趙佩珠 鐘玉娟 劉見芳

【摘要】 目的：探究臨床護(hù)理路徑在掌骨骨折護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年11月于筆者所在醫(yī)院行掌骨骨折手術(shù)的82例患者作為觀察對象，將未實施臨床護(hù)理路徑時期收治的42例列為常規(guī)組并予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實施臨床護(hù)理路徑后收治的40例列為路徑組并予以臨床護(hù)理路徑模式干預(yù)，對比兩組手功能優(yōu)良率、住院時間、住院費用及護(hù)理滿意度。結(jié)果：路徑組手功能優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均明顯高于常規(guī)組（P<0.05）;路徑組住院時間明顯短于常規(guī)組，住院費用明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)掌骨骨折患者術(shù)后的手功能恢復(fù)，縮短病程，節(jié)約治療費用，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑 掌骨骨折 常規(guī)護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.050 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the application effect of clinical nursing pathway in nursing of patients with metacarpal fracture. Method： A total of 82 patients who underwent metacarpal fracture surgery in our hospital from January 2017 to November 2018 were selected as observation objects， and 42 patients who were admitted during the period without clinical nursing pathway were classified as the routine group and given routine nursing intervention， and 40 patients who were admitted after the implementation of clinical nursing pathway were classified as the route group and given clinical nursing pathway mode. The hand work of the two groups was compared. The excellent and good rate of hand function， hospitalization time， hospitalization cost and nursing satisfaction of the two groups were compared. Result： The excellent and good rate of hand function and nursing satisfaction of the route group were significantly higher than those of the routine group （P<0.05）. The hospitalization time of the route group was significantly shorter than that of the routine group， and the hospitalization cost was significantly lower than that of the routine group （P<0.05）. Conclusion： Clinical nursing pathway can promote the recovery of hand function， shorten the course of disease， save treatment costs and improve nursing satisfaction of patients with metacarpal fracture， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing pathway Metacarpal fracture Routine nursing

First-authors address： Liaobu Hospital of Dongguan， Dongguan 523400， China

掌骨骨折是指因扭轉(zhuǎn)、暴力打擊、擠壓所致的單個或多個掌骨骨折，其中以粉碎或橫斷者多見，好發(fā)于第三、四掌骨[1]。掌骨骨折發(fā)生率約為手外傷的25%[2]。當(dāng)前，治療掌骨骨折最直接、有效的方法為手術(shù)治療，術(shù)式有石膏托固定法、克氏針內(nèi)固定法及鋼絲環(huán)扎微型鋼板固定法等，均可有效穩(wěn)定骨折部位，促進(jìn)骨傷愈合。但由于手術(shù)治療僅對關(guān)節(jié)內(nèi)的錯位、畸形、骨折有糾正效果，最終恢復(fù)在很大程度上仍依賴于后續(xù)護(hù)理質(zhì)量[3]。在展開掌骨骨折術(shù)后護(hù)理時首先要保證患處的充分固定，但為了便于開展早期鍛煉，又決不能固定未受傷的手指以確保手部功能的活動性，因此對護(hù)理的要求較高[4-5]。臨床護(hù)理路徑（CNP）是一種以患者為中心的成效護(hù)理管理模式，將患者從入院至出院的流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理來為患者提供高效、有序、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，進(jìn)而保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文就臨床護(hù)理路徑在掌骨骨折術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果展開如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年11月于筆者所在醫(yī)院行掌骨骨折手術(shù)的82例患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診為掌骨骨折;（2）學(xué)歷在初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力、精神、智能異常;（2）參與研究時伴有其他骨折;（3）依從性差，難以完整配合護(hù)理工作。將未實施臨床護(hù)理路徑時期收治的42例設(shè)為常規(guī)組，男23例，女19例;年齡19～58歲，平均（38.69±1.15）歲;患肢：左手18例，右手24例;受傷類型：開放傷19例，閉合傷23例。實施臨床護(hù)理路徑后收治的40例設(shè)為路徑組，男20例，女20例;年齡18～59歲，平均（37.98±1.20）歲;患肢：左手18例，右手22例;受傷類型：開放傷20例，閉合傷20例。兩組性別、年齡、患肢等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

