麻下探查止血/+血腫清除/+病灶切除（4/25）

3.4 保守治療（2/25）

結(jié)果

1 治療效果

本研究共納入并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血病例25 例，所有患者經(jīng)及時診治后均臨床治愈、順利出院，見表2。

表2 25例患者的診治資料

2 我院病例

病例：女，67 歲。因“頸部腫脹伴疼痛2 天余，胸悶氣促24 小時”入院?；颊邇商烨帮嬎畣芸群笸话l(fā)出現(xiàn)頸部不適，后頸部右側(cè)出現(xiàn)腫脹且逐漸彌散至整個頸部，皮膚無發(fā)熱紅腫，質(zhì)中，表面光滑，境界不清，伴有疼痛感，疼痛不劇烈能忍，無頸部活動受限，1 天前患者癥狀進一步加重，自覺頸部腫脹明顯，且出現(xiàn)胸悶心慌，氣促，端坐呼吸，無咳嗽，無咯粉紅泡沫樣痰，遂轉(zhuǎn)我院治療。

查體：患者神清、端坐呼吸，有“三凹征”，聲音嘶啞。頸前部輕壓痛，頸下及胸前可見15cm×15cm大小不規(guī)則瘀斑（入院第二天）。患者較肥胖，咽喉部檢查暴露不全。

對癥處理，同時行頸部+胸部CT 平掃+增強檢查（見圖1、圖2）。

收入ICU 前急診接診時行頸部+胸部CT 平掃檢查（見圖3、圖4）。

圖1 口咽部彌漫性軟組織影腫脹，累及雙側(cè)咽旁間隙、椎前間隙、血管鞘周圍、頸前間隙及胸廓入口；圖2 氣管狹窄，最窄處位于甲狀腺下級水平2.3mm。

甲狀腺右葉區(qū)混雜密度影，雙葉體積增大，氣管受壓狹窄，口咽、喉咽周壁水腫，咽腔狹窄，雙側(cè)頸部、上縱膈、頸前皮下滲出性改變。

該患者病情危重，收治后多學科（急診科、麻醉科、耳鼻咽喉科、心胸外科、重癥醫(yī)學科、醫(yī)務處）聯(lián)合會診?；颊咄话l(fā)頸部腫脹伴呼吸困難，無異物、外傷史，結(jié)合影像學頸部彌漫性腫脹特點考慮頸部特發(fā)感染或者自發(fā)性出血可能，頸前部輕壓痛、轉(zhuǎn)頸無明顯抵抗，血象無異常增高等均不支持感染診斷，故首先考慮自發(fā)性出血伴炎性浸潤可能。

患者頸部出血暫不會引起失血性休克而致命，首要解決呼吸道梗阻癥狀。其氣道狹窄明顯，困難氣道插管無法實施，或勉強操作，失敗可能誘發(fā)氣道梗阻加重窒息死亡；體位限制，頸部組織腫脹，氣管偏移，切開難度及風險很高，且患者狀態(tài)不能耐受局麻手術(shù)；行體外循環(huán)支持后建立氣道理論可行，但體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）為有創(chuàng)措施，需抗凝，可能加重出血風險，加劇氣道梗阻；亦可選擇行保守治療，若病情加重隨時準備急診手術(shù)，但期間可能患者病情會出現(xiàn)急劇惡化而喪失搶救的機會。

患者目前臨床癥狀未有進一步進展的趨勢，再次行頸部+胸部CT 平掃（圖5、圖6）示。

圖5

圖6

①口咽部至雙側(cè)頸根部組織明顯腫脹影，頸前皮下水腫，較老片稍增大；①氣管狹窄，最窄處位于甲狀腺下級水平8mm；③甲狀腺右葉旁高密度影。

患者血腫無進一步增大，考慮選擇保守治療，建議臨床及影像學監(jiān)測。第二天行頸部+胸部CT 平掃（圖7、圖8）示。

圖7

圖8

①口咽部至雙側(cè)頸根部組織明顯腫脹影，頸前皮下水腫，較老片無明顯變化；②氣管受壓狹窄，最窄處位于甲狀腺下級水平10mm；③甲狀腺右葉旁高密度影，考慮血腫。

動態(tài)頸部CT 平掃監(jiān)測示血腫無進一步增大，周圍炎性滲出較前緩解、氣管狹窄較前有改善。結(jié)合臨床，目前患者無呼吸困難及氧合障礙，予以抗感染、抗炎、控制血壓、營養(yǎng)支持保守治療等。

