劉彥權(quán) 周華蓉 沈建箴 付海英 張鳳 張浪輝 陳森

摘要：現(xiàn)階段，我國的碩士研究生培養(yǎng)類別已劃分為學(xué)術(shù)型研究生和專業(yè)型研究生兩類。血液病學(xué)作為醫(yī)學(xué)專業(yè)中一門專科性強、急危重癥多的學(xué)科，對臨床實踐要求很高，而血液科學(xué)術(shù)型碩士研究生的培養(yǎng)普遍存在輕臨床實踐、重實驗技術(shù)等問題，不能很好地適應(yīng)血液病學(xué)專業(yè)的臨床需求，臨床思維能力薄弱是較為突出的問題。因此，針對學(xué)術(shù)型碩士研究生臨床思維培養(yǎng)這一重要內(nèi)容，文章將從完善學(xué)科建設(shè)與目標(biāo)規(guī)劃、夯實理論基礎(chǔ)與文獻(xiàn)研讀、強化臨床技能與操作訓(xùn)練、重視MDT模式與臨床帶教等方面進(jìn)行探討，總結(jié)提升臨床思維能力的策略，促進(jìn)科研能力與臨床思維協(xié)同發(fā)展，為學(xué)術(shù)型研究生臨床思維培養(yǎng)提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：血液科;學(xué)術(shù)型研究生;臨床思維

中圖分類號：G643 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2020）14-0312-03

臨床思維是醫(yī)生在臨床診療過程中對疾病的發(fā)病機制和病情進(jìn)展進(jìn)行判斷、分析、推理和總結(jié)的能力，是一種可以通過后天培養(yǎng)強化所獲得的能力[1]。針對血液科的專業(yè)特點和學(xué)科性質(zhì)，在培養(yǎng)過程中注重學(xué)術(shù)型研究生的臨床思維能力的塑造，使其對血液科常見病具有分析和解決的能力，特別是處理急危重癥的能力，為今后的血液科的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

一、完善學(xué)科建設(shè)與目標(biāo)規(guī)劃

1.完善學(xué)科建設(shè)，深化學(xué)科優(yōu)勢。學(xué)科建設(shè)是圍繞知識體系建立的專門學(xué)科組織，通過學(xué)科建設(shè)產(chǎn)出先進(jìn)學(xué)術(shù)成果，是各培養(yǎng)單位在人才培養(yǎng)方面最基本的體系構(gòu)架[2]，醫(yī)院加強學(xué)科建設(shè)，應(yīng)該把重心放在本院優(yōu)勢學(xué)科和重點?？粕?，擁有碩士、博士點的學(xué)科必然是重中之重，所以更應(yīng)將學(xué)術(shù)型碩士研究生臨床思維能力的培養(yǎng)作為研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵一步來加以重視。不同培養(yǎng)單位，經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子連同院校的綜合研討，制定適合自己的學(xué)科建設(shè)發(fā)展方向的規(guī)劃。同時，碩士點單位需采取有組織、有規(guī)劃、分層次、漸進(jìn)式地對臨床科室教學(xué)秘書團隊進(jìn)行培訓(xùn)，不斷深入理解學(xué)科建設(shè)的要義，從思想認(rèn)識層面，強化研究生導(dǎo)師、臨床帶教醫(yī)師等對學(xué)術(shù)型研究生臨床思維培養(yǎng)這一基本工作的重視，在思想認(rèn)識層面強化臨床思維能力培養(yǎng)的重要性[3]，把學(xué)術(shù)型碩士研究生臨床思維培養(yǎng)融入研究生教育教學(xué)和培養(yǎng)的每日常態(tài)中。

2.制定目標(biāo)規(guī)劃，革新培養(yǎng)方式。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士研究生的培養(yǎng)包括科研能力、臨床技能、論文撰寫及文獻(xiàn)查閱能力等多方面內(nèi)容[4，5]。其中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S能力、敏捷的臨床思維能力，是成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師所必需的。然而，血液科學(xué)術(shù)型碩士研究生因長期在實驗室工作，在本專業(yè)的臨床輪轉(zhuǎn)的時間十分有限，現(xiàn)有教學(xué)與培養(yǎng)方式難以滿足其提高臨床思維能力的要求，故培養(yǎng)單位需調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)劃，思考如何正確引導(dǎo)、培養(yǎng)及提高學(xué)術(shù)型碩士研究生的臨床思維能力，有效彌補現(xiàn)有培養(yǎng)方式的不足[6]。醫(yī)院應(yīng)盡可能發(fā)揮自身發(fā)展優(yōu)勢，重視將科研與臨床相結(jié)合，有側(cè)重地進(jìn)行碩士研究生發(fā)展規(guī)劃與培養(yǎng)，不斷激發(fā)學(xué)術(shù)型碩士研究生的創(chuàng)新潛質(zhì)，在各學(xué)期階段找準(zhǔn)定位、完成既定目標(biāo)、定期做相應(yīng)成果匯報，同時醫(yī)院應(yīng)完善相應(yīng)的獎勵機制，鼓勵更多學(xué)術(shù)型研究生在積極投入科研的同時，主動參與臨床實踐，潛移默化地培養(yǎng)良好的臨床思維[7]。讓更多學(xué)術(shù)型碩士研究生既有出色的科研成果，又有過硬的臨床素養(yǎng)。

