劉俊 廖榮豐

白內(nèi)障超聲乳化摘出及人工晶體狀植入術作為最常見的眼科手術之一，能夠顯著改善白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量。有研究報道，超聲乳化術后患眼血管密度和血流的變化可能對視功能有一定影響[1-2]。然而，目前的研究主要集中在超聲乳化術對搏動性眼血流量和視網(wǎng)膜大血管改變的影響，其對視網(wǎng)膜微血管的影響尚不明確，且關于超聲乳化術對白內(nèi)障患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和微血管變化的影響仍存在爭議[2]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是最新無創(chuàng)微血管成像方法，目前已被廣泛應用于眼底相關疾病中[3]。OCTA技術使用的基于分頻的去相關算法，能獲得視網(wǎng)膜三維微血管圖像。該技術相對于傳統(tǒng)血管造影術有以下優(yōu)點:(1)非侵入性，無需注射造影劑；(2)圖像分辨率高；(3)成像速度快；(4)三維成像，可以獲得不同深度的血管圖像。所以同傳統(tǒng)血管造影術相比，OCTA具有更廣泛的適用性。因此，本研究利用OCTA評價單純性白內(nèi)障超聲乳化術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和血管密度的變化，旨在探索白內(nèi)障超聲乳化術后影響患者視覺質(zhì)量的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年3月至9月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化術共50例(61眼)患者的臨床資料，其中男25例(29眼)，女25例(32眼)。納入標準:患眼眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，排除嚴重白內(nèi)障或頭部固定不穩(wěn)影響OCTA信號值的患者，排除合并葡萄膜、視網(wǎng)膜、青光眼等眼部疾病及糖尿病等全身疾病者，排除有內(nèi)眼手術史者。所有患者均同意參與本研究，并簽署知情同意書。本研究符合赫爾辛基宣言的基本要求。患者術前均行眼部檢查，包括視力、裂隙燈檢查，三面鏡檢查眼底，非接觸式眼壓計測量眼壓，IOLMaster測量眼軸長度等。術后1周50例(61眼)全部完成隨訪，術后1個月49例(60眼)完成隨訪，術后3個月47例(57眼)完成隨訪。最后47例(57眼)納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患眼均使用Alcon-Infiniti超聲乳化儀(美國愛爾康公司)行白內(nèi)障超聲乳化術?；佳劢?jīng)角結膜表面麻醉(鹽酸丙美卡因)后，給予2.2 mm 透明角膜自封切口，連續(xù)撕囊，液壓剝離，將晶狀體核乳化吸出，并依次進行殘留晶狀體皮質(zhì)的沖洗、抽吸。隨后在前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，將折疊式人工晶狀體植入囊袋中。術后給予妥布霉素地塞米松眼液和5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每日4次，持續(xù)至術后2周；普拉洛芬眼液滴眼，每日4次，持續(xù)至術后4周。

1.2.2 OCTA檢測于術前和術后1周、1個月、3個月分別對患者進行OCTA檢查。使用RTvue-XR Avanti OCT(Optovue RTVue XR Avanti；Optovue，Inc.,Fremont，CA，美國)進行OCTA檢測。RTvue-OCT掃描速度為每秒70 000 A-scan,光源波長840 nm、帶寬50 nm，每張OCTA圖像由橫向、縱向各304個像素點組成，圖像信號參數(shù)> 40者納入研究。掃描范圍為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(inner limiting membrane，ILM)到視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層的區(qū)域。黃斑中心凹定義為黃斑中心1 mm的環(huán)形區(qū)域，黃斑中心凹旁定義為以黃斑中心為中心，外徑為3 mm、內(nèi)徑為>1 mm的空環(huán)；黃斑中心凹周邊定義為以黃斑中心為中心，一個外徑為6 mm、內(nèi)徑為>3 mm的空環(huán)。

在黃斑視網(wǎng)膜厚度的測定中，視網(wǎng)膜厚度指特定區(qū)域的平均厚度，視網(wǎng)膜全層厚度指從ILM到RPE-Bruch膜復合體之間的距離。ILM和內(nèi)叢狀層 (inner plexiform layer，IPL)外邊界之間的視網(wǎng)膜被定義為內(nèi)層視網(wǎng)膜，IPL外邊界和RPE-Bruch膜復合體之間的視網(wǎng)膜被定義為外層視網(wǎng)膜。OCTA系統(tǒng)自動提供全層、內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜3個區(qū)域的平均厚度。

