危凱 劉鋼 朱康徐

腺樣體是人體淋巴組織的一部分，它占據(jù)于鼻咽部的后上表面[1]。腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病，發(fā)病率2～4%，高峰期在3～8 歲，主要原因是各種炎癥反復(fù)刺激而引發(fā)病理性增生[2，3]。肥大的腺樣體阻塞鼻氣道，使患兒鼻呼吸能力下降，引起張口呼吸[4]。長(zhǎng)期的口呼吸會(huì)導(dǎo)致口面肌功能紊亂，影響患兒面部發(fā)育?；純杭覍俅蠖嘁虬l(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)牙齒外突、下唇外翻、無(wú)精打采等癥狀而就診于口腔科。

目前主要方法是手術(shù)切除肥大的腺樣體，可徹底打通上呼吸道，去除氣道阻塞位點(diǎn)[5]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且腺樣體切除后有一定的復(fù)發(fā)率[6]，故腺樣體手術(shù)常難以為患兒及家長(zhǎng)所接受。

面部肌功能訓(xùn)練是一種用于恢復(fù)面部肌肉協(xié)調(diào)，重建正確的吞咽和呼吸方式的治療技術(shù)[7]。它具有免手術(shù)，易操作，依從性好的特點(diǎn)。本研究中，筆者結(jié)合兒童年齡特點(diǎn)，擬定一套操作簡(jiǎn)單易行的口面肌功能訓(xùn)練方案，對(duì)腺樣體肥大引起的兒童經(jīng)口呼吸問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取本院2018年1～12月門診診治的腺樣體肥大伴經(jīng)口呼吸狀態(tài)的30 例患兒，年齡6～9 歲，作為本次研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)門診主訴為夜間睡眠打鼾、經(jīng)口呼吸的患兒進(jìn)行鼻咽部側(cè)位X 線片檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考臨床上常用的A/N 比值法。方法為取腺樣體下緣最突點(diǎn)(a)到枕骨斜坡顱外面切線(b)的垂直距離A 即為腺樣體的厚度。取翼板根部和斜坡顱外面連接點(diǎn)d，取硬腭后上段c 點(diǎn)，cd 間距離N 為鼻咽腔的寬度，用A 除以N 即得A/N 比率。A/N≤0.60為輕度腺樣體肥大，0.60＜A/N≤0.71 為中度腺樣體肥大，A/N＞0.71 者為重度腺樣體肥大[8]。所有納入本次治療的患兒均屬于中度以上腺樣體肥大。②患兒年齡范圍在5～10 周歲。③患兒無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，患兒家屬均知情同意且簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒睡眠呼吸暫停嚴(yán)重，影響休息，需要進(jìn)行外科手術(shù)者。②患兒有先天性顱面畸形者。③患兒依從性差，不能按照訓(xùn)練方案完成治療者。④患兒因其它原因而引起打鼾及張口呼吸。

2 治療方法

通過(guò)視頻等方式，向家長(zhǎng)展示口呼吸的危害，并向家長(zhǎng)說(shuō)明口面肌功能治療的目的：恢復(fù)孩子鼻呼吸，減少今后進(jìn)行固定矯正的概率，讓患兒有個(gè)正常的面容。并告知家長(zhǎng)口面肌功能治療不能解決牙齒所有問(wèn)題，不能替代專業(yè)的正畸治療。整個(gè)訓(xùn)練步驟分為4 組，采取家庭記錄方式，由患兒家長(zhǎng)監(jiān)督完成。在每次回訪反饋時(shí)由家長(zhǎng)把記錄帶回，作為患兒完成該段時(shí)間治療的證據(jù)。6 個(gè)月為一個(gè)周期。具體步驟見(jiàn)表1。

表1 口面肌功能訓(xùn)練步驟

3 療效評(píng)定指標(biāo)

參照（OSA-18）生命質(zhì)量評(píng)分[9]在患兒完成訓(xùn)練3 個(gè)月后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。記錄并且比較治療前后患兒各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)患兒生活質(zhì)量，包括: 睡眠狀態(tài)，身體不適癥狀，白天功能狀態(tài)包括口呼吸情況以及整體睡眠質(zhì)量改善情況。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，予以不同的積分。統(tǒng)計(jì)治療前后積分情況，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 進(jìn)行分析，對(duì)所有數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)數(shù)值變量資料假設(shè)檢驗(yàn)，按照：轉(zhuǎn)換→計(jì)算差值→分析→描述統(tǒng)計(jì)→探索→差值，若差值符合正態(tài)分布使用配對(duì)t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 干預(yù)前后患兒口呼吸情況結(jié)果比較見(jiàn)表2

