尹小芳 葉祖科 李國波 湯秀容 梁影影 黎彥豪 羅書科 盧彥

視網(wǎng)膜大動脈瘤(retinal arterial macroaneurysms，RAM)是一種獲得性的視網(wǎng)膜動脈局部擴(kuò)張,一般發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動脈的前三個分支上。RAM的臨床表現(xiàn)多變，常見視網(wǎng)膜多層次的出血、滲出，也可出現(xiàn)玻璃體積血。當(dāng)RAM未累及黃斑時患者可以表現(xiàn)為無明顯癥狀，當(dāng)累及黃斑或嚴(yán)重玻璃體積血時可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。臨床體征和癥狀的多變使得RAM的早期診斷較為困難。本研究對近5 a在我院確診的RAM患者進(jìn)行回顧性研究，分析其在多模式影像學(xué)檢查下的特征，并觀察RAM的相關(guān)并發(fā)癥，為提高臨床的早期診斷準(zhǔn)確性提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2018年11月在我院確診的RAM患者39例，均為單眼患者。所有患者或監(jiān)護(hù)人在檢查前均被詳細(xì)告知該檢查的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼底彩色照相、頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和(或)吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)檢查確診為RAM者。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：眼底彩色照相可見視網(wǎng)膜動脈局部管壁呈梭形或紡錘狀擴(kuò)張；FFA或ICGA檢查顯示視網(wǎng)膜動脈期即可見局部動脈擴(kuò)張，染料積存呈強(qiáng)熒光、邊界清晰，晚期有或無染料滲漏。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并Coats病、增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變者；(2)屈光介質(zhì)混濁明顯，嚴(yán)重影響檢查者。

1.2 檢查方法所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接或間接檢眼鏡、眼底彩色照相、SD-OCT、FFA和(或)ICGA檢查。

1.2.1 眼底彩色照相、SD-OCT檢查美多麗滴眼液散瞳，每次10 min，共3次，采用日本Topcon眼底照相機(jī)(日本Topcon公司，型號TRC-NW8)獲取眼底彩色照相。采用海德堡HRA-OCT一體機(jī)(德國Heidelberg Engineering公司，型號Spectralis HRA+OCT)對黃斑中心凹及瘤體周圍6 mm直徑范圍進(jìn)行掃描，選取圖像最清晰的圖像進(jìn)行分析。重復(fù)測量黃斑中心區(qū)厚度三次，取其平均值。

1.2.2 FFA及ICGA檢查均采用海德堡HRA-OCT一體機(jī)進(jìn)行FFA和(或)ICGA檢查。對眼底彩色照相或SD-OCT上可見瘤體的患者進(jìn)行單純FFA檢查，若視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重遮擋瘤體或者合并嚴(yán)重玻璃體積血，則加做ICGA檢查或單純行ICGA檢查。熒光素鈉注射液或吲哚菁綠注射液稀釋后自肘靜脈注入，觀察5 min，明確無過敏或其他不良反應(yīng)后，確認(rèn)靜脈通道通暢，快速注入造影劑原液，同時開始計時，對后極部及周邊各個象限的視網(wǎng)膜進(jìn)行拍攝，獲取造影圖像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析根據(jù)本次研究目的，設(shè)計患者信息一覽表，記錄患者的性別、年齡、眼別、BCVA、非接觸眼壓、病程、全身病史、眼底彩色照相等影像學(xué)檢查的特征及并發(fā)癥情況。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的一般資料進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況39例患者中，除1例為雙瘤體外，其余均為單個瘤體。其中男7例(17.95%)，女32例(82.05%)，年齡為53～86(71.33±9.06)歲；右眼25例，左眼14例；BCVA≤0.05者22例，>0.05～0.30者12例，>0.30者5例；非接觸眼壓8.7～21.5(13.4±2.8)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；病程2 h～2 a。瘤體位于顳上分支動脈者22例，位于顳下分支動脈者16例，顳上及顳下分支動脈上各一個瘤體者1例。39例患者中，有高血壓病史者30例，糖尿病4例，冠心病3例，高脂血癥1例，慢性支氣管炎2例，腦梗死1例。

2.2 影像學(xué)特征

2.2.1 眼底彩色照相所有患者中，除1例僅有視網(wǎng)膜淺層出血外，其余均可見多層出血(即視網(wǎng)膜淺層及深層出血、視網(wǎng)膜下出血)，13例(33.33%)伴內(nèi)界膜下出血，8例(20.51%)伴不同程度玻璃體積血。32例(82.05%)在眼底彩色照相圖像上可見瘤體，表現(xiàn)為顳上或顳下動脈管壁局部呈紡錘狀或囊樣擴(kuò)張，大小不等，呈黃色或橙紅色，周圍環(huán)繞多層次出血，其中4例患者還合并了瘤體周圍黃色硬性滲出。5例因內(nèi)界膜下出血嚴(yán)重、遮擋，眼底彩色照相圖像上肉眼無法識別瘤體所在。

