戈 倩，許可彩，吳康順，于衛(wèi)華，馮 歡，李詩薇

衰弱的概念是用來確定老年人在死亡、殘疾和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險的[1]。衰弱的特點(diǎn)是生理儲備低，易受疾病和其他壓力因素的影響。1項Meta分析顯示：我國社區(qū)老年人的衰弱發(fā)生率為12.7%，衰弱前期的發(fā)生率為47.3%，而且患病率隨年齡增長而增加[2]。Fried等的表型評估量表(FP)是目前應(yīng)用最廣泛的衰弱判定標(biāo)準(zhǔn)，包括步態(tài)速度慢、體力活動少、自然體重減輕、疲勞和握力降低。步態(tài)速度也被認(rèn)為是預(yù)測諸如跌倒[3]、認(rèn)知障礙[4]或住院[5]等不良后果的指標(biāo)之一。但是，除了步態(tài)速度之外，人們對步態(tài)參數(shù)與不同衰弱狀態(tài)之間的關(guān)系知之甚少。結(jié)合步態(tài)的各種時間、空間參數(shù)，可以提高衰弱風(fēng)險預(yù)測和分類的敏感性和特異性。過去10年的科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為研究人員和臨床醫(yī)生提供了低成本的研究工具，不僅可以測量速度，還可以測量其他步態(tài)變量，在研究臨床和家庭環(huán)境中具有較高的有效性和實用性[6-8]。然而，將該技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)臨床評估的前提是正確理解步態(tài)參數(shù)與不同衰弱狀態(tài)之間的關(guān)系。這就需要獲取更多被定義為衰弱的老年人步態(tài)的信息，并對這些信息歸納總結(jié)，從而增進(jìn)對衰弱群體中行走模式的理解。此外，這些資料還可為后續(xù)研究提供參考。因此，本研究總結(jié)了當(dāng)前用于衰弱和衰弱前期人群中的步態(tài)評估的定義、參數(shù)和工具等，以研究不同衰弱狀態(tài)和步態(tài)特征之間的關(guān)系；探索使用雙重任務(wù)的步態(tài)識別的衰弱評估與單任務(wù)的差異。為臨床醫(yī)生提供關(guān)于步態(tài)評估在預(yù)測或評估病人衰弱狀態(tài)中的新途徑、幫助研究人員和工程師了解該領(lǐng)域目前的不足，并指導(dǎo)開發(fā)將技術(shù)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為與衰弱診斷和管理相關(guān)的常規(guī)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

為橫斷面研究，有明確的衰弱測量工具和評分標(biāo)準(zhǔn)來判定衰弱、衰弱前期、非衰弱人群。

1.1.2 研究對象

老年人(中文文獻(xiàn)年齡≥60歲，外文文獻(xiàn)年齡≥65歲)。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)果測量類型：使用生物力學(xué)方法評估步態(tài)變量(如跨步時間、步速、步頻和步長等)的定量分析(如GAIT Rite、IDEEA Ⅲ)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①只使用秒表進(jìn)行步態(tài)變量的評估；②病例報告、信函和系統(tǒng)審查；③數(shù)據(jù)不可用的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Data)數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)。檢索時間為建庫至2019年6月30日。檢索詞是在咨詢了圖書館科學(xué)、老年病學(xué)、步態(tài)和運(yùn)動領(lǐng)域的相關(guān)人士后編寫并反復(fù)改進(jìn)的。英文主題詞題或關(guān)鍵詞及檢索式：(gait* OR Stride time OR step time OR step length OR stride length OR step speed OR step velocity OR step frequency OR cadence) AND (frail*)。中文關(guān)鍵詞及檢索式：(步態(tài) OR 跨步時間 OR 單步時間 OR 步長 OR 跨步長 OR 步速 OR 步頻) AND (衰弱 OR 虛弱)。數(shù)據(jù)庫搜索不受語言限制。隨后對有關(guān)文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以確定其他相關(guān)論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

