霍中元， 王欣欣， 趙紅艷， 宋歡歡

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)50%～80%[1],嚴(yán)重危害糖尿病患者身體健康，顯著降低了其生存質(zhì)量。隨著醫(yī)用超聲診斷儀不斷更新發(fā)展，高頻肌骨超聲檢查可以為臨床提供糖尿病DPN的影像形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。目前，臨床超聲常規(guī)檢查多采用下肢動脈探查，彩色多普勒評估下肢動脈供血情況，以評估DPN患者病變。而從肢體周圍神經(jīng)、跟腱方面對DPN患者病情評估的運(yùn)用較少見。本研究對2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者腓腸神經(jīng)與跟腱病變的超聲測值變化及相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在探討高頻肌骨超聲在診斷DPN患者腓腸神經(jīng)及跟腱病變中的價(jià)值及二者在協(xié)同評估DPN病變的可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月-2019年5月我院糖尿病科住院的T2DM伴DPN患者42例為DPN實(shí)驗(yàn)組，其中男24例，女18例，平均年齡為(59.29±6.43)歲。另選取我院糖尿病科住院的T2DM不伴有DPN患者42例為病變對照組，男24例，女18例，平均年齡為(59.07±6.54)歲。同期將非糖尿病的健康志愿者42例進(jìn)行參照比對，男24例，女18例，平均年齡為(59.36±6.97)歲。

受檢者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組糖尿病受檢患者均是要求符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且排除Ⅰ型糖尿病病史;(2)所有受檢者既往均無藥物、酒精中毒、無尿毒癥、無運(yùn)動障礙、無外傷史、無下肢手術(shù)史、無腰椎病變、無腦部及脊髓病變、無外周動脈硬化閉塞性疾病等病史;(3)對于受檢DPN患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有DPN受檢者患者均完成密歇根神經(jīng)病變篩查量表評分[3]，且結(jié)果累計(jì)均大于2;(4)兩組T2DM受檢者通過神經(jīng)電生理檢查：DPN組受檢下肢腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，傳導(dǎo)速度<40 cm/s，且出現(xiàn)波幅降低，潛伏期延長[4,5]。所有受檢者均有良好依從性，愿意接受此研究檢查。

1.2 儀器與方法 超聲設(shè)備：使用美國GE-E9型號及意大利百勝-MyLabTwice系列彩色多普勒超聲診斷儀，配備6～15 MHZ、6～18 MHZ探頭頻率，選用骨骼肌肉模式的二維及能量多普勒檢測。檢查方法：所有受試者檢測下肢非優(yōu)勢側(cè)腓腸神經(jīng)及跟腱超聲參數(shù)。檢查腓腸神經(jīng)時受檢者取俯臥位，探頭置于小腿中段后方，先找到小隱靜脈，于其旁易發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)，觀察腓腸神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊組織情況，通過描跡外緣測得神經(jīng)橫截面積。檢查跟腱時患者仍取俯臥位，雙足懸于檢查床尾外，其足與踝關(guān)節(jié)呈90度，縱向和橫向掃查觀察跟腱內(nèi)外結(jié)構(gòu)，測量跟腱近止端厚度。該研究中超聲數(shù)值測量均重復(fù)3次，測得數(shù)據(jù)并取平均值。注意檢查時手法應(yīng)輕巧，切忌過于壓迫檢查部位。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料指標(biāo)比較結(jié)果 研究中對收集的兩組糖尿病受檢患者的臨床資料的各個指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果中性別比、年齡、身高、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、糖尿病病程、隨機(jī)血糖及糖化血紅蛋白等指標(biāo)值差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 3組受檢者腓腸神經(jīng)截面積及跟腱厚度超聲測值比較結(jié)果 研究中受檢腓腸神經(jīng)異常變化包括:神經(jīng)外膜層粗線樣增厚、回聲增強(qiáng)、內(nèi)部神經(jīng)束條回聲減低、神經(jīng)橫截面的類篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)模糊不清、與相鄰淺筋膜組織分界不清、神經(jīng)束內(nèi)見少許異常血流信號等。受檢跟腱異常聲像圖表現(xiàn)：肌腱稍增厚，縱切面呈稍減低的帶狀回聲，部分見內(nèi)部膠原纖維走形扭曲、排列紊亂，橫切面橢圓形稍高回聲，部分內(nèi)見強(qiáng)回聲的鈣鹽光斑。能量多普勒有時可發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)少許異常血流信號。對3組受檢者超聲檢測：DPN組腓腸神經(jīng)截面積為(8.55±1.56)mm2、跟腱厚度測值(5.74±0.40)mm；NDPN組腓腸神經(jīng)截面積為(6.81±1.40)mm2、跟腱厚度測值(5.25±0.38)mm；非糖尿病組腓腸神經(jīng)截面積為(5.52±1.11)mm2、跟腱厚度測值(4.91±0.34)mm。3組受檢者超聲測值作t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果中3組間存在顯著差異，DPN組較NDPN組及非糖尿病健康組的腓腸神經(jīng)橫截面積超聲測值增大，且DPN組較NDPN組及非糖尿病健康組的跟腱厚度超聲測值增大，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 受檢兩組糖尿病患者腓腸神經(jīng)異常聲像圖顯示率比較結(jié)果 研究對受檢兩組糖尿病患者腓腸神經(jīng)有無異常聲像圖改變統(tǒng)計(jì)，DPN實(shí)驗(yàn)組42例中檢出有異常聲像圖改變例數(shù)為35例，占83.33%；無明顯異常聲像圖改變例數(shù)為7例，占16.67%。無DPN的對照組42例中檢出有異常聲像圖改變例數(shù)為14例，占33.33%；無明顯異常聲像圖改變例數(shù)為28例，占66.67%。建立四格表格，Pearson卡方檢驗(yàn)，比較受檢兩組T2DM患者腓腸神經(jīng)異常聲像圖顯示率，結(jié)果DPN組異常聲像圖顯示率明顯高于NDPN組，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見表3)。