常規(guī)組予以常規(guī)護(hù)理，患者入院后完善各項身體檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及手術(shù)情況做出評估，制定護(hù)理計劃，但不對護(hù)理事件、流程、內(nèi)容做具體系統(tǒng)化規(guī)定，在護(hù)理工作開展時以患者的癥狀為主要護(hù)理依據(jù)。

路徑組予以臨床護(hù)理路徑模式干預(yù)，具體如下：（1）構(gòu)建臨床護(hù)理路徑模式。①患者入院后，由護(hù)士長牽頭，組織3～5名臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士組成臨床護(hù)理路徑小組，對患者展開全面評估，包括基本資料、疾病情況及心理狀態(tài)等。根據(jù)患者的情況進(jìn)行綜合評估，以時間為縱軸制定具有針對性的臨床護(hù)理路徑?；颊呷朐寒?dāng)天，由責(zé)任護(hù)士以親切友好的態(tài)度為其介紹病房設(shè)施、護(hù)理團(tuán)隊成員及護(hù)理人員的日常工作路徑，評估患者情況后向其發(fā)放臨床路徑表并詳細(xì)介紹表中內(nèi)容及意義，讓患者做到心中有數(shù)，以更好地配合護(hù)理工作。②臨床護(hù)理路徑小組應(yīng)制定相應(yīng)的檢查、備案與督查制度，定期評估護(hù)理人員的工作質(zhì)量及患者治療有效率、手術(shù)切口愈合率、滿意度等指標(biāo)。定期將臨床路徑管理的效果進(jìn)行通報。（2）術(shù)前護(hù)理路徑。手術(shù)前1 d為患者耐心講解手術(shù)治療的作用及意義，告知患者手術(shù)流程、注意事項及可能會出現(xiàn)的不適情況，并告知其處理辦法。囑咐患者禁食6 h，幫助其修剪、清潔手指甲。術(shù)前30 min，核實患者身份，告知患者保持膀胱為排空狀態(tài)，注射阿托品。（3）術(shù)后護(hù)理路徑。①體位護(hù)理。幫助患者擺放舒適體位，在患肢下方墊入軟枕，囑咐患者起床活動時將患肢屈肘90°，使用肩頸腕托帶將患肢懸吊于胸前（掌心向內(nèi)側(cè)）。告知患者在日?；顒訒r避免壓迫、碰撞患肢。②抗感染護(hù)理。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測手掌的血運、紅腫、表皮顏色、滲血等情況，若手術(shù)切口出現(xiàn)滲血、滲液或引流管通暢性不佳時應(yīng)第一時間予以處理。為患者換藥時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。囑咐患者避免浸濕傷口，保持傷口干燥清潔，對于其他健康手指應(yīng)定期使用免洗消毒液進(jìn)行消毒處理。對于傷口污染或感染的患者應(yīng)增加換藥頻率，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險。③康復(fù)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合的生物力學(xué)原理將掌骨骨折的康復(fù)鍛煉分為早、中、后期三個階段。術(shù)后2～14 d時患肢處于早期恢復(fù)狀態(tài)，通常出現(xiàn)不同程度的滲液、腫脹等炎癥反應(yīng)。因此，術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)抬高患肢，在不對骨折愈合造成負(fù)面干擾的情況下為患者進(jìn)行被動指間關(guān)節(jié)運動，2～3次/d，10～15 min/次。術(shù)后3～14 d可指導(dǎo)患者主動進(jìn)行患肢健指及肘關(guān)節(jié)的屈伸運動，每個關(guān)節(jié)屈伸100～200下/次，3次/d。3～4周轉(zhuǎn)入主動伸曲活動鍛煉，輕柔地進(jìn)行手指伸曲，3～4次/d。5～6周后骨折通常已基本愈合，因此康復(fù)鍛煉以加強(qiáng)運動為主，可用手指捏壓小皮球或海綿圈以進(jìn)行抗組練習(xí)，令各關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)正常力量，適應(yīng)正常的活動范圍。（4）心理護(hù)理路徑。術(shù)前應(yīng)用HAMA與HAMD量表評估患者心理狀態(tài)，若出現(xiàn)抑郁、焦慮傾向應(yīng)著重進(jìn)行心理干預(yù)，主動探究患者不良情緒的核心誘因并予以針對性疏導(dǎo)。為患者耐心講解疾病基礎(chǔ)知識并鼓勵患者樹立治療信心，以視頻、圖片、資料等各類形式向患者展示過往成功案例。對于術(shù)后情緒低落的患者可采取音樂療法來轉(zhuǎn)移注意力。病房內(nèi)適當(dāng)增加綠植，營造舒適、溫馨氛圍。（5）延續(xù)性護(hù)理。出院前，應(yīng)將患者的治療及護(hù)理信息歸檔，記錄患者的聯(lián)系方式便于后期回訪?？剖覂?nèi)建立公眾號，幫助患者添加關(guān)注并告知其使用方法，每周在公眾號內(nèi)推送2～3篇骨折相關(guān)知識（視頻、文章、圖片、音頻等）。由科室內(nèi)護(hù)士每日輪班上線1 h，對患者在公眾號上的留言進(jìn)行回復(fù)。邀請患者進(jìn)入病友微信群，并在入群后3個月內(nèi)定期上傳2個自己進(jìn)行康復(fù)鍛煉的小視頻，由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督與指正。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以手功能優(yōu)良率、住院時間、住院費用及護(hù)理滿意度評估護(hù)理效果。（1）采用美國手外科協(xié)會制定的TAFS評價標(biāo)準(zhǔn)評估手功能，分為3個等級，差：2～5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)及拇指掌關(guān)節(jié)的主動屈曲度<180°;良：2～5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)及拇指掌關(guān)節(jié)的主動屈曲度為180°～220°;優(yōu)：2～5指掌關(guān)節(jié)至指尖關(guān)節(jié)與拇指掌關(guān)節(jié)的主動屈曲度>220°[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）通過科室自制的《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》評估護(hù)理滿意度，于患者出院前1 d發(fā)放問卷，內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理水平、護(hù)理舒適度、溝通水平、應(yīng)急水平，每項20分，滿分100分，不滿意：<60分;一般：60～79分;比較滿意：80～89分;很滿意：≥90分[7]。總滿意度=（很滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手功能對比