對檢索到的參考文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，對標(biāo)題和摘要符合的文獻(xiàn)，進(jìn)行全文閱讀，以確定它們是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采用Excel 2013建立信息摘錄表。提取納入研究資料：第一作者、發(fā)表年份、衰弱的分組及人數(shù)、步態(tài)參數(shù)、衰弱評估工具、步行距離、步行任務(wù)類型等。文獻(xiàn)篩選、資料提取均由2名研究者獨(dú)立完成，若有異議請第3名研究者審核并通過討論達(dá)成一致。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[9]，其中條目11“如果有隨訪,明確病人不完整數(shù)據(jù)所占比例”不適用本研究,其余10個條目分別用“是”“不清楚”“否”進(jìn)行判斷,“是”計1分,“不清楚”和“否”計0分,“評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況”這一條目反向計分，≥7分為高質(zhì)量研究，5分或6分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量[10-11]。文獻(xiàn)質(zhì)量評價均由2名研究者獨(dú)立完成，若有異議請第3名研究者審核并通過討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。先檢驗各研究是否有異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源或無臨床一致性不用合并時，用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

關(guān)于不同衰弱組間步態(tài)的研究主要集中在近5年。FP是用來評估衰弱最常用的工具，共有9項研究采用；2項研究采用FRAIL量表；1項研究比較了FP、臨床衰弱量表(CFS)、衰弱指數(shù)(FI)和基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)(FI-CGA)等多種量表的差異性和相關(guān)性。納入標(biāo)準(zhǔn)因研究而異：一些作者包括了有跌倒史的個體，大多數(shù)研究排除了認(rèn)知障礙的個體。所選研究中使用的步態(tài)工具是GAIT Rite?(5項研究)、IDEEA Ⅲ(3項研究)。不同研究之間的步行距離不同(范圍3～25 m)。一些作者測量了常速步行，而另一些作者則測量了快速步行；一些作者采用的是單任務(wù)，而另一些作者則測量了雙重任務(wù)下的步行，部分研究對單任務(wù)與雙重任務(wù)進(jìn)行了比較。部分研究沒有明確說明評估期間是否允許使用助行器。所有的步態(tài)測試都是在平地上行走時進(jìn)行的。數(shù)據(jù)分析上有研究去除了加速和減速階段的1 m或2 m，有的研究則沒有進(jìn)行說明。最常被報道的參數(shù)是速度、步長、步頻和跨步時間。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

納入研究 衰弱評估工具 組別(例) ABC 步態(tài)參數(shù)步態(tài)研究 工具步行距離(m)任務(wù)類型 備注Vieira等[12]2018FP10458步速、步長、步寬GAIT Rite7.62單任務(wù)去除加減速度階段2 mRitt等[13]2017FP、CFS、FI、FI-CGA147435步速、擺動時間、步長、步長變異性、跨步時間、跨步時間變異性、雙腳站立時間、雙腳站立時間變異性、步寬、步寬變異性電子通道10單任務(wù)不使用助行器Freire Junior等[14]2016FP—2742步速、步頻、跨步時間、步長、支撐基礎(chǔ)、單腳站立時間、雙腳站立時間、步速變異性、跨步時間變異性GAIT Rite8 單任務(wù)去除加減速度、不使用助行器、排除認(rèn)知障礙Thiede等[15]2016FP—98步速、跨步時間、步長、雙腳站立時間、行走時軀干搖擺、步速變異性、擺動中期速度LEGSysTM25 單任務(wù)、雙任務(wù)常速、快速、排除認(rèn)知障礙

(續(xù)表)