2.2.2 SD-OCT檢查31例(79.49%)患者OCT檢查結(jié)果可見瘤體，均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜淺層類橢圓形隆起的高反射信號，內(nèi)部為中高反射信號，深部一般為組織遮蔽信號(圖1)。21例合并黃斑水腫，水腫厚度252～1427(555.10±267.28)μm，除1例為黃斑前膜牽拉致彌漫性水腫外，其余20例均為黃斑中心凹神經(jīng)上皮下積液(漿液性、血液性或漿液血液性)，這20例中，合并視網(wǎng)膜層間囊樣水腫7例，層間硬性滲出3例，同時合并囊樣水腫及硬性滲出5例；余18例無明顯黃斑水腫，其中2例黃斑中心凹下致密硬性滲出沉積，7例黃斑中心凹前出血遮擋。

2.2.3 FFA檢查39例患者中，38例完成了FFA檢查。32例(84.21%)FFA上顯示瘤體，動脈期見顳上或顳下分支動脈上局部類圓形稍高熒光，隨時間延長逐漸增強(qiáng)，晚期見類圓形高熒光伴熒光素滲漏。類圓形高熒光周圍為視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下出血遮蔽熒光(圖2)。

圖1 RAM在SD-OCT上的表現(xiàn) A：眼底彩色照相示顳上分支動脈上一黃色類圓形擴(kuò)張，周圍見視網(wǎng)膜多層次出血，黃斑區(qū)前片狀內(nèi)界膜下出血，可見液平；B：FFA+SD-OCT檢查示造影顯示的瘤體(左圖)，綠色箭頭為OCT掃描位置，對應(yīng)SD-OCT上為視網(wǎng)膜淺層類橢圓形隆起的高反射信號(右圖，黃色箭頭)

圖2 典型RAM的FFA像 A：FFA計時15 s，顳上分支動脈上局部類圓形稍高熒光；B：FFA計時40 s，內(nèi)部熒光逐漸增強(qiáng)；C：FFA計時18 min 15 s，晚期出現(xiàn)輕微熒光素滲漏

2.2.4 ICGA檢查8例患者完成ICGA檢查，均顯示瘤體(100.00%)。6例FFA檢查時未發(fā)現(xiàn)瘤體的患者經(jīng)ICGA檢查均明確了瘤體的位置。在ICGA早期見RAM瘤體呈局部類圓形高熒光，隨時間延長，瘤體內(nèi)、瘤體周圍視網(wǎng)膜血管未見明顯染料滲漏，晚期瘤體邊界清晰。高熒光瘤體周圍可見視網(wǎng)膜多層次出血遮蔽熒光(圖3)。

2.3 并發(fā)癥39例患者中，9例并發(fā)了不同程度的玻璃體積血，1例并發(fā)視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)(特殊病例一)，1例并發(fā)BRAO和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)(特殊病例二)。合并BRVO 3例(阻塞支與RAM無明顯相關(guān))，高血壓視網(wǎng)膜病變3例，高血壓視網(wǎng)膜病變合并黃斑前膜1例，非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變1例，黃斑前膜1例，周邊視網(wǎng)膜變性2例，周邊視網(wǎng)膜裂孔1例，玻璃體閃輝樣變性1例。

特殊病例一：女，77歲，因“右眼視物模糊1個月”來診，右眼BCVA 0.06，既往有高血壓病史。FFA早期(圖4A)見顳下分支動脈的近黃斑分支局部1.5×1.5 PD類圓形遮蔽熒光，其遠(yuǎn)端動脈充盈缺損，晚期(圖4B)仍充盈缺損、局部管壁著染，未見明顯瘤體形態(tài)。視網(wǎng)膜動脈纖細(xì)，視盤周圍后極部見動脈旁散在血管瘤伴微血管輕微滲漏。眼底檢查發(fā)現(xiàn)右眼顳下分支動脈的二級分支上局部淡黃色囊樣擴(kuò)張，其顳側(cè)視網(wǎng)膜灰白色水腫(白色箭頭范圍)，中心凹前團(tuán)狀滲出及出血(圖4C)。SD-OCT檢查示中心凹視網(wǎng)膜前團(tuán)狀高反射信號，其顳側(cè)(對應(yīng)FFA未充盈動脈區(qū)域)可見視網(wǎng)膜內(nèi)層分界不清，呈較均勻高反射信號(黃色箭頭，圖4D)。診斷：右眼RAM；右眼BRAO。予以RAM局部視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射藥物治療，1個半月后復(fù)查，BCVA為0.1。FFA早期(圖4E)見顳下分支動脈的黃斑側(cè)分支充盈缺損，晚期顯示動脈上類圓形高熒光瘤體(黃色箭頭，圖4F)。眼底彩色照相示顳下分支動脈的囊樣擴(kuò)張較前明顯縮小，其顳側(cè)視網(wǎng)膜水腫消退(4G)。SD-OCT檢查示黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層彌漫性萎縮變薄(黃色箭頭，圖4H)。

