田 盼， 楊 麗， 付建敏， 梁花敏， 范學(xué)文

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，病原學(xué)為人類免疫缺陷病毒(HIV)，目前已成為嚴(yán)重威脅公眾健康的重要衛(wèi)生問(wèn)題。弓形蟲(chóng)腦炎(Toxoplasma gondii Encephalitis，TE)是由弓形蟲(chóng)引起，是艾滋病患者腦部最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。弓形蟲(chóng)感染在普通人群中隱性感染率較高，但在AIDS人群中可引起嚴(yán)重的弓形蟲(chóng)腦炎，是AIDS患者常見(jiàn)的致死原因之一[1]。TE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭痛、意識(shí)障礙或運(yùn)動(dòng)無(wú)力和發(fā)熱的局灶性腦炎，有部分患者也可表現(xiàn)為非局灶性表現(xiàn)如頭痛和精神癥狀。如不及時(shí)進(jìn)行治療，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、昏迷甚至死亡[2]。近期我院收治1例通過(guò)腦脊液二代測(cè)序確診的艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，25歲，主因“間斷頭痛、乏力14 d，發(fā)熱5 d”于2019年8月29日住院，入院14 d前開(kāi)始出現(xiàn)頭痛伴乏力，以前額部為主，呈間斷性跳痛，發(fā)作數(shù)分鐘可自行緩解，尚可忍受，伴乏力、煩躁感，自行口服感冒藥，頭痛癥狀緩解，5 d前出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，以夜間為主，白天可降至正常，體溫高達(dá)39 ℃，無(wú)咳嗽、咳痰，于診所治療后頭痛加重，難以忍受，入住我院神經(jīng)內(nèi)科，病程中患者神清，精神差，飲食及睡眠不佳，大小便正常，近半年體重減輕4 kg左右。入院查體：T37.2 ℃，P89次/分，R20次/分，Bp98/59 mmHg，神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直接及間接對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)到位，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，頸強(qiáng)直，頸抗頦胸3指。肛周可見(jiàn)皮膚破潰，局部可見(jiàn)膿性滲出。否認(rèn)輸血史及靜脈吸毒史，拒絕提供同性戀及性生活史。主要實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.39×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.76×109/L，血紅蛋白136 g/L。生化常規(guī)：總蛋白64 g/L ，白蛋白37.46 g/L，乳酸脫氫酶332 U/L。感染3項(xiàng)：血清淀粉樣蛋白A42.7 mg/L↑，降鈣素原0.05 ng/L，超敏CRP3.74 mg/L。腰穿腦壓145 mmH2O，腦脊液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、阿利新藍(lán)染色均正常。腦脊液生化：糖2.04 mmol/L↑，蛋白1.16 g/L↑。8月30日復(fù)查腰穿腦壓大于330 mmH2O，腦脊液生化：糖2.06 mmol/L↑，蛋白1.23g/L↑。血清病毒八項(xiàng)：弓形蟲(chóng)抗體IgG123 IU/ml↑，IgM3 AU/ml。GM試驗(yàn)及G實(shí)驗(yàn)均陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)均陰性。腫瘤標(biāo)記物均正常。主要輔助檢查：9月3日腦脊液二代測(cè)序結(jié)果回報(bào)：弓形蟲(chóng)特異序列數(shù)63828、細(xì)環(huán)病毒特異序列數(shù)10。HIV抗體檢測(cè)：HIV抗體陽(yáng)性。CD4+淋巴細(xì)胞檢測(cè)：百分比5%，計(jì)數(shù)<5個(gè)/μl。常規(guī)腦電圖示廣泛輕度異常腦電圖(清醒期背景節(jié)律慢化，雙側(cè)前頭部θ波陣發(fā))。影像學(xué)資料：8月27日頭部核磁增強(qiáng)：左側(cè)小腦半球(見(jiàn)圖1)、雙側(cè)大腦半球見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)(見(jiàn)圖2)，較大位于左側(cè)顳葉(見(jiàn)圖3)，大小約2.8 cm×2.1 cm，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)， T2flair高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，病灶周圍水腫明顯，腦干未見(jiàn)明顯異常。9月3日意識(shí)障礙時(shí)復(fù)查頭部CT：腦干、左側(cè)小腦半球及雙側(cè)大腦半球多發(fā)低密度灶(見(jiàn)圖4)。診療經(jīng)過(guò)：入院后考慮患者顱內(nèi)感染(化膿性腦炎？病毒性腦炎？)，給予頭孢曲松抗細(xì)菌、阿昔洛韋抗病毒治療，甘露醇、甘油果糖聯(lián)合七葉皂苷鈉脫水降顱壓治療。9月3日患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈淺昏迷狀，復(fù)查頭部CT提示腦干新增病灶，同日腦脊液二代測(cè)序結(jié)果回報(bào)：弓形蟲(chóng)感染、細(xì)環(huán)病毒感染。最終診斷：(1)顱內(nèi)感染(弓形蟲(chóng)腦病，細(xì)環(huán)病毒);(2)獲得性免疫缺陷綜合征，艾滋病期。立即停用頭孢曲松，加用阿奇霉素靜滴聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑口服抗弓形蟲(chóng)治療。9月7日患者體溫恢復(fù)正常，神志逐漸清楚，癥狀逐漸改善，9月12日要求出院，院外9月15日開(kāi)始加用HAART(替洛福韋+拉米夫定+依非韋倫)藥物治療。