2.4 DPN患者腓腸神經(jīng)截面積與跟腱厚度測值的相關(guān)性結(jié)果 研究中對糖尿病DPN患者超聲腓腸神經(jīng)截面積與跟腱厚度測值結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)Pearson相關(guān)性比較，結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.747，P<0.05)，并行散點(diǎn)圖呈現(xiàn)(見圖1)。

表1 一般臨床資料指標(biāo)比較

注：NDPN:T2DM不伴有周圍神經(jīng)病變;ZC組：非糖尿病對照組;*為DPN組與NDPN組數(shù)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)的F值；△為前兩組t檢驗(yàn)的顯著性P>0.05

表2 3組受檢者腓腸神經(jīng)截面積及跟腱厚度超聲測值比較

注：ZC組：非糖尿病對照組；*為DPN組與NDPN組數(shù)據(jù)方差齊性檢驗(yàn)的F值；△為前兩組t檢驗(yàn)的顯著性

表3 受檢兩組糖尿病患者腓腸神經(jīng)異常聲像圖顯示率比較

注：卡方檢驗(yàn)：χ2值為21.60

圖1 DPN患者腓腸神經(jīng)截面積與跟腱厚度超聲測量結(jié)果的相關(guān)性

3 討 論

糖尿病機(jī)體高血糖狀態(tài)持續(xù)存在時，易并發(fā)多組織器官損害或功能障礙。糖尿病周圍神經(jīng)病變就是糖尿病易發(fā)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。糖尿病患者的長期持續(xù)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂和神經(jīng)微血管病變、氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而造成肢體端運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)功能受損，并引發(fā)周圍神經(jīng)病變相關(guān)功能受損。肢體感覺功能受損時出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺減退、缺失；肢體運(yùn)動神經(jīng)功能喪失時，出現(xiàn)肌無力、肌萎縮甚至癱瘓。糖尿病周圍神經(jīng)病變通常是累及下肢病變較上肢嚴(yán)重，呈對稱性病變，且為漸進(jìn)性不可逆的發(fā)展,嚴(yán)重影響DPN患者的日常生活質(zhì)量。因此，在DPN的臨床診療中進(jìn)一步明確周圍神經(jīng)病變的診斷與其嚴(yán)重程度的評估具有重要意義。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療超聲影像設(shè)備的不斷發(fā)展，超聲儀器出現(xiàn)了超高頻探頭，使超聲成像分辨率更為細(xì)微，圖像質(zhì)量更加清晰。高頻超聲診斷逐漸出現(xiàn)在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的檢查中。超聲超高頻顯像對淺表神經(jīng)束支的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示更為清晰，能顯出神經(jīng)的神經(jīng)主干、外膜、內(nèi)神經(jīng)束、神經(jīng)束膜及少許神經(jīng)束間血管。高頻超聲對肢體肌腱病變的診斷較其他影像學(xué)檢查方法有其獨(dú)特優(yōu)勢，不僅具有較高的組織分辨率及圖像清晰度，還可以實(shí)時動態(tài)雙側(cè)對比檢測。