納入研究衰弱 評估工具 組別(例) ABC 步態(tài)參數(shù)步態(tài)研究 工具步行距離(m)任務(wù)類型 備注Martinez-Ramirez等[16]2015FP65327326步速、步頻、步進(jìn)規(guī)律、步態(tài)對稱性、跨步時間變異性XSENS3 單任務(wù)常速、去除加減速度階段1 mSchwenk等[17]2015FP216044步速,步長、跨步時間、雙腳站立時間、步速變異性LEGSys4.57單任務(wù)、雙任務(wù)排除認(rèn)知障礙Guedes等[18]2014FP272727步速、步頻、步長、跨步時間GAITRite5.66單任務(wù)、雙任務(wù)排除認(rèn)知障礙Schoon等[19]2014FP45216257步速、步長GAIT Rite5.6單任務(wù)Montero-Odasso等[20]2011FP205525步速、步頻、跨步時間、步寬、雙腳站立時間、步長GAIT Rite6單任務(wù)常速、快速、排除認(rèn)知障礙吳夢余等[21]2019FRAIL1611164步速、步頻、步長、跨步時間IDEEAⅢ17 單任務(wù)常速、去除加減速度階段1 m、不使用助行器、排除認(rèn)知障礙戈倩等[22]2019FP349758步速、步頻、步長、跨步時間IDEEAⅢ12雙任務(wù)常速、去除加減速階段1 m、可使用助行器、排除認(rèn)知障礙吳夢余等[23]2019FRAIL1611164步速、步長、步頻、跨步時間IDEEAⅢ17雙任務(wù)常速、去除加減速度階段1 m、不使用助行器、排除認(rèn)知障礙

注：A為衰弱組；B為衰弱前期組；C為非衰弱組。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價 單位：分

注：A為是否明確了資料的來源；B為是否列出了研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；C為是否給出了鑒別病人的時間階段；D為如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)；E為評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；F為描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估(如對主要結(jié)局指標(biāo)的檢測/再檢測)；G為解釋了排除分析的任何病人的理由；H為描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施；I為如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；J為總結(jié)了病人的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同衰弱狀態(tài)組的步態(tài)特征參數(shù)比較

2.4.1.1 跨步時間

9項研究[13-15,17-18,20-23]報道了衰弱前期組與非衰弱組的跨步時間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱前期組較非衰弱組跨步時間延長[SMD=0.45，95%CI(0.24，0.66)，P<0.000 1]，見圖2。

圖2 非衰弱組與衰弱前期組跨步時間比較的Meta分析

7項研究[13,17-18,20-23]報道了衰弱組與非衰弱組的跨步時間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較非衰弱組跨步時間延長[SMD=0.97，95%CI(0.64，1.31)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 非衰弱組與衰弱組跨步時間比較的Meta分析

7項研究[13,17-18,20-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的跨步時間，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較衰弱前期組跨步時間延長[SMD=0.38，95%CI(0.21，0.54)，P<0.000 1]，見圖4。

圖4 衰弱組與衰弱前期組跨步時間比較的Meta分析

2.4.1.2 步速

12項研究[12-23]報道了非衰弱組與衰弱前期組的步速，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱前期組較非衰弱組步速減慢[SMD=0.91，95%CI(0.68，1.15)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 非衰弱組與衰弱前期組步速比較的Meta分析

10項研究[12-13,16-23]報道了非衰弱組與衰弱組的步速，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較非衰弱組步速減慢[SMD=2.33，95%CI(1.84，2.82)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 非衰弱組與衰弱組步速比較的Meta分析

10項研究[12-13,16-23]報道了衰弱前期組與衰弱組的步速，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較衰弱前期組步速減慢[SMD=1.12，95%CI(0.76，1.48)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 衰弱前期組與衰弱組步速比較的Meta分析

2.4.1.3 步長

11項研究[12-15,17-23]報道了衰弱前期組與非衰弱組的步長，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱前期組較非衰弱組步長縮短[SMD=0.71，95%CI(0.37，1.05)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8 非衰弱組與衰弱前期組步長比較的Meta分析