在黃斑視網(wǎng)膜血管密度的測定中，本研究使用視網(wǎng)膜深層、淺層的OCTA圖像進行分析。淺層視網(wǎng)膜定義為ILM下3 μm到IPL下15 μm的視網(wǎng)膜；深層視網(wǎng)膜定義為IPL下>15～70 μm的視網(wǎng)膜。另外，本研究采用Image J軟件對獲得的黃斑區(qū)血流圖像進行處理和計算，以評估黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積。

為了保證檢測結果的一致性和準確性，所有OCTA檢查均由同一位醫(yī)師完成，每例患者OCTA的信號值都在Q5以上。為了消除晝夜變化和光線的影像，所有患者的測量均在上午900～1200完成，且保證檢查室全程燈光狀態(tài)一致。

2 結果

2.1 臨床資料47例(57眼)患者中，年齡為32～85(66.26±11.92)歲；術前最佳矯正視力為0.02～0.60(0.25±0.14)；眼軸長度為21.32～28.42(23.79±1.40)mm；晶狀體核硬度為(2.26±0.54)級(Ⅰ～Ⅳ級；Emery核分級標準)；術中有效超聲乳化時間為8.60～178.00(57.96±33.57)s，超聲乳化能量為7.50%～32.80%(22.65%±6.97%)?；佳坌g后1個月和3個月眼壓分別為(14.53±3.30)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和(13.74±2.86)mmHg，均顯著低于術前的(15.86±3.67)mmHg，差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.2 黃斑中心凹、黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜厚度的變化與術前相比，術后1個月和3個月黃斑中心凹、黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜全層厚度均顯著增加(均為P<0.05)；術后 1個月和3個月，黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度均較術前顯著增加(均為P<0.01)，而外層視網(wǎng)膜厚度除了黃斑中心凹周邊有輕度下降外，幾乎保持不變。見表1。

表1 術前和術后不同時間點黃斑視網(wǎng)膜厚度的變化

部位視網(wǎng)膜厚度/μm術前術后1周術后1個月 術后3個月 P值全層 黃斑中心凹265.5±52.5261.3±28.6275.3±46.7??275.6±31.5??0.05 黃斑中心凹旁321.4±26.0325.8±18.2334.4±23.0??335.7±19.9??<0.01 黃斑中心凹周邊286.3±23.5285.3±16.9292.7±18.2?294.1±19.8?0.001外層 黃斑中心凹223.4±57.4204.8±29.4220.7±37.0219.0±22.90.073 黃斑中心凹旁237.8±40.8223.6±23.6225.3±19.8226.3±20.20.064 黃斑中心凹周邊196.4±23.6184.2±13.0??186.5±10.0?189.4±12.20.001內(nèi)層 黃斑中心凹50.0±36.453.4±14.355.5±14.360.3±26.60.292 黃斑中心凹旁84.8±25.2103.4±17.7??109.3±13.2??114.1±24.9??<0.01 黃斑中心凹周邊92.3±10.2102.6±12.1??107.7±11.2??108.9±19.8??<0.01

注：與術前比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜血管密度的變化與術前相比，白內(nèi)障術后1周、1個月、3個月淺層黃斑中心凹旁及黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜血管密度均無明顯變化(均為P>0.05)，而深層黃斑中心凹旁及黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜血管密度均呈現(xiàn)輕度上升趨勢，但僅術后1個月深層黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜血管密度顯著高于術前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4 黃斑FAZ面積的變化術后1個月和3個月FAZ面積分別為(0.42±0.23)mm2和(0.34±0.17)mm2，均顯著低于術前的(0.73±0.91)mm2，差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表2 術前和術后不同時間點黃斑視網(wǎng)膜血管密度的變化

部位血管密度/%術前術后1周術后1個月術后3個月P值淺層 黃斑中心凹旁43.3±7.8 41.3±6.242.8±5.6 42.2±5.70.643 黃斑中心凹周邊47.2±8.645.3±5.646.0±4.845.4±4.60.565深層 黃斑中心凹旁43.2±13.245.5±9.948.9±8.246.4±9.60.130 黃斑中心凹周邊37.2±9.940.1±9.343.9±8.2??40.8±8.20.012