圖3 ICGA檢查顯示RAM瘤體情況 A：眼底彩色照相示顳上血管弓處類圓形視網(wǎng)膜多層次出血；B：FFA像，計時15 min 47 s，顳上血管弓處3×3 PD大小出血遮蔽熒光，未見明顯瘤體； C、 D：ICGA像，早期(C，計時4 min 11 s)可見動脈瘤體呈局部類圓形高熒光(黃色箭頭)，晚期(D，計時21 min 1 s)瘤體呈明顯高熒光(黃色箭頭)

圖4 RAM并發(fā)BRAO患眼眼底檢查結(jié)果 A：計時21 s的FFA像；B：計時15 min 47 s的FFA像；C：眼底彩色照相；D：SD-OCT像；E、F：治療后1.5個月復(fù)查結(jié)果，計時23 s(圖E)和計時24 min 34 s(圖F)的FFA像；G：眼底彩色照相；H： SD-OCT像

特殊病例二：女，64歲，因“右眼視物模糊半月”來診，右眼BCVA為0.2，既往有高血壓病史。眼底檢查見顳上分支動脈的二級分支上局部黃色囊樣擴(kuò)張，直徑約1/2 PD，周圍多層次出血及硬性滲出，顳下分支動脈的黃斑側(cè)分支纖細(xì)伴白鞘，其顳側(cè)可見血管異常團(tuán)狀吻合，周圍大量硬性滲出，其遠(yuǎn)端可見視網(wǎng)膜血管白鞘(圖5A)。FFA早期(圖5B)即可見顳上分支動脈上局部類圓形高熒光，周圍環(huán)繞視網(wǎng)膜前及視網(wǎng)膜下遮蔽熒光，黃斑顳下見異常視網(wǎng)膜動靜脈吻合，周圍視網(wǎng)膜下遮蔽熒光，其遠(yuǎn)端動脈無充盈。中期見顳上大動脈瘤體熒光充盈增強(qiáng)，顳側(cè)周邊廣泛毛細(xì)血管無灌注，動脈未充盈，無灌注邊緣可見靜脈擴(kuò)張、分支增多及微血管瘤，顳上周邊部視網(wǎng)膜靜脈及分支擴(kuò)張、輕度滲漏，伴微血管瘤及小片狀無灌注區(qū)(圖5C、5D、5E)。晚期見顳上大動脈瘤及黃斑顳下異常血管吻合出現(xiàn)熒光素滲漏，顳上大動脈瘤周圍至黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下熒光積存(圖5F)。診斷：右眼RAM；右眼BRAO；右眼BRVO。

圖5 RAM并發(fā)BRAO及BRVO影像學(xué)檢查 A：眼底彩色照相；B：計時36 s的FFA像；C：計時2 min 4 s的FFA像；D：計時2 min 20 s的FFA像；E：計時2 min 55 s的FFA像；F：計時16 min 3 s的FFA像

3 討論

RAM好發(fā)于60～80歲[2]，女性多見[3]，其發(fā)生與許多全身疾病有關(guān)，如高血壓、動脈硬化、心血管疾病、高脂血癥、紅細(xì)胞增多癥等[4-6]，其中關(guān)系最密切的是高血壓[4,6]。絕大多RAM是單眼發(fā)病，僅10%的報道為雙眼發(fā)病[2]。本研究中39例患者均為單眼發(fā)病，年齡(71.33±9.06)歲，女性占82.05%，76.92%(30例)有高血壓病史。