9項研究[12-13,17-23]報道了衰弱組與非衰弱組的步長，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較非衰弱組步長縮短[SMD=1.98，95%CI(1.67，2.29)，P<0.000 01]，見圖9。

圖9 非衰弱組與衰弱組步長比較的Meta分析

8項研究[12-13,17-19,21-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的步長，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較衰弱前期組步長縮短[SMD=1.01，95%CI(0.67，1.35)，P<0.000 01]，見圖10。

圖10 衰弱前期組與衰弱組步長時間比較的Meta分析

2.4.1.4 步頻

7項研究[14,16,18,20-23]報道了非衰弱組與衰弱前期組的步頻，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱前期組較非衰弱組步頻減慢[MD=4.02，95%CI(0.79，7.24)，P=0.01]，見圖11。

圖11 衰弱前期組與非衰弱組步頻比較的Meta分析

6項研究[16,18,20-23]報道了非衰弱組與衰弱組的步頻，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較非衰弱組步頻減慢[MD=9.41，95%CI(5.92，12.89)，P<0.000 01]，見圖12。

圖12 衰弱組與非衰弱組步頻比較的Meta分析

6項研究[16,18,20-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的步頻，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，衰弱組較衰弱前期組步頻減慢[MD=5.25，95%CI(3.43，7.07)，P<0.000 01]，見圖13。

圖13 衰弱前期組與衰弱組步頻比較的Meta分析

2.4.2 不同步態(tài)任務(wù)狀態(tài)下的步態(tài)特征參數(shù)比較

有3項研究[15,17-18]描述了單任務(wù)與雙重任務(wù)下的不同衰弱期病人跨步時間、步速、步長在比較：單任務(wù)較雙重任務(wù)跨步時間均縮短，非衰弱期[MD=-0.09，95%CI(-0.14，-0.04)，P=0.000 4]、衰弱前期[MD=-0.13,95%CI(-0.19，-0.06)，P<0.000 1]、衰弱期[MD=-0.15，95%CI(-0.25，-0.05)，P=0.003]；步長僅在非衰弱期差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.05,95%CI(0.01,0.08)，P=0.01]，衰弱前期[MD=0.04,95%CI(-0.00,0.08),P=0.06]、衰弱期[MD=0.07,95%CI(-0.01,0.14),P=0.08]的鑒別中差異無統(tǒng)計學(xué)意義；步速在衰弱前期差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.07,95%CI(-0.00,0.15),P=0.06]，非衰弱期[MD=0.12，95%CI(0.09,0.15),P<0.000 01]、衰弱期[MD=0.16,95%CI(0.10,0.22),P<0.000 01]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。總體在跨步時間[MD=0.11,95%CI(-0.15,0.08),P<0.000 01]、步速[MD=0.05,95%CI(0.02,0.07),P<0.000 03]、步長[MD=0.12,95%CI(0.09,0.15),P<0.000 01]方面單任務(wù)狀態(tài)均優(yōu)于雙重任務(wù)狀態(tài)。詳見圖14～圖16。

圖14 單任務(wù)組與雙任務(wù)組跨步時間比較的Meta分析

圖15 單任務(wù)組與雙任務(wù)組步長比較的Meta分析

圖16 單任務(wù)組與雙任務(wù)組步速比較的Meta分析

3 討論

3.1 跨步時間、步長、步速等參數(shù)可用來識別衰弱

本研究表明，步態(tài)性能隨著衰弱程度的加重而變化，這可以通過一些時空參數(shù)反映出來。步速在不同衰弱狀態(tài)組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與許多研究一致，這些研究已經(jīng)確定步速降低是不良健康事件的預(yù)測因素[3-5]。本研究結(jié)果表明，步態(tài)參數(shù)(跨步時間、步長、步速、步頻)在不同衰弱狀態(tài)下存在差異，因此，可能是早期診斷衰弱綜合征的參數(shù)。這些參數(shù)性能的變化可能是由于下肢力量或肌力下降，從而導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，個體為維持身體的平衡，所以行動變得緩慢、步態(tài)速度降低。另外，由于步態(tài)不穩(wěn)，病人害怕跌倒，行走變得謹(jǐn)慎，步長縮短、步頻減慢、跨步時間延長。下一步的研究應(yīng)探索這種潛在的聯(lián)系，以確定診斷和干預(yù)方法，以維持步態(tài)的穩(wěn)定，如適當(dāng)?shù)挠?xùn)練足底屈肌等。

