張秀麗 季中錕 柳曉靜

[摘要]目的：探討3D打印鈦網(wǎng)預成形聯(lián)合術后嚴密護理對眼眶爆裂骨折患者預后情況的影響。方法：選取筆者醫(yī)院收治的眼眶爆裂性骨折患者122例，隨機分為對照組和觀察組，分別62例和60例。對照組患者予以常規(guī)鈦網(wǎng)置入術，觀察組患者予以3D打印鈦網(wǎng)預成形，術后均予以視力監(jiān)測、眼肌運動訓練等嚴密護理。觀察并比較兩組患者鈦網(wǎng)貼合度，復視、眼球運動及眼球突出等癥狀的改善情況。結果：觀察組患者CT矢狀位上修復眼眶底的鈦網(wǎng)呈S形，對照組患者呈彎向眼眶內(nèi)的弧形。術后3個月、6個月，觀察組患者復視、眼球運動受限情況治愈率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后，兩組患者患眼眼球突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：3D打印鈦網(wǎng)預成形與眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，聯(lián)合術后嚴密護理對復視、眼球運動受限及眼球突出等癥狀的改善作用更好，患者預后更好。

[關鍵詞]眼眶爆裂性骨折;3D打印鈦網(wǎng)預成形;常規(guī)鈦網(wǎng)置入術;復視;眼球運動;眼球突出度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）04-0034-03

Abstract： Objective To explore the effect on prognosis of patients with orbital burst fracture by using 3D printing titanium mesh preform combined with postoperative intensive care. Methods 122 patients with orbital burst fracture admitted to our hospital were randomly divided into the control group （n=62） and the observation group （n=60）. Patients in the control group were treated with conventional titanium mesh implantation， patients in the observation group were treated with 3D printing titanium mesh preform.After operation， all patients were given strict nursing such as vision monitoring and eye muscle exercise training. The improvement of titanium mesh adhesion， diplopia， eye movement and exophthalmos were observed and comparedbetween the two groups. Results In the observation group， the titanium mesh for repairing orbital floor on CT sagittal plane was S-shaped， while in the control group， the titanium mesh was curved into orbit. At 3 months and 6 months after operation， the cure rates of diplopia and limitation of eye movement in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the operation， the difference of exophthalmos in the two groups decreased， the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion 3D printing titanium mesh preform has a higher coincidence with orbital floor in patients with orbital blowout fracture. 3D printing titanium mesh preform combined with postoperative intensive care can improve diplopia， eye movement limitation and exophthalmos， and the prognosis of patients is better.

Keywords： orbital burst fracture; 3D printing titanium mesh preform; conventional titanium mesh implantation; diplopia; eye movements; protrusion of eyeball

眼眶爆裂性骨折是一種眶部挫傷所致的眶壁骨折，多由車禍、體育運動或斗毆等直接打擊眼瞼和眼球?qū)е拢抑聜镙^眼眶大，患者以復視、眼球運動受限及眼球突出為主要癥狀[1]。臨床以手術治療為主，以恢復眼眶結構及生理功能，回納眶內(nèi)容物，解除水腫和壓迫為治療目的[2]。常規(guī)手術中運用的鈦網(wǎng)多為平面形態(tài)，在術中經(jīng)過醫(yī)師的修剪和彎制得以應用，但其常需反復多次塑形和置入，可導致患者術后出現(xiàn)嚴重水腫，影響眼部功能和生理結構的恢復[3]。而3D打印技術是一種以數(shù)字模型文件為基礎，運用粉末狀或塑料等可粘合材料，逐層打印構造物體的技術，在臨床是一種新興技術，對于眼眶爆裂性骨折患者，其能夠在置入前對鈦網(wǎng)進行精確預塑形，縮短手術時間[4]。但其在眼眶爆裂性骨折患者的手術治療中的應用研究較少，因此本研究設立對照組和觀察組，分別進行常規(guī)鈦網(wǎng)置入術及3D打印鈦網(wǎng)預成形術，術后均予以嚴密護理，比較兩組患者鈦網(wǎng)貼合度及預后情況，為臨床制定手術方案提供新思路。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意后，選取2016年12月-2018年10月于筆者醫(yī)院診治的眼眶爆裂骨折患者122例，隨機分為對照組和觀察組。對照組62例，男性31例，女性31例;年齡23～53歲，平均年齡（42.39±8.78）歲;車禍傷26例，拳擊傷8例，摔傷14例，斗毆14例。觀察組60例，男性31例，女性29例;年齡21～54歲，平均年齡（42.78±8.66）歲;車禍傷23例，拳擊傷7例，摔傷13例，斗毆17例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合眼眶爆裂性骨折的診斷標準[5];②均符合手術指征;③患者知情同意并簽署同意書;④治療依從性好。