路徑組手功能優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度對比

路徑組護(hù)理滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組住院時間及住院費用對比

路徑組住院時間明顯短于常規(guī)組，住院費用明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

手部活動承擔(dān)了人類生活中的大部分活動內(nèi)容，因手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此可以完成各類復(fù)雜、精細(xì)的操作，一旦手掌發(fā)生骨折，若不及時予以有效的醫(yī)療救治可能引發(fā)畸形，嚴(yán)重影響未來的生活質(zhì)量。當(dāng)前，臨床多采用微型鋼板及克氏針內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，雖然可以有效復(fù)位骨折面，但無法保證后期韌帶、肌肉等組織的恢復(fù)[8]。因此，對手掌骨折手術(shù)患者開展系統(tǒng)化的護(hù)理具有深遠(yuǎn)意義。

常規(guī)護(hù)理在一定程度上可以起到延續(xù)治療的目的，但由于護(hù)士多以自身臨床經(jīng)驗開展護(hù)理工作，工作重復(fù)性、隨意性、盲目性相對較強(qiáng)，容易忽視患者的個體差異，工作開展缺乏一定的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，因此使患者預(yù)后往往難以達(dá)到理想狀態(tài)[9]。本文結(jié)果顯示，路徑組手功能優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均明顯高于常規(guī)組（P<0.05）;路徑組住院時間明顯短于常規(guī)組，住院費用明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。說明相比常規(guī)護(hù)理，臨床護(hù)理路徑模式在掌骨骨折的護(hù)理中具有更為突出的效果，患者對護(hù)理服務(wù)更加滿意。