注：與術前比較，**P<0.01

3 討論

本研究分析了白內(nèi)障術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和血管密度的變化,主要的改變是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的增加，尤其是在內(nèi)層視網(wǎng)膜上，且術后深層黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊視網(wǎng)膜血流密度有輕微上升的趨勢，但差異并不顯著;另外，黃斑FAZ面積明顯減少。

作為單純性白內(nèi)障超聲乳化術后主要的并發(fā)癥之一，黃斑區(qū)水腫被認為會對患者術后視功能的恢復造成一定影響，而黃斑區(qū)水腫主要表現(xiàn)為黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細微結構的變化[4]。在本研究中，患者行單純性白內(nèi)障超聲乳化術后，黃斑區(qū)的水腫表現(xiàn)在內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度的顯著增加，可能會延緩患者視力的恢復。對于白內(nèi)障超聲乳化術導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加的機制，目前尚無定論。有研究認為，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的增加可能是血-視網(wǎng)膜屏障的損傷所致[5]。一方面，手術過程中出現(xiàn)的玻璃體移位會對黃斑部位產(chǎn)生牽拉作用，進而損傷血-視網(wǎng)膜屏障[6]；另一方面，炎性介質(zhì)的過多釋放也是導致血-視網(wǎng)膜屏障破壞的可能原因。據(jù)報道，促炎蛋白(如趨化因子2和白細胞介素-1β)在晶狀體摘出的小鼠感受性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞中顯著上調(diào)，這些細胞因子被認為可引起血管擴張，進而破壞血-視網(wǎng)膜屏障[7]。另外，有些研究提示，黃斑區(qū)毛細血管的通透性增加以及RPE細胞排水功能的減退也可能導致黃斑部視網(wǎng)膜水腫的發(fā)生，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的增加[8]。因此，如何在手術過程中減少對黃斑部位的過度牽拉，以及術后降低手術部位的炎癥反應，進而減輕患者黃斑區(qū)水腫，加快視力的恢復進程值得進一步研究。

在本研究中，黃斑中心凹外周深層(包括黃斑中心凹旁和黃斑中心凹周邊)血管密度呈現(xiàn)輕微上升的趨勢，其原因可能與眼壓的下降有一定關系。Hilton等[2]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術增加了搏動性眼血流量，且這種增加可能是由平均眼壓降低引起的。Weigert等[9]的研究則提示，眼血液量搏動的幅度隨著眼壓的升高而減少。因此，本研究觀察到的術后1個月和3個月的眼壓顯著低于術前的現(xiàn)象，可能是導致黃斑區(qū)血管變化的原因之一。Hilton等[2]報道，白內(nèi)障術后眼部增加的搏動性血流量對眼睛有益，然而這是否有助于延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展，目前尚不清楚。黃斑血管改變的另一個可能原因是白內(nèi)障術后光照量的增加。研究表明，白內(nèi)障可能阻擋了18%～40%的不同波長的光[10]。白內(nèi)障術后曝光增加也可能與白內(nèi)障術后黃斑變性發(fā)生率相對較高存在一定的關聯(lián)[11]。光照增加是否導致視網(wǎng)膜更多的活動和更多的代謝需求，進而導致血流量的增加目前還不清楚，有待進一步的研究論證。

本研究還觀察到黃斑FAZ面積呈現(xiàn)下降的趨勢。FAZ，即黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)在中心凹處形成一個血管環(huán)，環(huán)中間形成的一個無血管區(qū)。FAZ具備最敏銳的視功能，一旦有病變累及此處，會導致不同程度的視力下降[12]。研究表明，F(xiàn)AZ面積的增大與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管閉塞和無灌注的嚴重程度有關[13]。近期的研究則提示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者FAZ增大程度與視力喪失之間呈負相關關系，而經(jīng)治療后FAZ的面積呈現(xiàn)下降趨勢[14]。另外。Zhao等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，患者行白內(nèi)障超聲乳化術后3個月，黃斑FAZ面積減少了27%，且與患者視力的恢復可能存在聯(lián)系。因此，本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者超聲乳化術后1個月和3個月的FAZ面積顯著下降，可能是白內(nèi)障患者經(jīng)手術治療后視覺質(zhì)量提高的原因。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術后患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，F(xiàn)AZ面積減小，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度無明顯改變。黃斑區(qū)出現(xiàn)的這些細微結構改變是否影響患者視功能的恢復，尚需進一步研究。