袁靜 陳若希 萬文錦 施賽磊 丁霞敏 方蓉 梁慧敏 張清照 史雅文 汪李琴崔昕燕 喬明哲 程雷

2019年12月，新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）在湖北武漢暴發(fā)傳播，而且人與人之間傳染性極強，與2003年的SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）有較多相似之處，因而被國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2，世界衛(wèi)生組織將其所導致的新型冠狀病毒肺炎命名為2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019, COVID-19）[1]。2019-nCoV 經呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主，人群普遍易感[2，3]。我國將COVID-19 納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防和控制措施[4]。疫情來勢洶洶，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）作為收治COVID-19 患者的定點醫(yī)院，防控救治任務艱巨。耳鼻咽喉科日常診治上呼吸道感染性和炎癥性疾病居多，在疫情中處于職業(yè)暴露的高風險科室，在醫(yī)院統(tǒng)一組織下及時制定了《耳鼻咽喉科新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》和《耳鼻咽喉科內鏡室新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》[5]，以期更好地指導臨床工作，保護健康人群免受感染[6]。根據(jù)省市有關指示精神，2020年2月6日我院耳鼻咽喉科暫停門診，開設24h 急診，聽力檢查室和內鏡檢查室白天仍照舊開放，為急診患者提供必要的診療服務[7]。在COVID-19 疫情期間，我們加強門診防控管理，落實具體防控細則，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，取得了一些實踐經驗，現(xiàn)總結報道如下。

1 基本情況

我院耳鼻咽喉科門診自2月6日～3月8日停診期間，共接診1498人次急診患者（不含夜間急診中心就診量），其中發(fā)熱7 例、發(fā)熱伴咳嗽4 例、發(fā)熱且有疫區(qū)接觸史1 例，均排除COVID-19。由于防控措施得當，到目前為止無院內感染發(fā)生。

2 建立有效的防控管理方案與措施

2.1 門診醫(yī)務人員科學防護管理

2.1.1 專題內容培訓

通過醫(yī)院及科室網絡平臺、微信公眾號、QQ 工作群等多個渠道，下發(fā)、轉發(fā)、上傳各類工作方案和技術指南[5，8]，開展科室全員培訓。門診醫(yī)務人員重點培訓COVID-19 診療方案、院感防控、個人防護和心理疏導等相關內容[9-11]。

2.1.2 專項操作培訓

現(xiàn)場集中教學，對門診醫(yī)務人員進行重要環(huán)節(jié)的專項操作培訓。通過現(xiàn)場示范個人防護技術（穿脫隔離衣、佩戴手套、洗手等），落實做好個人防護措施。據(jù)有關報道[12]，防護標準不統(tǒng)一、穿脫流程不規(guī)范是造成醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露的關鍵問題。而與重視穿防護用品相比，更應該重視正確脫除防護用品，脫除時要特別注意防止污染自身及周圍環(huán)境。

2.1.3 發(fā)熱日報“零報告”制度

每日對門診醫(yī)務人員進行體溫監(jiān)測，上下午出診前、上崗前各測量體溫1 次并記錄，嚴密觀察醫(yī)務人員體溫變化及有無咳嗽、咽痛、乏力等伴隨癥狀。如有不適隨時進行檢查，必要時采取醫(yī)學干預和隔離措施。

2.1.4 醫(yī)務人員防護要求

工作人員進入診療區(qū)域必須戴口罩，嚴格按照標準預防原則做好個人防護[5]?？茖W規(guī)范的個人防護是杜絕醫(yī)務人員感染的重要措施之一，分診臺、診間、治療室、聽力檢查室、內鏡檢查室分級防護。因門診工作特點，分診臺、診間、治療室、內鏡檢查室會近距離接觸到呼吸道疾病患者，可能發(fā)生血液和分泌物等噴濺，執(zhí)行二級防護標準：戴外科口罩（必要時戴N95 或KN95 口罩）、護目鏡或防護面屏、一次性醫(yī)用帽，穿隔離衣，戴乳膠手套，穿鞋套。內鏡檢查室接診發(fā)熱、咽痛、咳嗽等咽喉疾病急診患者，隨時執(zhí)行三級防護標準：醫(yī)用一次性防護服、醫(yī)用防護口罩（N95、KN95 或以上）、防護面屏或護目鏡、一次性醫(yī)用帽、雙層乳膠手套、工作鞋、一次性防水鞋套，穿戴防護裝備后在指定診療區(qū)域活動[7]。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中防護用品使用范圍指引》[13]及《江蘇省人民醫(yī)院各區(qū)域及人員防護用品穿戴要求(第四版)》，結合門診實際情況，分類整理修改并制作成一覽表，明確各崗位防護用品的選擇，見表1。