干預(yù)前后患兒夜間口呼吸情況癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.34，P＜0.05），說(shuō)明干預(yù)措施可減輕患兒夜間口呼吸。

表2 治療前后口呼吸狀態(tài)積分比較

2 干預(yù)前后患兒夜間睡眠質(zhì)量情況結(jié)果比較見(jiàn)表3

干預(yù)前后患兒夜間睡眠質(zhì)量情況積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.244，P＜0.05），說(shuō)明干預(yù)措施可提高患兒睡眠質(zhì)量。

表3 治療前后患兒夜間睡眠質(zhì)量情況比較

討論

1872年，Tomes 就發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大是引起鼻氣道阻塞的主要因素，對(duì)兒童的頜面發(fā)育會(huì)產(chǎn)生不良的影響，并首先提出了“腺樣體面容”，表現(xiàn)為牙齒外突，上牙弓狹長(zhǎng)，面部狹長(zhǎng)，口唇厚而干[10]。腺樣體肥大同時(shí)是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見(jiàn)的原因[11]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以睡眠中反復(fù)的氧飽和度降低，引起皮層覺(jué)醒，導(dǎo)致睡眠模式紊亂為特征，患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的兒童可能存在注意力缺陷、學(xué)習(xí)能力下降、發(fā)育遲緩甚至學(xué)業(yè)失敗[12]。所以對(duì)兒童腺樣體肥大引起的口呼吸問(wèn)題的進(jìn)行干預(yù)治療十分重要。

在口腔正畸學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，越來(lái)越多的專家學(xué)者認(rèn)識(shí)到口呼吸對(duì)頜面發(fā)育會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的不良影響[13]。如果不糾正口呼吸以及異常的唇、舌習(xí)慣，即使通過(guò)托槽、弓絲把牙齒排齊，面部畸形遲早也會(huì)復(fù)發(fā)。口面肌功能訓(xùn)練是針對(duì)口面部肌肉及其功能存在異常的患者，進(jìn)行評(píng)估、診斷、預(yù)防和治療的多學(xué)科綜合診療方法[14]。其歷史最早可以追溯到15世紀(jì)的意大利，目前，口面肌功能訓(xùn)練的機(jī)制是基于神經(jīng)可塑性，通過(guò)對(duì)口頜面部神經(jīng)-肌肉進(jìn)行再教育，破除不良習(xí)慣，重建口腔的正確姿勢(shì)，激發(fā)生命機(jī)能最優(yōu)的正確呼吸方式，促進(jìn)顱面部結(jié)構(gòu)正常發(fā)育與口頜系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)穩(wěn)定[15]。基于這一理念，澳大利亞正畸專家Farrell 醫(yī)師于上世紀(jì)九十年代初，應(yīng)用計(jì)算機(jī)并結(jié)合自己大量的正畸臨床工作設(shè)計(jì)出MRC 矯治系統(tǒng)(myofunctional 由于肌肉異常所引起的疾病)。近年來(lái)MRC 開(kāi)始在我國(guó)推廣應(yīng)用，顯示出較好的臨床矯治效果[16]。但是MRC 作為一種通用型成品矯治器，患兒在佩戴后容易出現(xiàn)牙齒酸脹疼痛，依從性較差，佩戴不夠貼合，易在睡眠中脫落等問(wèn)題[17]?？诿婕」δ苡?xùn)練具有操作簡(jiǎn)單易行、成本低廉、患兒容易接受的特點(diǎn)。在這項(xiàng)研究中，我們結(jié)合腺樣體肥大患兒的臨床特征，利用X 線，對(duì)可能患有腺樣體肥大的患兒進(jìn)行鼻咽側(cè)位片檢查以明確診斷。納入治療的患兒均有夜間睡眠間斷打鼾，且伴有張口呼吸。30 例患兒中，2 例因身體健康因素退出治療，28 例患兒在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療后口呼吸問(wèn)題均得到了明顯的改善。目前口面肌功能訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)的發(fā)展空間很大，對(duì)面部肌功能訓(xùn)練進(jìn)行推廣是我們后續(xù)需要做的工作。