李夢(mèng)迪 王雁 趙新恒 馬瑞玨 宋一

立體視是人眼分辨事物深度距離的高級(jí)視功能，其功能正常是進(jìn)行精細(xì)工作的重要條件[1-2]，也是篩查青少年斜弱視的輔助手段[3]?，F(xiàn)有篩查立體視的方法雖常用，但多局限于固定距離立體視的檢測(cè)，對(duì)遠(yuǎn)近不同距離立體視研究不多。本研究中所使用的雙目視力儀為一種新型的立體視篩查方法，可通過(guò)設(shè)置統(tǒng)一光照、視標(biāo)，調(diào)節(jié)檢測(cè)距離，使檢查結(jié)果受設(shè)備影響較少。本研究通過(guò)與經(jīng)典常用方法Titmus立體視圖本檢查結(jié)果比較，觀察雙目視力儀應(yīng)用于篩查立體視的可靠性，同時(shí)探究立體視閾值的分布及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料橫斷面研究。隨機(jī)選取2019年6月于天津市眼科醫(yī)院行眼科體檢健康者56人，其中男39人、女17人，年齡6～46(18.88±10.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼遠(yuǎn)、近距離最佳矯正視力均≥0.097 logMAR；(2)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)斜視及弱視；(3)無(wú)色盲、色弱，無(wú)眼部疾病及外傷史的健康人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>46歲；(2)不能配合檢查或理解能力較差的患者。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)是否為成年進(jìn)行分組，因18歲以后屈光狀態(tài)及視力相對(duì)較為穩(wěn)定[4]，故將本研究受試者年齡<18者為A組，≥18歲者為B組。

1.2 方法

1.2.1 檢查項(xiàng)目使用雙目視力儀(binoptometer 4P，德國(guó) OCULUS公司)采集受試者雙眼矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、雙眼矯正近視力(corrected near visual acuity，CNVA)、近用立體視銳度(near stereoacuity，NSA)、遠(yuǎn)用立體視銳度(distance stereoacuity，DSA)、色覺(jué)(石原假同色圖譜)、Worth點(diǎn)燈融合(中心融合)等檢查結(jié)果，同時(shí)使用Titmus立體視圖本檢查近用立體視銳度。所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。

1.2.2 雙目視力儀立體視檢查基于偏振光原理，檢測(cè)背景光照為300 cd·cm-2，視標(biāo)為黑色十字視標(biāo)，囑患者配戴矯正眼鏡，對(duì)其分別進(jìn)行近距離(40 cm)、遠(yuǎn)距離(5 m)立體視檢查(600″、400″、200″、100″、80″、60″、45″、30″、15″等級(jí)檢測(cè))，直至不能準(zhǔn)確辨認(rèn)凸起的十字視標(biāo)時(shí)，記錄結(jié)果。

1.2.3 Titmus立體視圖本檢查基于偏振光原理，于自然光線下進(jìn)行，雙眼距離Titmus立體視圖本40 cm，囑屈光不正者配戴矯正眼鏡后，配戴偏振光眼鏡，分別進(jìn)行蒼蠅、動(dòng)物、圓圈點(diǎn)(800″、600″、400″、200″、140″、100″、80″、60″、50″、40″)的檢測(cè)，直至不能分辨，記錄結(jié)果。對(duì)于立體視較差的患者，調(diào)整書(shū)籍的方向并重復(fù)評(píng)估，記錄結(jié)果[5]。

1.2.4 立體視評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)立體視銳度≤60″為正常，>60″為異常。對(duì)于遠(yuǎn)立體視的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，嘗試以立體視銳度≤100″為正常，>100″為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov(K-W)法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較雙目視力儀與Titmus法檢測(cè)結(jié)果一致性采用配對(duì)樣本卡方檢驗(yàn)及Cohen’s Kappa系數(shù)一致性檢驗(yàn)[6]；近用立體視與年齡、屈光度的關(guān)系采用Spearman直線相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果本研究患者雙眼CDVA為(0.00±0.02)logMAR，雙眼CNVA為(0.01±0.03)logMAR；右眼和左眼球鏡度分別為(-2.80±2.93)D、(-2.30±3.03)D,右眼和左眼柱鏡度分別為(-0.68±0.82)D、(-0.83±1.04)D。