3.2 雙任務(wù)步態(tài)方案更適合識別衰弱

單任務(wù)是指個體在行走的時候?qū)⒆⒁饬性谛凶叩臓顟B(tài)上；雙重任務(wù)是指個體在單純行走的同時執(zhí)行一項額外的注意力需求任務(wù)，如邊走路邊與同伴閑談，走路時牽孩子，走路時注意來往車輛等。本研究的結(jié)果表明，單任務(wù)和雙重任務(wù)下跨步時間在鑒別不同衰弱狀態(tài)有差異，步速在衰弱、非衰弱組間有差異，步長僅在非衰弱期有差異，步頻因數(shù)據(jù)不夠，未進(jìn)行分析。對于身體衰弱者來說，在具挑戰(zhàn)性的步行條件下，潛在的步態(tài)問題可能最容易被發(fā)現(xiàn)。雙重任務(wù)下跨步時間的增加可能，由于雙重任務(wù)剝奪了個體在行走的時候用在行走上的注意力，行走的動作變慢，用時更長。另外，由于注意力沒有放在行走上，個體可能會害怕出現(xiàn)跌倒，因此非衰弱期和衰弱期病人行走變得謹(jǐn)慎，步速減慢，而衰弱前期個體在單、雙重任務(wù)下步速無差異。目前識別衰弱的標(biāo)準(zhǔn)是評估習(xí)慣狀態(tài)下行走的速度[1]。然而，自我選擇的節(jié)奏可能不會給生理儲備較低的個體帶來壓力。因此，雙重任務(wù)步態(tài)方案更適合識別衰弱，未來的研究還應(yīng)包括高要求的任務(wù)，如以最高速度行走或添加認(rèn)知干擾物。

3.3 本研究的局限性及未來的研究方向

①步態(tài)指標(biāo)中實際涉及的步態(tài)參數(shù)較多，本研究只分析了部分常規(guī)步態(tài)參數(shù)：跨步時間、步長、步速、步頻。未來研究可進(jìn)行地面接觸相，如：站立相、雙腳支撐初期、單腳支撐相、雙腳支撐末期、擺動相；行走能力參數(shù)，如：大腿抽動加速度、大腿擺動功、地面沖擊力、腳離地角度等的研究，以對步態(tài)參數(shù)進(jìn)行補(bǔ)充。②因納入的衰弱病人中合并不同疾病，因此無法確定是衰弱的作用還是疾病的原因，未來研究可限定單病種并對不同疾病進(jìn)行討論。③研究表明，在沒有被證實身體衰弱的老年人中，至少需要20 m[24]或至少連續(xù)12步[25]才能可靠地測量步態(tài)的變化。在現(xiàn)有的研究中，評估步態(tài)變化的距離[1]可能過短(6 m)，影響了可靠性。

4 小結(jié)

本研究表明，所選擇的步態(tài)變量，除了速度之外，步長、步頻、跨步時間與不同衰弱狀態(tài)有關(guān)。在評估衰弱時，應(yīng)考慮除步速外的其他參數(shù)。此外，建議評估步態(tài)在單一任務(wù)以及放大個人生理極限的條件下，如快走和雙重任務(wù)條件下進(jìn)行。未來需要進(jìn)一步的研究來規(guī)范衰弱個體的步態(tài)評估方案，并確定步態(tài)評估對未來衰弱發(fā)展的預(yù)測價值。