2 討 論

艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦炎患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，確診困難，誤診率高，致死率高。根據(jù)2018年中國(guó)艾滋病診療指南弓形蟲(chóng)腦病的診斷主要依靠：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，頭部CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍一般有水腫帶，MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，正電子發(fā)射掃描PET檢測(cè)有助于臨床診斷，確診依賴腦組織活檢[3]。近年來(lái)應(yīng)用PCR技術(shù)[4]病原學(xué)及免疫學(xué)方法對(duì)于弓形蟲(chóng)病的診斷，顯示出很高的臨床價(jià)值，重組抗原診斷弓形蟲(chóng)病的特異性很高[5]，但敏感性仍低于天然抗原[6]，對(duì)于TE患者來(lái)說(shuō)腦活檢耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，依從性差，臨床難以實(shí)現(xiàn)。弓形蟲(chóng)血清抗體陽(yáng)性在弓形蟲(chóng)隱性感染患者中普遍存在，高滴度的抗體或抗體增高4倍以上，有助于診斷TE，但僅1/3患者抗體滴度升高[7]。艾滋病患者因免疫功能受損，IgG抗體多數(shù)呈陰性或升高不明顯，2013年劉春禮等人報(bào)道的31例艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦炎患者中僅有5例血清IgG抗體陽(yáng)性[1]；2016年成驄等人報(bào)道的11例艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦炎的患者中僅有4例血清IgG抗體陽(yáng)性[8]，兩篇報(bào)道中所有患者IgM抗體均為陰性，因此血清弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)不可作為確診依據(jù)。本例患者血清IgG抗體滴度輕度升高，未達(dá)到增高4倍以上的標(biāo)準(zhǔn)，IgM抗體陰性。

影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查在AIDS合并弓形蟲(chóng)感染中具有至關(guān)重要的作用。典型的TE患者CT表現(xiàn)為多斑片狀、片狀、結(jié)節(jié)狀低密度灶，部分有混雜密度影[9]；MRI表現(xiàn)為斑片狀、片狀及結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair序列多為高信號(hào)，DWI為稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)可呈環(huán)狀、多環(huán)狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀、靶樣強(qiáng)化，病灶周圍水腫無(wú)明顯強(qiáng)化，環(huán)壁形態(tài)多變，薄壁多見(jiàn)[10]。本例患者CT/MRI表現(xiàn)典型，9月3日頭部CT可見(jiàn)腦干、左側(cè)小腦半球及雙側(cè)大腦半球多發(fā)多斑片狀、片狀低密度灶，8月27日頭部MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair序列高信號(hào)，增強(qiáng)后見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化病灶符合TE的典型影像學(xué)表現(xiàn)。二代測(cè)序是一種快速、準(zhǔn)確的病原微生物檢測(cè)手段，該技術(shù)的臨床應(yīng)用主要采用短序列測(cè)序，通量高、成本低，但因質(zhì)控方法的缺陷、驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一等不足，目前可作為傳統(tǒng)檢測(cè)手段的有效補(bǔ)充。腦脊液二代測(cè)序技術(shù)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的輔助診斷技術(shù)，可以快速、靈敏的檢測(cè)病原體，提供致病菌的種屬信息，縮小檢測(cè)范圍[11]，為臨床上診斷困難的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染提供可靠依據(jù)。本例經(jīng)患者及家屬同意后，行腦脊液二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)出腦脊液中弓形蟲(chóng)特異性序列數(shù)63828，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、弓形蟲(chóng)血清抗體滴度升高及影像學(xué)顱內(nèi)多發(fā)斑片狀病灶明確診斷為弓形蟲(chóng)腦炎。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院聯(lián)合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)HIV醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)布的HIV感染的成人和青少年機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防和治療指南推薦一線治療方案為乙胺嘧啶+磺胺嘧啶[2]，國(guó)內(nèi)病原治療亦首選乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，對(duì)于磺胺嘧啶不能耐受或一線治療無(wú)反應(yīng)的替代治療主要有SMA-TMP聯(lián)合克林霉素或阿奇霉素[3]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道使用復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合阿奇霉素抗弓形蟲(chóng)治療，本例患者因無(wú)法獲取乙胺嘧啶、磺胺嘧啶，自行外購(gòu)復(fù)方磺胺甲噁唑，遂給予阿奇霉素0.5 g QD靜滴聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑2片Bid口服，患者癥狀改善后出院。

A：T1WI示左側(cè)小腦半球長(zhǎng)信號(hào)；B：T2WI示左側(cè)小腦半球長(zhǎng)信號(hào)；C：T2 flair高信號(hào)；D：左側(cè)小腦半球病灶未見(jiàn)明顯增強(qiáng)

A～C及E～F：雙側(cè)大腦半球多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)， T2flair高信號(hào)；D、H：雙側(cè)大腦半球病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，其中部分病灶內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)

圖2 頭部核磁雙側(cè)大腦半球多發(fā)病灶

A：T1WI示左側(cè)顳葉長(zhǎng)信號(hào)；B：T2WI示左側(cè)顳葉長(zhǎng)信號(hào)；C：T2 flair示左側(cè)顳葉高信號(hào)；D：示左側(cè)顳葉病灶環(huán)形強(qiáng)化

A、B：腦干及左側(cè)顳葉低密度病；C～F：雙側(cè)大腦半球多發(fā)低密度病灶

綜上，對(duì)于以頭痛伴發(fā)熱起病，病情進(jìn)展較快，影像學(xué)顱內(nèi)多發(fā)異常病灶，腦脊液常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常的患者，如發(fā)現(xiàn)其合并艾滋病或其他免疫缺陷癥的患者應(yīng)盡早完善腦脊液二代測(cè)序明確診斷，為臨床診治提供病原學(xué)依據(jù)，從而提高早期診療率，減少并發(fā)癥及病死率。