2.2 兩種方法的近用立體視結(jié)果比較總篩查例數(shù)56人，雙目視力儀檢查判定近用立體視正常34人、異常22人，正常率為60.71%；Titmus法檢查判定近用立體視正常37人，異常19人，正常率為66.07%。兩種檢查方法的近用立體視檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-3.727，P=0.892)。其中，兩種方法判斷受試者近用立體視正常為30人，兩種方法均判斷為異常15人，另有4人被雙目視力儀判斷為正常，被Titmus法判斷為異常；本研究中有7人被雙目視力儀判斷為異常，被Titmus法判斷為正常。一致性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，Kappa系數(shù)= 0.578(95%CI為0.358～0.798，P<0.001)，說(shuō)明兩種檢查方法檢查結(jié)果具有中等強(qiáng)度一致性。

2.3 雙目視力儀檢查遠(yuǎn)、近立體視銳度結(jié)果之間的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，近用立體視與遠(yuǎn)用立體視之間呈正相關(guān)(r=0.797，P<0.05)。隨著近用立體視的增大，遠(yuǎn)用立體視也呈現(xiàn)相應(yīng)增大趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 雙目視力儀檢測(cè)遠(yuǎn)、近立體視銳度結(jié)果的相關(guān)性分析圖

2.4 不同年齡立體視銳度正常率A、B兩組遠(yuǎn)、近立體視銳度正常率比較見(jiàn)表1，以立體視60″為判斷異常的分界值，A、B兩組近用立體視銳度正常率分別為64.29%、57.14%，A、B兩組遠(yuǎn)用立體視銳度正

表1 A、B兩組遠(yuǎn)、近立體視銳度正常率比較

組別近用立體視正常異常遠(yuǎn)用立體視1正常異常遠(yuǎn)用立體視2正常異常A組18(64.29%)10(35.71%)12(42.86%)16(57.14%)19(67.86%)9(32.14%)B組16(57.14%)12(42.85%)10(35.71%)18(64.28%)19(67.86%)9(32.14%)

注：1：以立體視60″為分界值；2：以立體視100″為分界值。

常率分別為43.86%、35.71%；以立體視100″作為判斷異常的分界值時(shí)，A、B兩組遠(yuǎn)用立體視銳度正常率均為67.86%。

以60″為判斷近用立體視正常閾值，近用立體視異常22人(39.29%)；100″為判斷遠(yuǎn)用立體視正常閾值，遠(yuǎn)用立體視異常18人(39.29%)。年齡與異常近立體視呈負(fù)相關(guān)(r=-0.579,P=0.005)，年齡與異常遠(yuǎn)立體視無(wú)相關(guān)性(r=0.065,P=0.798)。等效球鏡度與異常近、遠(yuǎn)立體視均無(wú)相關(guān)性(r=0.302，P=0.172 ；r=0.437，P=0.070)，可見(jiàn)屈光度對(duì)遠(yuǎn)、近立體視的影響不明顯。

將雙目視力儀測(cè)得近立體視與Worth四點(diǎn)燈融合檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果為r=0.266、P=0.047。Titmus法測(cè)得立體視與Worth 四點(diǎn)燈融合檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果為r=0.300、P=0.025。近用立體視與Worth四點(diǎn)燈融合具有更強(qiáng)的相關(guān)性。

3 討論

立體視覺(jué)是人眼的一種高級(jí)視功能，是雙眼產(chǎn)生的視差經(jīng)大腦感知處理后產(chǎn)生能分辨遠(yuǎn)近、深淺、高低的視功能。立體視功能正常是進(jìn)行精細(xì)工作的重要條件，也是篩查斜視、弱視[7]、兒童閱讀困難[8]等雙眼視功能異常的簡(jiǎn)便指標(biāo)?，F(xiàn)有的檢測(cè)方式包括Titmus立體視圖本、TNO隨機(jī)點(diǎn)立體圖、Frisby檢查、Randot Preschool測(cè)試、同視機(jī)檢查等[9]，但尚無(wú)同時(shí)檢測(cè)遠(yuǎn)近不同距離立體視的方法，且不同的檢查方式結(jié)果之間也稍有差異。雙目視力儀檢測(cè)立體視作為一新方法，目前對(duì)其檢測(cè)立體視的報(bào)道不多，為了驗(yàn)證其對(duì)立體視檢測(cè)的可靠性和準(zhǔn)確性，本研究將雙目視力儀檢查立體視結(jié)果與常用的Titmus立體視圖本檢查結(jié)果加以比較，評(píng)價(jià)雙目視力儀應(yīng)用于篩查立體視的可靠性和準(zhǔn)確性。該方法因其背景光照統(tǒng)一，不受檢測(cè)光照環(huán)境的影響，且可根據(jù)檢測(cè)需求檢測(cè)不同距離立體視，在進(jìn)行立體視篩查前，可進(jìn)行視力、色覺(jué)、隱斜量、Worth四點(diǎn)燈融合檢測(cè)，減少立體視篩查過(guò)程中可能出現(xiàn)的混雜因素，本研究隨之對(duì)立體視閾值及影響因素進(jìn)行了進(jìn)一步研究。