RAM是一種典型的動脈瘤，主要病理特征是血管壁的變薄和彈性降低。變薄的血管容易因液體靜壓力的提高而出現(xiàn)擴(kuò)張[2-3]。當(dāng)動脈瘤破裂后，可造成視網(wǎng)膜所有層次的出血[7-8]。高血壓患者由于液體靜壓力增高、自動調(diào)節(jié)力降低、透明變性，出現(xiàn)動脈瘤時更易破裂出血。RAM的臨床表現(xiàn)不一，動脈瘤破裂、出血可導(dǎo)致急性無痛性視力下降，當(dāng)黃斑無受累時可無任何癥狀。本研究中特殊病例二，顳下分支動脈上存在一陳舊性動脈瘤，患者既往無眼部癥狀，推測當(dāng)時這一動脈瘤未累及黃斑。此次就診的原因是顳上分支動脈新發(fā)大動脈瘤滲出致黃斑水腫，引起視物模糊。RAM出血一般為多層次，40%以上可同時有視網(wǎng)膜下出血及視網(wǎng)膜前出血[8]。也有可能突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體內(nèi)，約有10%的RAM患者出現(xiàn)玻璃體積血[4]。本研究中玻璃體積血發(fā)生率為20.51%，同時出現(xiàn)視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)及內(nèi)界膜下出血者占33.33%。動脈瘤破裂后液體滲漏，視網(wǎng)膜水腫及滲出可導(dǎo)致視力進(jìn)行性喪失[2,9]。

由于RAM的癥狀、眼底體征多變，容易誤診為其他疾病。當(dāng)患者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血及滲出時，臨床上需與糖尿病視網(wǎng)膜病變、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Coat病等相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)玻璃體積血時，積血遮擋瘤體可使診斷更為困難，一般需排除增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變、缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔和濕性年齡相關(guān)性黃斑變性[1,4,8]。大部分RAM可以通過眼底彩色照相和FFA上的典型表現(xiàn)來進(jìn)行診斷。ICGA檢查由于其激發(fā)光波長要長于FFA，能穿透致密的出血和滲出而顯示出瘤體，因此對于出血嚴(yán)重的病例，ICGA檢查更有優(yōu)勢[4,10]。本研究中ICGA檢查發(fā)現(xiàn)RAM的準(zhǔn)確率高達(dá)100.00%，6例FFA檢查時未發(fā)現(xiàn)瘤體的患者經(jīng)ICGA檢查均明確了瘤體的位置。OCT檢查有助于診斷和隨訪RAM旁的視網(wǎng)膜水腫情況。Goldenberg等[5]研究表明OCT可以精確、無創(chuàng)地顯示RAM瘤體內(nèi)的影像細(xì)節(jié)。OCTA作為一種新興的影像學(xué)技術(shù)，目前在RAM上的使用較少。

RAM并發(fā)癥目前相關(guān)報道較少，常見有玻璃體積血、BRVO及BRAO。Terubayashi 等[11]報道了1例 RAM瘤體接近動靜脈交叉處，導(dǎo)致交叉后遠(yuǎn)端靜脈阻塞。也有報道RAM自然消退后繼發(fā)BRVO[12]。BRVO的發(fā)生通常跟動脈硬化、動靜脈壓跡形成有關(guān)，本研究中特殊病例二由于后極部多發(fā)的動靜脈壓跡導(dǎo)致了并發(fā)性BRVO。RAM并發(fā)BRAO，多為個例報道，但表明病情進(jìn)一步加重，視力嚴(yán)重下降，應(yīng)當(dāng)引起重視。Mitamura等[13]報道了1例視盤緣RAM導(dǎo)致顳上BRAO，ICGA發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)部充盈缺損，推測有血栓的形成而導(dǎo)致動脈阻塞。本研究的特殊病例一也發(fā)現(xiàn)：眼底彩色照相上的黃色瘤體結(jié)構(gòu)，在FFA上并未見充盈，遠(yuǎn)端動脈阻塞，推測瘤體內(nèi)部存在血栓；治療后復(fù)查FFA可見瘤體內(nèi)少量熒光素充盈。也有報道視盤表面RAM導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞[14]，視網(wǎng)膜激光光凝(黃光)照射RAM瘤體后出現(xiàn)BRAO[15]。

綜上所述，RAM好發(fā)于有高血壓病史的老年女性。目前RAM的診斷主要依賴于眼底彩色照相、OCT、FFA及ICGA檢查，多模式的影像學(xué)檢查手段可以互相補(bǔ)充、全面評估病情程度，為治療措施的選擇提供了充分依據(jù)。尤其是ICGA檢查的穿透性強(qiáng)、診斷率高，在臨床上對于出血量較大、易誤診為其他疾病的患者，具有更大的優(yōu)勢。未來，隨著OCTA檢查的臨床應(yīng)用越來越廣泛，因其具有無創(chuàng)、快速、無需靜脈使用造影劑等特點，將為評估RAM提供更安全、更全面的手段。