臨床護(hù)理路徑的概念源于美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的凱倫護(hù)士與其助手，通過嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計劃后發(fā)現(xiàn)此模式可以在保證護(hù)理效果的同時縮短患者住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療成本[10]。臨床護(hù)理路徑模式受到了醫(yī)學(xué)界的重視與推廣，通過長期的發(fā)展日臻成熟并形成了一種單病種質(zhì)量與成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。臨床路徑可根據(jù)患者的疾病程度及手術(shù)情況制定治療模式，讓患者從住院到出院都按照此模式來接受標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程[11]。臨床護(hù)理路徑以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、給藥、治療、健康教育等護(hù)理細(xì)則為縱軸，制定詳細(xì)的日程計劃表，將患者何時該做哪些檢查、日常護(hù)理的安排及注意事項、病情可恢復(fù)至何程度、何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行說明。通過建立清晰的護(hù)理路徑幫助全體護(hù)理人員主動開展護(hù)理工作，讓工作更有計劃及預(yù)見性，不再盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，或被動地等待醫(yī)生指示才進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。其次，患者在住院初期即可獲知自己的臨床護(hù)理計劃，做到心中有數(shù)，在護(hù)理過程中可以主動參與到此過程，提高自我護(hù)理意識與能力，配合護(hù)士開展恢復(fù)工作。臨床護(hù)理路徑的核心思想是“以人為本”，在此思想的指導(dǎo)下，護(hù)理人員的道德水平、服務(wù)意識與護(hù)理技巧均得到進(jìn)一步的提升，因此可給患者帶來更貼心、舒適的護(hù)理體驗，可達(dá)到拉進(jìn)護(hù)患關(guān)系的效果[12]。受學(xué)習(xí)能力、學(xué)歷、經(jīng)驗的影響，護(hù)士工作水平均存在較大差異，臨床護(hù)理路徑的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可有效平衡護(hù)士間的能力不均，提高護(hù)理團(tuán)隊的總體專業(yè)水平，使團(tuán)隊成員間的工作銜接更為流暢，保證患者能得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，從而加快康復(fù)進(jìn)程[13]。此外，臨床護(hù)理路徑對患者的監(jiān)測、治療、康復(fù)等工作均有嚴(yán)格的時間要求與標(biāo)準(zhǔn)，可予以患者精準(zhǔn)護(hù)理，最大程度避免醫(yī)療資源的浪費，讓醫(yī)療資源可充分發(fā)揮其效用，同時也幫助患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)掌骨骨折患者術(shù)后的手功能恢復(fù)，縮短病程，節(jié)約治療費用，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]岳學(xué)君.微型鋼板內(nèi)固定術(shù)對掌骨骨折患者術(shù)后骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（20）：131-132.

[2]王海兵，何濤，龔劃強(qiáng)，等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的臨床療效與并發(fā)癥分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（2）：308-310.

[3]陳圣海，郭招英，梁青青，等.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的臨床療效對比研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（3）：4-6.

[4]付微平.手法復(fù)位屈曲位固定治療掌骨骨折患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2018，31（10）：133-134.

[5]張惠.掌骨骨折施以微型鋼板內(nèi)固定治療效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（3）：107-109.

[6]田玉鳳.臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于掌骨骨折患者中的效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（24）：136-138.

[7]蘇豐枝.臨床護(hù)理路徑在掌骨骨折患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（19）：171-172.

[8]張春紅.四肢創(chuàng)傷骨折患者急性疼痛的護(hù)理管理分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（13）：122-124.

[9]肖蓉，胡軍，羅俊，等.微型鋼板內(nèi)固定術(shù)在掌指骨骨折患者中的治療及康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2017，14（17）：48-49.

[10]單艷，郭玲，周荔倩.循證護(hù)理配合微型鋼板內(nèi)固定治療手部掌骨頸骨折的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（2）：155-157.

[11]鄧海春.舒適護(hù)理在骨折患者術(shù)后疼痛中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（26）：282-283.

[12]楊盛蘭.預(yù)見性護(hù)理對掌骨骨折患者情緒狀態(tài)及手部功能的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2018，31（6）：921-922.

[13]祝曉華.臨床護(hù)理路徑在骨科護(hù)理中的應(yīng)用效果研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（22）：112-114.

（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：李盈）