二、夯實理論基礎(chǔ)與文獻(xiàn)研讀

1.夯實理論基礎(chǔ)。在血液科臨床實踐中，培養(yǎng)學(xué)術(shù)型研究生的臨床思維能力離不開扎實的理論知識，血液病學(xué)作為一門專業(yè)性很強的學(xué)科，其包括血液系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、各類血液疾病的臨床診療知識、實驗技術(shù)等內(nèi)容，所涉及的知識范圍十分廣泛[8]。例如，白血病的MICM分型，就涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等很多學(xué)科領(lǐng)域。對于血液科的學(xué)術(shù)型研究生而言，只有掌握了血液病學(xué)相關(guān)的多學(xué)科的知識體系，才能夠擁有良好的臨床思維能力，進(jìn)而能夠勝任血液科臨床工作。當(dāng)然，理論知識不能替代臨床實踐，血液科危重癥、疑難病例眾多，教科書或文獻(xiàn)中的典型癥狀或體征不可能在每位患者身上分毫不差地體現(xiàn)，實際臨床工作情況往往錯綜復(fù)雜，因此學(xué)術(shù)型研究生在充分掌握理論的同時，需要結(jié)合患者個體情況具體分析，養(yǎng)成獨立思考、分析臨床問題的能力，合理運用臨床思維解決和判定實際問題，并在臨床實踐中不斷驗證[9]。

2.善于文獻(xiàn)研讀。學(xué)術(shù)文獻(xiàn)是學(xué)者或科研人員研究成果的呈現(xiàn)方式之一。優(yōu)質(zhì)的文獻(xiàn)匯集了臨床醫(yī)生在診療過程中遇到的疑難病例討論、臨床問題解決方案、循證思路、診療新方法等[10，11]，對于血液科的學(xué)術(shù)型研究生來說，獲取文獻(xiàn)并不困難，但要“吃透”文獻(xiàn)，必須下足功夫。在臨床工作中，研究生遇到臨床問題，除了請示上級醫(yī)師外，還應(yīng)該主動查閱課本、指南或是相關(guān)文獻(xiàn)來解決問題，不斷提升歸納分析文獻(xiàn)能力，善于吸收文獻(xiàn)中的精華知識，形成自身的專業(yè)知識體系框架，并應(yīng)用到臨床實踐[12]，進(jìn)而提升了個人臨床思維。

三、強化臨床技能與操作訓(xùn)練

1.重視采集病史、查體等基本技能。血液科臨床醫(yī)師的診療活動是通過了解和判斷患者的病情，制定個體化的診療措施，并對患者預(yù)后做出評估的過程。血液科學(xué)術(shù)型研究生應(yīng)在經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)盡可能全面、詳細(xì)地詢問患者病史，通過充分的醫(yī)患溝通，獲取對于疾病診斷有用的信息;同時，仔細(xì)觀察患者癥狀、體征，重視患者的體格檢查，進(jìn)而獲得更加真實的臨床資料，為后續(xù)臨床工作提供幫助[13]。對于學(xué)術(shù)型研究生而言，具備豐富的臨床實踐經(jīng)驗、嫻熟的臨床操作技能，是高效的病史采集、規(guī)范的體格檢查的前提，進(jìn)而為臨床思維能力培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

2.臨床操作訓(xùn)練的強化。臨床操作訓(xùn)練是每一位合格年輕醫(yī)生成長的必經(jīng)之路。血液科的學(xué)術(shù)型研究生相比專業(yè)型研究生，在臨床學(xué)習(xí)的時間多、動手操作的機會較少，是一塊短板。對于血液科研究生而言，骨髓穿刺活檢術(shù)、腰椎穿刺術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射是本科室必須掌握的技能操作，普及相關(guān)操作視頻、充分利用技能中心的醫(yī)學(xué)模擬人及虛擬仿真技術(shù)等設(shè)備加強這類臨床操作訓(xùn)練，在帶教醫(yī)師的示范、指導(dǎo)下進(jìn)行操作，并按照臨床操作評分手冊在模擬人上強化訓(xùn)練，一對一過關(guān)式教學(xué)，最后由上級醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行實際操作，同時培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)[14]，讓其能由點到面，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)臨床思維能力，加深對教材理論知識或診療指南中的理解，不斷提升血液科學(xué)術(shù)型研究生在臨床科室的勝任力。

