劉佩 吳敏 葉劍

目前，白內(nèi)障屈光手術(shù)受到眼科醫(yī)師的高度關(guān)注，白內(nèi)障患者術(shù)后散光也逐漸成為人們探討的焦點(diǎn)。對于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，有20%術(shù)前角膜散光超過1.0 D甚至更大[1]，如果單純行白內(nèi)障手術(shù)而不矯正散光，勢必會影響患者的術(shù)后視覺質(zhì)量。當(dāng)前，臨床上白內(nèi)障手術(shù)時矯正散光的主要方法有角膜屈光矯正術(shù)和植入Toric人工晶狀體。對于后者，植入后的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性成為矯正散光效果的關(guān)鍵因素。然而，迄今仍缺乏對術(shù)后的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性進(jìn)行評價的金標(biāo)準(zhǔn)。OPD-SCAN Ⅲ系統(tǒng)是多功能的屈光工作站，擁有多種測量功能；同時可滿足驗(yàn)光，測量角膜曲率、波前像差(全眼/角膜/眼內(nèi))，后照晶狀體影像及軸位分析等需要；可以用于對Toric人工晶狀體植入后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評價。本研究利用OPD后照法和傳統(tǒng)的前節(jié)照相法評估Toric人工晶狀體植入術(shù)后患者的視覺質(zhì)量及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2017年7月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院白內(nèi)障中心就診的白內(nèi)障患者29例(29眼)，其中男14例，女15例；年齡19～89(57.1±18.9)歲；術(shù)前角膜散光為1.04～4.50(1.80±0.74)D;植入的人工晶狀體屈光度為11.0～23.5(18.47±3.33)D。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為老年性白內(nèi)障或發(fā)育性白內(nèi)障，需要手術(shù)治療者；(2)術(shù)前OPD-SCAN系統(tǒng)檢查角膜散光大于1.0 D，并且為規(guī)則散光；(3)可以完成長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他影響視力恢復(fù)的眼部疾病，如青光眼、角膜病變、葡萄膜炎、嚴(yán)重玻璃體混濁、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜前膜等；(2)患有全身疾病不能配合檢查者；(3)不能完成長期隨訪者。本研究獲陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 人工晶狀體本研究植入的Toric人工晶狀體為Alcon公司生產(chǎn)的AcrySof IQ Toric人工晶狀體，前表面為非球面設(shè)計(jì)，后表面為復(fù)合曲面、雙凸設(shè)計(jì)。人工晶狀體的型號和屈光度由在線軟件計(jì)算得出(www.acrysoftoriccalculator.com)，軟件計(jì)算時綜合考慮術(shù)前角膜陡峭軸及平坦軸曲率和軸位、術(shù)者固定手術(shù)切口的位置、術(shù)源性散光、眼軸長度、球鏡度數(shù)等因素，選出合適的人工晶狀體型號。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前在裂隙燈下標(biāo)記水平軸位由同一名操作熟練的醫(yī)師完成?；颊咦粫r于裂隙燈下標(biāo)記水平軸位。標(biāo)記前使用4 g·L-1的鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，患者平視前方，坐姿、頭位、眼位都保持正位，使用帶有背景光的前節(jié)照相裂隙燈進(jìn)行標(biāo)記，在水平位將裂隙燈的裂隙光調(diào)整為細(xì)長光帶，使裂隙光通過患者瞳孔正中央，在光帶與角膜緣交匯處(即0°和180°)分別使用1 mL注射器針頭劃開角膜上皮做標(biāo)記，并使用標(biāo)記筆染色。

1.3.2 白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入由同一名手術(shù)技術(shù)熟練的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成所有手術(shù)。術(shù)前使用4 g·L-1的鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，充分表面麻醉，用標(biāo)記環(huán)引導(dǎo)標(biāo)記人工晶狀體放置軸位，120°方位做2.8 mm透明角膜切口，0°方位行輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0～5.5 mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，I/A吸除殘余皮質(zhì)，后囊拋光，將Toric人工晶狀體置于囊袋中央，順時針調(diào)整人工晶狀體于接近標(biāo)記軸位時徹底清除黏彈劑，精確調(diào)位至標(biāo)記的Toric人工晶狀體軸位處，輕壓光學(xué)部使人工晶狀體盡量貼附后囊膜，水密角膜切口，左氧氟沙星眼液滴眼及典必舒眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。