1.2.2 排除標準：①合并甲亢等眼眶疾病;②合并嚴重心、腦血管疾病;③精神或意識障礙;④哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 方法：兩組患者均采用全身麻醉，根據(jù)患者眼眶骨折部位選取不同手術切口，切開眶骨膜后充分暴露眶壁，還納脫出的眶內(nèi)組織，暴露骨折后緣。對照組患者采用常規(guī)鈦網(wǎng)置入術，即醫(yī)師根據(jù)個人經(jīng)驗對鈦網(wǎng)形狀進行現(xiàn)場手工彎制和塑形，再將鈦網(wǎng)置入患側(cè)眼眶，鈦釘固定。觀察組患者采用3D打印鈦網(wǎng)預成形術，即患者術前進行CT掃描，將所得數(shù)據(jù)輸入比利時Materialise公司Mimics軟件系統(tǒng)對患處進行三維重建，再根據(jù)患者健側(cè)眼部數(shù)據(jù)，應用Geomagic Studio逆行工程軟件對患側(cè)進行鏡像修復，應用布爾運算軟件中的減運算得到與眶壁骨折區(qū)域吻合的鈦網(wǎng)模型（太爾時代UP Mini2）。將預成形鈦網(wǎng)置于骨折缺損處，鈦釘固定。固定后，均行牽拉試驗觀察患者眼球運動情況，確認無異常后，沖洗并逐層關閉切口，結束手術。術后均予以抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理，并采用嚴密護理模式對患者進行術后住院期間的護理，護理方法如下：患者取頭高腳低位，術眼給予加壓包扎及冷敷24～48h，緩解術部水腫及疼痛;由專業(yè)醫(yī)護人員對患者進行嚴密的視力檢測，每2h小時測1次，測試患者光感、復視改善情況，判斷有無視神經(jīng)損傷;術后2～3d，由專業(yè)醫(yī)護人員指導患者進行眼球運動訓練，在指示下進行眼球的上下左右極度轉(zhuǎn)動，每次連續(xù)10～15min，每日2次。遵醫(yī)囑給予患者滴眼劑按時滴注以預防感染，嚴密觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。護理期間囑咐患者頭部不可劇烈活動，同時避免用力擠眼或揉眼。

1.4 觀察指標

1.4.1 鈦網(wǎng)貼合度：術后第2天，采用德國西門子螺旋CT對患者眼眶進行水平位、冠狀位、矢狀位掃描，觀察術后鈦網(wǎng)與眼眶底的貼合情況。

1.4.2 復視情況：采用復視圖對患者術后不同時間點復視情況進行檢查，對患者復視改善情況進行評價。治愈為術前存在復視，術后復視消失;好轉(zhuǎn)為術后復視范圍較術前縮小;無效為術后復視情況較術后無明顯變化。

1.4.3 眼球運動：對患者進行眼球運動檢查，并評價患者術后眼球運動改善情況。治愈為術前存在眼球運動受限，術后運動正常;好轉(zhuǎn)為術后眼球運動受限仍存在，但較術前明顯減輕;無效為術后眼球運動受限程度較術前無明顯改變。

1.4.4 眼球突出度：選擇CT水平位圖像眼球直徑最大的層面圖像，對角膜定點到雙側(cè)框內(nèi)外緣頂點連線間的垂直距離進行測量，在眼球最大徑層面相鄰上下層分別測量眼球突出度均值，計算雙眼突出度差值。

1.5 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行處理，治愈率和好轉(zhuǎn)率均以百分率（%）表示，采用χ2檢驗進行比較;兩組術后對側(cè)健眼與患眼術后眼球突度差均采用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗進行比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組鈦網(wǎng)貼合度比較：術后第2天，對照組患者CT矢狀位上修復眼眶底的鈦網(wǎng)呈彎向眼眶內(nèi)的弧形，觀察組患者CT矢狀位上修復眼眶底的鈦網(wǎng)呈S形。

2.2 兩組術后不同時間點復視改善情況比較：術后1個月，兩組患者復視改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.675，P>0.05）;術后3個月和6個月，觀察組復視治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后不同時間點眼球運動改善情況比較：術后1個月，兩組患者眼球運動情況比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.521，P>0.05）;術后3個月和6個月，觀察組眼球運動受限治愈率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后眼球突度差值比較：術前，兩組患者雙眼突出度差值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組患者雙眼突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