四、重視MDT模式與臨床帶教

1.MDT模式的應(yīng)用。臨床多學(xué)科會診模式（multidisciplinary team，MDT）是近年興起并應(yīng)用到臨床學(xué)科領(lǐng)域，對疾病危重癥分析決策的一類臨床診療新模式[15]。我院血液科作為國家重點學(xué)科，危重癥血液病收治已成為常態(tài)，我科除了常規(guī)三級醫(yī)師查房診療制度以外，還會定期聯(lián)合病理科、影像科、血液病研究所實驗室、腎內(nèi)科等科室對各類疑難重癥血液病的臨床病例進(jìn)行MDT病例討論，在保障醫(yī)療安全的前提下，使患者獲益最大、也讓醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)險減至最低，同時將多學(xué)科合作模式應(yīng)用到臨床教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，使在讀碩士研究生受益匪淺[16-18]。

對于血液科急危重癥較多的情況，無論在患者疾病初診或是后期治療，都需要多學(xué)科合作。將MDT模式應(yīng)用到對碩士研究生的臨床教學(xué)中，MDT過程中進(jìn)行分析討論、提出疑問，各學(xué)科專家現(xiàn)場答疑，能使其掌握血液科、病理科、影像科、血研所實驗室等不同學(xué)科的知識，對學(xué)術(shù)型研究生來說，整個MDT過程就是實戰(zhàn)演練的過程，增加了他們的理論知識儲備，培養(yǎng)臨床思維能力，同時調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性和主動性[19]?？傊F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提倡多樣化，MDT模式應(yīng)用到臨床教學(xué)中更加豐富了教學(xué)手段，也更加重視臨床實踐，促進(jìn)了學(xué)術(shù)型研究生在科研實驗以外開闊診療思路，提高診療水平，提升臨床思維能力。

2.臨床帶教的深入。學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)重心是科研，但對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)術(shù)型研究生來說，三年的研究生生涯中臨床實踐時間十分有限，多數(shù)高校對于學(xué)術(shù)型研究生的臨床實踐期限安排為3—6個月，而最終大部分學(xué)術(shù)型研究生的職業(yè)生涯都將從事臨床崗位，所以在有限的時間里培養(yǎng)臨床思維顯得十分重要。

臨床帶教（clinical teaching）是科室上級醫(yī)師指導(dǎo)碩士研究生完成一定診療任務(wù)和獲得臨床經(jīng)驗的學(xué)習(xí)過程，在學(xué)術(shù)型研究生有限的臨床實踐中，負(fù)責(zé)臨床帶教的上級醫(yī)師除了強調(diào)血液病學(xué)理論知識外，還應(yīng)讓學(xué)生在查房過程中對臨床資料進(jìn)行判斷、歸納以及分析總結(jié)，自主進(jìn)行病史匯報，培養(yǎng)學(xué)生建立規(guī)范性的臨床思維模式[20]。此外，將醫(yī)患溝通、臨床技能等貫穿其中，給予鼓勵，放眼不放手，讓學(xué)生能不斷總結(jié)和進(jìn)步;同時盡可能安排學(xué)術(shù)型碩士研究生與本院住院醫(yī)師搭配值夜班，并挑選臨床上的一些疑難或罕見病例書寫成個案病例報道來發(fā)表，充分將臨床與科研相結(jié)合，豐富學(xué)術(shù)型研究生閱歷與生活[21]。

五、結(jié)語與展望

臨床思維的培養(yǎng)和形成是一個較為漫長的過程。臨床思維是一種邏輯思維和綜合判斷力，也是合格醫(yī)師所具備的基本素質(zhì)之一，它像燈塔一般，指引著年輕醫(yī)師不斷向前，在面對血液科臨床上的急重癥、疑難病例中，指導(dǎo)醫(yī)生的行為，讓醫(yī)生不斷成長。從一定意義上而言，臨床思維是否完善是判斷一名醫(yī)生是否成熟的標(biāo)準(zhǔn)。對于血液科學(xué)術(shù)型研究生而言，除了培養(yǎng)良好的科研思維和實驗靈感以外，怎樣讓他們形成科學(xué)的臨床思維是各培養(yǎng)單位研究生培養(yǎng)工作的重點和難點，也需要學(xué)生、臨床帶教醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門的共同努力，更好地促進(jìn)教學(xué)管理與臨床事業(yè)的發(fā)展，不斷提升血液科學(xué)術(shù)型研究生的臨床業(yè)務(wù)水平和勝任力。

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Abstract：Nowadays，the training of postgraduate students in China has been divided into academic graduate students and professional graduate students.As a discipline with strong specialty and serious critical illness，hematology requires high clinical practice.However，the training of postgraduate students in blood science is generally characterized by light clinical practice and heavy experimental techniques，which cannot be well adapted.The clinical needs of the major in hematology and the weak clinical thinking ability are more prominent problems.Therefore，in view of the important content of academic postgraduate clinical thinking training，this paper will discuss the improvement of discipline construction and goal planning，consolidating theoretical foundation and literature research，strengthening clinical skills and operation training，attaching importance to MDT mode and clinical teaching.To summarize the strategies for improving clinical thinking ability，promote the synergy between scientific research ability and clinical thinking，and provide a theoretical basis for the cultivation of academic postgraduate clinical thinking.

Key words：hematology;academic postgraduates;clinical thinking