表1 耳鼻咽喉科門診各崗位防護用品的選擇

2.1.5 手衛(wèi)生要求

醫(yī)護人員接診前后、檢查操作前后、離開診室前嚴格遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[14]有關條例進行手消，戴手套不能替代手衛(wèi)生。

2.1.6 合理安排休息

疲勞過度可增加醫(yī)務人員醫(yī)院感染的風險[15]，在保證門急診正常運行的情況下，合理排班，確保醫(yī)務人員充分休息，居家減少外出，避免過度疲勞。

2.1.7 完善后勤保障

重新規(guī)劃門診布局，提供休息場所，錯時安排就餐，保證醫(yī)務人員休息和用餐安全。提供便攜式手消液及時手衛(wèi)生，提供鼻部沖洗器進行鼻腔沖洗清潔，提供75%乙醇棉簽或棉片擦拭面部、頸部暴露的皮膚及雙耳[16，17]。

2.2 就診患者規(guī)范防護管理

2.2.1 嚴格執(zhí)行預檢分診“三級篩查”

一級篩查設置在我院門急診預檢分診，要求進入門急診區(qū)域的患者佩戴合格口罩，進行初步發(fā)熱排查。二級篩查設置在耳鼻咽喉科分診臺，再次篩查患者體溫，指導患者填寫我院在疫情期間制作的“告患者書”，進行詳細的流行病學排查。三級篩查設置在診間內，主診醫(yī)生再次確認體溫和“告患者書”。這樣多次篩查有助于最大程度地減少疏漏，堵塞漏洞。對于進行內鏡檢查的患者，還需接受附加的“四級篩查”，即由內鏡準備室工作人員對其第4次測量體溫，并做好記錄。如圖1 所示。

圖1 耳鼻咽喉科門診COVID-19 排查流程

2.2.2 指引患者遵守就診流程

避免人員聚集，減少感染風險。候診患者及陪同人員在指定候診區(qū)等候，患者之間相互間隔1 米以上。診間嚴格執(zhí)行“一患一診間、一器械一消毒”原則，限制陪同人員進入。重癥、兒童及高齡患者等特殊情況允許1 名陪同人員進入診間，陪同人員須同時接受體溫測量和流行病學篩查。

2.2.3 做好患者及陪同人員的健康教育

進行有關疾病和疫情的科普宣教，并指導正確佩戴口罩，提倡咳嗽禮儀，不隨地吐痰，口鼻分泌物用紙巾包好棄置于有蓋垃圾箱內?？谡秩缬信K污，為其提供一次性醫(yī)用口罩予以及時更換。

2.2.4 做好疫情期間患者心理干預

醫(yī)護人員及時給予患者不良情緒的疏導，耐心傾聽患者訴求，緩解其緊張、擔憂和焦慮等情緒。

2.3 門診防護物資精細管理

2.3.1 防護物資申領與保存

按照我院應急協(xié)調辦公室相關流程申領防護物資，定點放置，專人管理。門診設置專門的感控防護用品柜，保證物品安全。每日統(tǒng)計防護物資消耗量與剩余量，做好申領計劃，保證物資充足。

2.3.2 防護物資發(fā)放與使用

制定醫(yī)療防護物品使用發(fā)放登記表，每日按防護等級發(fā)放防護物品并記錄，領取人簽名，保證物品合理使用。醫(yī)護人員醫(yī)用外科口罩或N95（KN95）口罩一般每4h 更換，有污染或潮濕時隨時更換，戴護目鏡或防護面罩，必要時穿隔離衣，戴橡膠手套，穿鞋套。穿戴隔離防護裝備后不得離開指定診療區(qū)域[5]。

2.4 建立系統(tǒng)全面的消毒措施與制度

2.4.1 門診環(huán)境防護管理

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎臨床防控實踐應用方案》[5]、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]，完善耳鼻咽喉科門診在疫情關鍵期間的消毒隔離措施與制度，做到消毒有記錄，責任到人。