腓腸神經(jīng)是重要的下肢感覺支皮神經(jīng)，DPN發(fā)生時腓腸神經(jīng)較易受累病變，肢體感覺功能受損，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺減退、缺失等。研究中受檢DPN組腓腸神經(jīng)測值較NDPN組和非糖尿病健康組增大，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，有明顯可比性(P<0.05)，可能與DPN的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。發(fā)病機(jī)制包括：代謝紊亂、血管病變因素、氧化應(yīng)激損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏及免疫學(xué)說等，其中代謝紊亂學(xué)說中高血糖狀態(tài)使多肌醇代謝水平降低、多元醇活性增高、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙、蛋白質(zhì)糖基化等使神經(jīng)細(xì)胞損壞和其纖維的脫髓鞘、軸突變性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。研究結(jié)果顯出有無合并周圍神經(jīng)病變兩組受檢者在腓腸神經(jīng)超聲截面積對比方面有差異，DPN組較NDPN組的腓腸神經(jīng)截面積增大，且差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其腓腸神經(jīng)結(jié)果與沈開霞的報(bào)道結(jié)果值基本一致[6]。高頻超聲部分T2DM部分患者有聲像圖異常改變，異常改變包括神經(jīng)外膜層不均勻增厚且回聲增強(qiáng)、其內(nèi)部神經(jīng)束條回聲減低、神經(jīng)橫截面的類篩網(wǎng)結(jié)構(gòu)模糊不清、與相鄰組織分界不清、神經(jīng)束內(nèi)見少許異常血流信號等。研究中受檢DPN患者較NDPN患者明顯增多。筆者針對T2DM兩組患者腓腸神經(jīng)超聲波圖像改變進(jìn)行研究，也就是從神經(jīng)內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)的角度研究，進(jìn)一步明確T2DM患者伴DPN時周圍神經(jīng)的神經(jīng)損傷程度較NDPN患者明顯。

跟腱正?？v切面肌腱纖維結(jié)構(gòu)顯示為均勻排列一致的細(xì)線高回聲，橫切面為橢圓形或是近似月牙形的高回聲，于跟骨后骨表面附著端呈弧形改變。糖尿病患者嚴(yán)重時常伴跟腱病變，研究跟腱病變超聲圖所見T2DM患者肌腱稍增厚，縱切面呈稍減低的帶狀回聲，部分見內(nèi)部膠原纖維走形扭曲、排列紊亂，橫切面橢圓形稍高回聲，部分內(nèi)見強(qiáng)回聲的鈣鹽光斑。彩色多普勒血流聲像有時可見肌腱內(nèi)少量異常血流信號。其中DPN組跟腱形態(tài)學(xué)變化明顯。與孫友勝等學(xué)者研究中超聲圖像的結(jié)果一致[7]。本研究中對跟腱厚度指標(biāo)進(jìn)行對比，結(jié)果也存在明顯差異，DPN組跟腱厚度測值較NDPN值增大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明DPN患者跟腱病變程度更加嚴(yán)重。此超聲下形態(tài)表現(xiàn)考慮與糖尿病的肌腱病變機(jī)制有關(guān)，目前一些國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肌腱病變機(jī)制[8,9]：長期的血糖過高狀態(tài)導(dǎo)致跟腱內(nèi)含糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)過量積聚，膠原纖維破壞，導(dǎo)致肌腱組織重構(gòu)、增厚以及生物力學(xué)特性方面降低。據(jù)國外有關(guān)報(bào)道[10]，2型糖尿病患者伴跟腱炎病變，運(yùn)動時跟腱更容易發(fā)生斷裂。對此情況，高頻超聲可為DPN患者提供及時、早期、準(zhǔn)確的跟腱病變評估，臨床也可定期隨訪，超聲跟腱復(fù)查，做到盡早預(yù)防，盡可能幫助減少致殘率。

研究中先明確DPN患者下肢腓腸神經(jīng)的神經(jīng)損傷和跟腱病變程度均較NDPN患者顯著，隨后將DPN患者腓腸神經(jīng)截面積與跟腱厚度超聲測值結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)Pearson相關(guān)性比較，結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.747，P<0.05)，且散點(diǎn)圖呈現(xiàn)結(jié)果近線性改變，進(jìn)一步表明臨床DPN患者除出現(xiàn)明顯神經(jīng)病變，同時伴有肌腱方面病變，且兩者具有明顯正相關(guān)。其根本原因可能在于糖尿病患者糖代謝障礙使機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，進(jìn)而并發(fā)全身多組織器官功能及結(jié)構(gòu)損害。因此，高頻肌骨超聲在評估DPN患者時可協(xié)同評估其腓腸神經(jīng)和跟腱的損害程度。本研究尚存在不足之處：由于樣本的數(shù)量小，沒能得出超聲對DPN患者腓腸神經(jīng)及跟腱檢測的明確診斷臨界值，對此，我們將會在后續(xù)此類超聲研究中增大實(shí)驗(yàn)樣本量，以進(jìn)一步探討肌骨超聲評估DPN患者腓腸神經(jīng)及跟腱病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，高頻肌骨超聲可以較好地評估DPN患者腓腸神經(jīng)及跟腱病變，隨著糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)展腓腸神經(jīng)及跟腱病變加重，兩者呈明顯的正相關(guān)，可協(xié)同評估DPN患者下肢病變損害程度。