3D打印技術的廣泛應用能夠提供準確性更高的個體化手術治療方案，而鈦網(wǎng)也具有柔韌性好，組織相容性高的特點，本次研究將3D打印技術應用于鈦網(wǎng)的預成形，有提高鈦網(wǎng)與眶底結構的契合度，重建眶腔，回復眶內(nèi)容物，改善癥狀等作用[6]。

眼球運動受限和復視是爆裂性骨折最常見，也是最重要的癥狀，是由于患者發(fā)生骨折后，骨片移位，眼外肌或周圍肌鞘、軟組織發(fā)生嵌頓、粘連，導致眶容積增大，眶內(nèi)壓力升高，眼外肌運動神經(jīng)損傷導致的[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)術后觀察組患者CT矢狀位上修復眼眶底的鈦網(wǎng)呈S形，對照組CT矢狀位上修復眼眶底的呈彎向眼眶內(nèi)的弧形;兩組患者術后眼球運動受限及復視癥狀均得到改善，且術后3個月、6個月觀察組患者眼球受限及復視癥狀的治愈率均顯著高于對照組，即3D打印鈦網(wǎng)預成形術聯(lián)合術后嚴密護理對患者癥狀改善效果更好。對照組中醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗在術中對鈦網(wǎng)進行現(xiàn)場彎制和塑形，僅憑個人經(jīng)驗難以實現(xiàn)眼眶結構的還原，導致鈦網(wǎng)大小、形態(tài)不適反復修剪、調(diào)整鈦網(wǎng)位置的情況，且眶壁解剖結構復雜，鈦網(wǎng)銳利邊緣極易造成眶尖部血管神經(jīng)的損傷，反復調(diào)整鈦網(wǎng)位置，重復置入過程，刺激患者眼周組織，引起患者術后水腫程度嚴重，眶內(nèi)高壓不能得到有效降低，且鈦網(wǎng)與眼眶結構契合度不高，沒有達到良好的恢復骨性眶腔結構的作用[8-10]。而觀察組患者在術前應用3D打印技術，對鈦網(wǎng)進行預成形，鈦網(wǎng)精確的設計，減少了術中由于鈦網(wǎng)大小、形態(tài)不合適導致的血管神經(jīng)損傷，避免了術后嚴重水腫的發(fā)生，且提高了鈦網(wǎng)與眶底正常解剖形態(tài)的契合度，恢復眼眶功能結構，有效降低了眶內(nèi)壓力。同時對患者進行術后視力監(jiān)護，觀察患者對光的感覺靈敏性，避免患者術后出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，且及早的眼肌運動，能夠有效促進眼外肌的伸張和收縮，減輕組織水腫和眼球移位導致的術后復視情況，因此觀察組患者在3D打印鈦網(wǎng)預成形術聯(lián)合術后嚴密護理的治療下眼球運動受限和復視癥狀改善效果更為明顯，恢復速度也更快[11-13]。

眼球突出程度由眼眶容積和眶內(nèi)軟組織的體積決定，一般突出度差值不超過2mm，眼眶爆裂性骨折患者由于眼眶正常結構被破壞，容積縮小，且眶內(nèi)組織水腫、瘀血導致眶內(nèi)容物體積增大，引起患者出現(xiàn)眼球突出[14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)術后，兩組患者眼球突出度差值均降低，觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者均通過置入鈦網(wǎng)重建眶腔，對骨折進行復位和修復，恢復了眶容積，使眶內(nèi)容物、眼球回歸正常解剖位置，從而使眼球突出度差值降低[16]。而觀察組患者通過3D打印技術對鈦網(wǎng)進行預成形，使鈦網(wǎng)與眶底結構更貼合，對患者患眼生理解剖結構回納和修復能力更強，因此對眼球位置的回歸更為顯著，觀察組患者術后眼球突出度差值降低更為顯著。這與李桂芬、易麗娜對“預塑形鈦網(wǎng)植入對眼眶骨折手術治療預后的影響”研究中所得結果一致[17]。

綜上所述，3D打印鈦網(wǎng)預成形與眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，聯(lián)合術后嚴密護理對復視、眼球運動受限及眼球突出等癥狀的改善作用更好，但其成本較高，臨床手術方案制定時，需進一步綜合考慮。

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[收稿日期]2019-05-30

本文引用格式：張秀麗，季中錕，柳曉靜.3D打印鈦網(wǎng)預成形聯(lián)合術后嚴密護理對眼眶爆裂骨折患者預后的影響[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（4）：34-37.