2.4.1.1 按照門診的布局和接診患者情況，加強物表、空氣、地面等方面的消毒，每天至少消毒2 次。根據(jù)2019-nCoV 的病毒特性，不耐腐蝕的物體表面用75%乙醇隨時消毒，重復擦拭消毒2 遍以上[20]，含氯消毒劑現(xiàn)泡現(xiàn)用。關注頻繁接觸的部位，如門把手、電腦鍵盤、鼠標、固定電話等，給予含氯消毒劑、75%乙醇定時噴灑并自然晾干或擦拭消毒，每小時1 次，如有污染立即擦拭消毒。

2.4.1.2 開窗通風保持空氣流通，在氣候溫度允許的情況下，加強室內通風是最好的空氣凈化方法[21]。另外，診間、檢查室和治療室使用空氣消毒機進行空氣消毒，每日2 次，每次30min。使用醫(yī)院新風系統(tǒng)時，應打開室內排風或開窗，避免診室內空氣逸入走廊等相對清潔的區(qū)域[21]。

2.4.1.3 門診各區(qū)域按污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)劃分，每個區(qū)域使用的保潔用具要分開，避免混用。不開放的診間、檢查室和治療室經徹底清掃消毒后予以關閉，避免不必要的人員走動。

2.4.2 醫(yī)療器械消毒管理

按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》[18]和《消毒劑使用指南》[19]進行消毒，結合?？圃\療特點，加強高感染風險器械的管控。

2.4.2.1 診區(qū)治療臺無菌罐、治療盒隨取隨蓋，保持常閉狀態(tài)，如有污染立即更換。

2.4.2.2 門診專科器械，如額鏡、耳鏡使用前后用75%乙醇紗布擦拭消毒。面罩、護目鏡使用4h 后用500mg/L 含氯消毒劑浸泡30min，晾干，備用。如疑有污染，立即更換。

2.4.2.3 嚴格遵循國家衛(wèi)生行業(yè)標準《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》[22]對電子鼻咽喉鏡進行高水平消毒，嚴格遵循硬式內鏡清洗消毒及滅菌相關規(guī)章制度和操作流程對鼻內鏡及耳內鏡進行高水平消毒[5，7]。

2.5 建立發(fā)熱患者應急處置系統(tǒng)

2.5.1 發(fā)熱患者監(jiān)測與轉運

“三級篩查”額溫初測≥37.3℃，體溫計復測仍≥37.3℃的發(fā)熱患者且有流行病學史，迅速上報，啟動發(fā)熱門診患者轉運流程，專人接送，按既定路線前往發(fā)熱門診。在《登記表》中注明該患者去發(fā)熱門診就診，請轉運人員在《登記表》簽名。

2.5.2 COVID-19 排除后就診管理

經發(fā)熱門診排除COVID-19 后，安排患者到耳鼻咽喉科門診進行單獨診療，在《登記表》詳細記錄該患者的就診卡號、住址、聯(lián)系方式，便于日后的隨訪與跟蹤。醫(yī)護人員以及與患者接觸的人員做好嚴密的防護措施，對環(huán)境、空氣及所用物品等按規(guī)定進行消毒處理[5]。

3 防控成效與體會

在COVID-19 疫情期間我院作為定點收治醫(yī)院，耳鼻咽喉科雖然暫停門診1 個月，但白天仍負責接待急診患者，相關檢查室和治療室同步開放，為病患提供優(yōu)質診療服務。我們通過建立實施有效的防控管理方案和措施，做到醫(yī)務人員的科學防護，就診患者的規(guī)范防護，防護物資的精細管理，消毒措施的系統(tǒng)全面，發(fā)熱患者的應急處置，取得良好的防疫效果，無醫(yī)院內交叉感染發(fā)生。江蘇省也無醫(yī)務人員被感染的報道。

當前疫情已明顯好轉，但面臨復工、復產、開學以及境外輸入性病例增多的局面，防控形勢仍然不能松懈。醫(yī)院是收治患者的重要場所，疫情防控是門診的首要任務。耳鼻咽喉科門急診及內鏡診療操作易引起呼吸道分泌物或血液噴濺甚至產生氣溶膠，攜帶的病毒等微生物可能較長時間留存于室內空氣中，尤其在相對封閉的環(huán)境[10]，對醫(yī)務人員及就診患者造成潛在的健康威脅。因此，耳鼻咽喉-頭頸外科同道在門診恢復日常工作后，很有必要在開展診療活動時做到科學防護，避免醫(yī)患感染[23]。在落實醫(yī)務人員防護措施的同時，為滿足廣大人民群眾日益增長的就診需求，還有許多臨床問題需要我們深入研究和探討，以進一步優(yōu)化疫情防控管理方案和流程，切實做到精準施策。