經(jīng)一周治療，患者生命體征平穩(wěn)，頸部腫脹較前明顯消退，轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療觀察。電話隨訪2年未再發(fā)病。

討論

甲狀腺自發(fā)性出血是指排除外傷、醫(yī)療操作及凝血功能異常等而發(fā)生的甲狀腺出血，其臨床出現(xiàn)的機率其實不小，尤其是甲狀腺自身病灶出血，只因出血量較小，“囊”內(nèi)包裹，未引起明顯的臨床癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，多在手術(shù)切除病灶時發(fā)現(xiàn)陳舊性出血征。

并發(fā)呼吸道梗阻的甲狀腺自發(fā)性出血臨床罕見，在間接外力作用下，如劇烈咳嗽、激烈爭吵等引起頸部肌肉產(chǎn)生強烈的機械作用，同時可能合并血管性基礎(chǔ)病，致甲狀腺的相關(guān)小血管破裂而產(chǎn)生甲狀腺自發(fā)性出血，因出血不能“自限”，血腫逐漸增大伴炎性腫脹壓迫氣管出現(xiàn)呼吸道梗阻。

該病的治療關(guān)鍵是保證氣道通暢，避免呼吸衰竭。其治療方案的差異也主要體現(xiàn)在對氣道管理上。不同的科室有不同的氣道管理方式。根本上分兩大類：①積極的氣道干預；②保守的氣道妥協(xié)。

不同類型、不同部位、不同范圍及不同程度的病變其積極的氣道干預方式不同，需根據(jù)具體情況選擇相應的術(shù)式：一種情況是甲狀腺自身病灶出血，如腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫破裂瘤內(nèi)出血，出血“包裹”于甲狀腺包膜內(nèi)，因血腫過大，擠壓氣管[10-12]。該類外壓型病變，一旦壓力釋放則可明顯緩解氣道梗阻。本組中病例13-25 號提到兩種方法：局部穿刺抽液“減瘤”和頸前部切開至頸闊肌后，甲狀腺病灶能迅速膨出切口外“減張”[9]。在呼吸改善的情況下再行全麻氣管插管就比較安全簡單。另一種情況是甲狀腺自身病灶出血破出包膜外、甲狀腺包膜血管或供血血管出血，它常伴有頸胸部、口底的出血性炎癥浸潤、組織大范圍腫脹，壓迫氣管[12]。該類廣泛型病變，不能通過“減瘤”或“減張”來緩解氣道梗阻，只能寄希望于積極有效的支持治療下早期迅速的局麻氣管切開，操作難度、風險極大。本組中病例4、5、6、9 均成功地完成了局麻氣管切開，這也體現(xiàn)于耳鼻咽喉科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。

國外有報道采用硬式支氣管鏡介入治療甲狀腺良性腫瘤合并上呼吸道梗阻，鏡下行氣管擴張術(shù)后放置支架, 取得了較好的治療效果[13]。

當然，不管哪種情況，如果麻醉醫(yī)師能成功地全麻氣管插管，那會大大降低該病的治療難度和風險，同時無需行氣管切開，亦能減少創(chuàng)傷，如本組中病例1、2、3、7、11。反之，期待麻醉醫(yī)師的成功介入并不可取，本組中病例8，雖然強行插管成功，但勉強操作，一旦失敗則可能誘發(fā)氣道梗阻加重，導致窒息死亡。

保守的氣道妥協(xié)多因患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或者有好轉(zhuǎn)趨勢，動態(tài)影像學檢查監(jiān)測提示病灶自限傾向。雖然有嚴密地監(jiān)測、并隨時準備急診手術(shù)，但病情的急劇惡化、病人“儲備力”的消耗，可能會導致喪失搶救的機會。實際上，臨床保守治療往往是“超選擇”性的。本組的病例中僅2 例。

手術(shù)治療呼吸道梗阻解除后，自發(fā)性出血的處理相對簡單，探查、清除血腫、切除病灶等。保守治療成功后是否對原發(fā)病灶進行處理，目前文獻無系統(tǒng)報道。我院的病例未處理原發(fā)病灶，隨診2年未再復發(fā)。

此外，我們觀察到本組病例中，中老年患者占92%（23/25），有甲狀腺病變的患者占80%（20/25），多數(shù)患者合并血管性基礎(chǔ)疾病，發(fā)病多因突發(fā)氣道高壓引起的血壓陡升至血管破裂所致。雖然治療上均成功救治，但是所承受風險極大，故我們建議中老年患者、尤其合并血管性基礎(chǔ)疾病的，其甲狀腺包塊可以選擇更為積極的預防性干預。