陳穎超， 李海鵬， 張 翀， 李秋利， 陳道輝， 黃仁彬

Lambert-Eaton肌無力綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)是一種由免疫介導(dǎo)的突觸前膜乙酰膽堿釋放障礙綜合征，主要表現(xiàn)為肌無力、自主神經(jīng)功能障礙、腱反射減退或消失等。一般不累及顱神經(jīng)支配的肌肉，故眼瞼下垂、復(fù)視等癥狀罕見。我們收治了1例以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀的Lambert-Eaton綜合征患者，報道如下。

1 臨床資料

患者,男性，66歲，因“右眼瞼下垂1 w余”于2019年6月3日入我院?；颊咴V1 w前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼費力，無明顯加重或緩解因素，無晨輕暮重，無視物重影、視野缺損;無肢體乏力、麻木;無咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱等。既往體健，有吸煙史40余年，20支/d。體查：心、肺、腹未見明顯異常，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右眼瞼下垂，遮蓋右側(cè)瞳孔上2/3，左眼各向運動靈活，右眼呈外下斜位，上下內(nèi)收有活動，較對側(cè)弱，無眼震，眼肌疲勞試驗可疑陽性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射減退，共濟運動可，感覺正常對稱，病理反射未引出。門診頭部MR及CTA未見明顯異常。入院時擬診為重癥肌無力。完善各項相關(guān)檢查，血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)締組織及風(fēng)濕免疫全套示大致正常。胸片、心電圖、心臟及消化泌尿系彩超未見明顯異常。新斯的明試驗及冰袋試驗(-)；神經(jīng)肌肉疾病檢測(AchR-Ab,Musk-Ab,Titin-Ab,RyR-Ab)陰性。予溴吡斯的明60 mg，3次/d，癥狀未見明顯改善。行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查未見異常。肌電圖：重復(fù)電刺激下雙側(cè)眼輪匝肌、小指展肌及斜方肌動作電位低頻遞減，高頻遞增，結(jié)果提示神經(jīng)肌肉接頭前膜病變(見圖1)。電壓門控鈣通道(VGCC)抗體(放免法)：118.070 pmol/L(正常值≤30)。肺部平掃+增強CT示左下肺門可疑占位性病變，PET-CT示：左下肺門結(jié)節(jié)灶，惡性腫瘤可能性大(見圖2)；進一步行支氣管鏡及活檢示小細(xì)胞肺癌(見圖3)。最終確診為：(1)Lambert-Eaton肌無力綜合征；(2)左肺小細(xì)胞肺癌。

2 討 論

Lambert-Eaton肌無力綜合征是以進行性對稱性肢體近端(肩胛肌、骨盆帶)和軀干肌無力、病態(tài)疲勞為主要表現(xiàn)。肌無力通常由近端向遠(yuǎn)端、由尾端向頭端發(fā)展，可累及延髓肌和眼外肌，單純眼外肌受累極其罕見。多有腱反射減弱或消失，感覺無異常[1]。約50%～60%的LEMS為副腫瘤性，其中以小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)多見；非副腫瘤性LEMS患者常合并其他自身免疫因素，如甲狀腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等[2]。對副腫瘤性LEMS通常認(rèn)為是癌腫對神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。P/Q-VGCC抗體是導(dǎo)致LEMS的直接原因，約85%～90%的LEMS患者血清中可測到P/Q-型VGCC抗體[3]。SCLC的腫瘤組織中有P/Q-VGCC的表達并刺激機體產(chǎn)生VGCC抗體，免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤的同時，可觸發(fā)突觸前膜上的抗體交叉免疫反應(yīng),阻滯鈣離子傳遞，使突觸前膜部位的乙酰膽堿釋放減少,導(dǎo)致肌無力的發(fā)生[4]。P/Q型VGCC功能受抑可導(dǎo)致自主神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后纖維乙酰膽堿釋放減少而引起自主神經(jīng)功能不全的癥狀。其中以口干癥狀最為常見，男性勃起功能障礙和便秘多見，體位性低血壓、排尿困難、眼干、排汗困難等相對少見[2]。所以腫瘤被認(rèn)為是LEMS發(fā)病的根本原因[5]。

副腫瘤性LEMS常發(fā)生在惡性腫瘤確診前數(shù)月至數(shù)年，患者常無任何原發(fā)惡性腫瘤的癥狀。本例患者由類似動眼神經(jīng)麻痹體征入院，四肢肌肉未受累，曾誤診為動眼神經(jīng)麻痹，完善相關(guān)檢查及補充病史后方知右眼外下斜視為先天性。入院后擬診為重癥肌無力眼肌型，疲勞試驗、新斯的明試驗、冰袋試驗及檢驗檢查均不支持診斷，腫瘤篩查沒有陽性提示，肌電圖給予突觸前膜病變線索，VGCC抗體陽性進一步證實“Lambert-Eaton肌無力綜合征”，同時縮小了腫瘤病因，重點篩查肺癌，肺部CT及PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)異常，最后病理證實為小細(xì)胞肺癌。重癥肌無力患者中有90%首先表現(xiàn)為眼部癥狀，而LEMS患者僅為5%[2]，且LEMS臨床特點不如重癥肌無力強，早期很難識別，常因其非特異性癥狀而被誤診。一般來說，重癥肌無力患者的肌無力向顱尾方向發(fā)展，而LEMS則相反，且大多數(shù)重癥肌無力患者無自主神經(jīng)功能障礙及腱反射減弱的表現(xiàn)。LEMS一般根據(jù)臨床癥狀、電生理檢查和抗體檢測來診斷，神經(jīng)電生理檢查的異常是肌無力綜合征最重要的診斷依據(jù)。低頻刺激第5波較第1波的波幅下降大于20%;高頻刺激時第75波較第1波波幅遞增大于100%，甚至達到250%以上[6]。并非所有的LEMS患者都表現(xiàn)為抗VGCC抗體陽性，因此臨床癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查對診斷更為重要。

圖1 雙側(cè)眼輪匝肌、小指展肌及斜方肌及在低頻(1 Hz，3 Hz，5 Hz)重復(fù)電刺激下第1波和第5波峰峰值動作電位波幅遞減，最大遞減波幅達46.8%。在高頻(20 Hz，100 Hz)重復(fù)電刺激下第1波和第75波峰峰值動作電位波幅遞增，最大遞增波幅達185%。結(jié)果提示神經(jīng)肌肉接頭前膜病變

圖2 PET-CT示左下肺門結(jié)節(jié)灶，惡性腫瘤可能性大 圖3 HE 20× 支氣管鏡活檢病理示小細(xì)胞肺癌

對于已確診為副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征的患者，應(yīng)盡早對原發(fā)腫瘤進行治療,其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可得到有效改善。目前順鉑和依托泊苷的聯(lián)合用藥配合放射性治療已逐漸成為SCLC-LEMS患者腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[7]。對于非副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征患者，3,4-二氨基吡啶為首選藥物[3]，聯(lián)合使用3,4-二氨基吡啶對癥治療和免疫抑制劑，無論有無抗腫瘤治療，對大多數(shù)患者來說通常是有效的[8]。

在臨床上對于單側(cè)眼瞼下垂的患者，不符合顱神經(jīng)病變和重癥肌無力的診斷時，應(yīng)考慮LEMS，并進行常規(guī)腫瘤篩查，早期的診斷及治療對患者的預(yù)后很重要。