1.3.3 觀測指標(biāo)在術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月分別測量患者視力。術(shù)后1周、1個月、3個月使用OPD-SCAN測量患者全眼像差及人工晶狀體位移導(dǎo)致的像差，并利用OPD內(nèi)部軟件換算為相同瞳孔大小的數(shù)值進(jìn)行比較。術(shù)后1周、1個月、3個月使用2種方法復(fù)查患者散瞳后人工晶狀體軸位：(1)前節(jié)照相法，使用圖像處理軟件在照片中測量晶狀體軸位；(2)OPD后照法，直接讀取晶狀體軸位。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力及視覺質(zhì)量本研究患者術(shù)后1周、1個月及3個月裸眼視力均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后1個月較術(shù)后1周裸眼視力亦升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.121，P=0.004)；術(shù)后1個月與術(shù)后3個月相比，裸眼視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.428，P=0.164)，說明術(shù)后1個月患者視力已較穩(wěn)定。術(shù)后1周、1個月及3個月患者全眼像差較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后1周、1個月、3個月間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。人工晶狀體位移像差在術(shù)后1周、1個月、3個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后患者人工晶狀體旋轉(zhuǎn)角度術(shù)后1周前節(jié)照相法與OPD后照法均觀察到24眼發(fā)生旋轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月前節(jié)照相法觀察到22眼發(fā)生旋轉(zhuǎn)，其中21眼為術(shù)后1周時觀察到的旋轉(zhuǎn)者，1眼為新產(chǎn)生病例；OPD后照法觀察到26眼發(fā)生旋轉(zhuǎn)，其中24眼與術(shù)后1周時觀察到的旋轉(zhuǎn)者一致，2眼為新產(chǎn)生病例。術(shù)后3個月前節(jié)照相法觀察到22眼發(fā)生旋轉(zhuǎn)，OPD后照法觀察到26眼，均與術(shù)后1個月觀察到的旋轉(zhuǎn)者一致。3個時間點(diǎn)兩種方法檢測的旋轉(zhuǎn)角度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。OPD后照法測得的3個時間點(diǎn)的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)角度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.046，P=0.955)。見表2。

表1 各時間點(diǎn)患者裸眼視力、全眼像差以及人工晶狀體位移像差

時間眼數(shù)裸眼視力/logMAR全眼像差/μm人工晶狀體位移像差/μm術(shù)前290.83±0.452.180±1.061—術(shù)后1周290.14±0.110.707±0.2200.208±0.115術(shù)后1個月290.10±0.080.672±0.1900.220±0.168術(shù)后3個月290.11±0.080.697±0.1720.178±0.087

表2 術(shù)后兩種方法檢測的人工晶狀體旋轉(zhuǎn)角度

方法術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月前節(jié)照相法3.90°±4.40°3.79°±3.70°3.79°±3.70°OPD后照法3.41°±3.43°3.66°±3.51°3.66°±3.51°P值0.3810.6540.667

3 討論

隨著科技的進(jìn)步和生活水平的提高，白內(nèi)障患者的要求不再僅僅局限于視力的提高，更多的還要求脫離眼鏡及視覺質(zhì)量改善。角膜散光及眼內(nèi)散光是造成患者術(shù)后視力達(dá)不到正視的重要因素。為了達(dá)到脫鏡的目的，患者術(shù)后殘留的散光應(yīng)盡量小于0.5 D，才能獲得較好的視覺效果[2]。白內(nèi)障術(shù)后本身需要摘除混濁的晶狀體，故眼內(nèi)晶狀體造成的散光不在白內(nèi)障術(shù)前散光評估的范疇，真正需要解決的是角膜上的散光。近年來已有多項(xiàng)研究針對這一問題展開研究[3-5]。