本研究中使用的雙目視力儀具有可檢測(cè)不同距離立體視的功能，減少不同設(shè)備帶來(lái)的可能誤差，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，被檢測(cè)眼的近、遠(yuǎn)立體視呈明顯正相關(guān)。盡管被檢者的遠(yuǎn)用立體視閾值略低于近用立體視閾值，但整體趨勢(shì)是一致的；隨著近用立體視增大，遠(yuǎn)用立體視也呈現(xiàn)增大的趨勢(shì)。但最近有研究報(bào)道，在具有正常立體視覺(jué)的群體中，無(wú)論測(cè)試圖(基于輪廓或基于隨機(jī)點(diǎn))、還是測(cè)試距離(遠(yuǎn)或近)的差異，立體視覺(jué)都是穩(wěn)定的，立體視覺(jué)僅受雙眼視差影響[10]。本研究中篩查人群中的遠(yuǎn)近立體視呈正相關(guān)，也提示立體視的檢查可能受檢測(cè)距離的影響較小。

本研究結(jié)果顯示，雙目視力儀與傳統(tǒng)的Titmus法檢查結(jié)果具有中等強(qiáng)度一致性，是適用于立體視檢查的可靠方法。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Titmus法測(cè)得近立體視正常率仍稍高于雙目視力儀測(cè)得的結(jié)果，原因可能為：Titmus立體視圖本可因單眼線索使結(jié)果假陰性率偏高[11]，盡管檢查中通過(guò)轉(zhuǎn)變測(cè)試圖本的方法減少單眼提示的可能[5]，但仍不能完全排除單眼提示的可能，而雙目視力儀采用固定頭位和姿勢(shì)的測(cè)量方式可有效規(guī)避這一現(xiàn)象的發(fā)生，從而使得檢測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確。

臨床上立體視檢測(cè)結(jié)果判讀時(shí)，多數(shù)以≤60″判斷為立體視正常，>60″判斷為立體視異常[12-13]。本研究顯示，對(duì)于雙目視力儀檢測(cè)得到的近用立體視與Titmus法的檢測(cè)結(jié)果一致性良好，但是對(duì)于遠(yuǎn)用立體視，同樣采用60″作為立體視閾值時(shí)，其正常率明顯偏低，與近用立體視相差較遠(yuǎn)。因常用的隨機(jī)點(diǎn)立體視畫(huà)片中以100″作為遠(yuǎn)用立體視正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究也嘗試以100″作為立體視閾值，遠(yuǎn)用立體視檢測(cè)結(jié)果更接近于正常人群的相關(guān)報(bào)道及檢出率[13-14]。因此，對(duì)于新的立體視篩查工具，判斷遠(yuǎn)用立體視閾值為100″時(shí)，可能更代表了真實(shí)結(jié)果。

本研究進(jìn)一步分析了立體視銳度與年齡的關(guān)系，結(jié)果顯示，A、B兩組近用立體視的正常率分別是64.29%、57.14%，立體視正常率并未隨著年齡增加有明顯變化。但在異常立體視被檢者中，年齡對(duì)近立體視影響較大，且隨著年齡增加，近立體視銳度呈下降趨勢(shì)，可能是由于晶狀體調(diào)節(jié)功能隨年齡增加而下降。但遠(yuǎn)立體視受年齡影響較小。雖近立體視與Worth四點(diǎn)燈融合檢查表現(xiàn)為相關(guān)性，但是相關(guān)性較低，可能原因?yàn)闃颖玖枯^小，也可提示立體視的存在可能不全依賴于融合功能，可能機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，年齡對(duì)近立體視影響較大，即異常近立體視銳度隨著年齡增加表現(xiàn)為立體視下降，提示對(duì)年齡較大者，需要相關(guān)的近立體視工作時(shí)要小心。本研究發(fā)現(xiàn)雙目視力儀與傳統(tǒng)方法檢測(cè)結(jié)果一致性良好，因雙目視力儀可統(tǒng)一光照和對(duì)比度，同時(shí)可檢測(cè)多種立體視相關(guān)參數(shù)，故適用于立體視篩查。同時(shí)本研究為此類檢查提供了可能的立體視閾值，為臨床工作提供了一定的參考和指導(dǎo)資料。