目前臨床上有多種方法在白內(nèi)障手術(shù)的同時矯正角膜散光，以期達(dá)到提高術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的目的，如弧形角膜切開術(shù)[6-7]、邊緣松解切口[8]、激光角膜切開術(shù)[9]、選擇性行超聲乳化手術(shù)切口[10]等。以上的手術(shù)方式均作用于角膜，但是無論是術(shù)前手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，還是術(shù)后通過激光或手術(shù)刀補(bǔ)充切削角膜，矯正的角膜散光都相對有限[11]，且可預(yù)測性差，有些甚至可能增加術(shù)后患者的角膜散光，一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

Toric人工晶狀體發(fā)明后，提供了通過植入人工晶狀體矯正角膜散光的方案[13]。最初的Toric人工晶狀體是一種三片式晶狀體，在主軸上的晶狀體邊緣有兩個孔，在晶狀體后表面設(shè)計(jì)的柱鏡可以矯正角膜上的規(guī)則散光，所以晶狀體必須要放置在固定的軸位，以使柱鏡達(dá)到矯正散光的目的[11,13-14]。從第一代Toric人工晶狀體問世后，經(jīng)過了多次改進(jìn)，其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性得到不斷提高，這是評價Toric人工晶狀體臨床效果的主要指標(biāo)[15]。以往監(jiān)測Toric人工晶狀體的軸位多采用前節(jié)照相法[11,16]，該方法由于主觀性強(qiáng)常導(dǎo)致隨機(jī)誤差增大，無法準(zhǔn)確評估人工晶狀體的軸位旋轉(zhuǎn)角度。而每1°的Toric人工晶狀體的偏位會降低3.3%的散光矯正能力，即30°的偏位就會導(dǎo)致Toric人工晶狀體失去散光矯正能力，并產(chǎn)生散光軸向的改變[17]。

Sun等[11]研究表明，術(shù)后3個月經(jīng)Toric人工晶狀體矯正散光患者的裸眼視力較術(shù)前明顯提高，86.4% 患者視力達(dá)到0.5以上。本研究結(jié)果也表明，合并角膜散光的白內(nèi)障患者植入Toric人工晶狀體后裸眼視力明顯提高，在術(shù)后1個月達(dá)到穩(wěn)定。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后人工晶狀體的軸位旋轉(zhuǎn)，無論使用哪種方法檢測，得出的旋轉(zhuǎn)角度平均值均不超過4°，兩種方法檢測得出的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AcrySof IQ Toric人工晶狀體良好的囊袋內(nèi)穩(wěn)定性，也說明OPD后照法與傳統(tǒng)的前節(jié)照相法檢出效果一致。術(shù)后 1個月及3個月復(fù)查時，OPD后照法觀察到的人工晶狀體發(fā)生旋轉(zhuǎn)的例數(shù)高于前節(jié)照相法，說明其對于較小度數(shù)的晶狀體旋轉(zhuǎn)可以有更敏銳的發(fā)現(xiàn)。

采用OPD-SCAN III系統(tǒng)掃描可以在檢測晶狀體旋轉(zhuǎn)角度的同時得到全眼像差和人工晶狀體位移像差數(shù)據(jù)，用于術(shù)后視覺質(zhì)量的分析。本研究中患者術(shù)后的全眼像差明顯低于術(shù)前，術(shù)后1周時患者即獲得較好的視覺質(zhì)量，并穩(wěn)定維持至術(shù)后3個月。術(shù)后人工晶狀體移位造成的像差在術(shù)后1周至術(shù)后3個月無明顯變化。

傳統(tǒng)方法檢測Toric人工晶狀體植入術(shù)后的旋轉(zhuǎn)角度多使用散瞳后前節(jié)照相法[16]，對實(shí)際操作者的要求比較高，學(xué)習(xí)曲線較長。而使用OPD后照法可以直接由配套軟件中讀取人工晶狀體的軸位，小至1°的旋轉(zhuǎn)也可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)，并且同時得到術(shù)后視覺質(zhì)量的變化，操作簡便，且更經(jīng)濟(jì)、更準(zhǔn)確。