陳春屹 Ashish KC 黃玥 王銀平 高雅晴 周虹

貧血(Anemia)是指外周血中紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常范圍[1]。貧血可影響兒童生長發(fā)育，對免疫系統(tǒng)、智力等均可造成不良影響，甚至增加兒童死亡風(fēng)險[2-4]。貧血是全世界尤其是發(fā)展中國家重要的公共衛(wèi)生問題，且嬰幼兒貧血尤其多見[5]。據(jù)估計，1992—2005年間，中國兒童貧血率在16%～23%之間浮動，2013年數(shù)據(jù)顯示兒童貧血率降至10.9%，即大約九個孩子中有一個患有貧血[6]。然而，中國中西部農(nóng)村地區(qū)兒童貧血問題仍較嚴重，估計的貧血患病率多在20%以上，某些地區(qū)甚至遠超出40%。例如張愛玲等[7]在中國中西部12省46個縣調(diào)查結(jié)果顯示，6～35月齡兒童貧血患病率為45.9%，且6～17月齡兒童貧血患病率在50%以上。Hipgrave等[8]在中國中西部12省26縣調(diào)查結(jié)果顯示，6～23月齡兒童貧血患病率為51.3%。中國部分貧困農(nóng)村地區(qū)兒童貧血問題仍需得到進一步關(guān)注。證據(jù)顯示不合理喂養(yǎng)可能是造成兒童貧血的主要原因之一。此前有關(guān)嬰幼兒喂養(yǎng)與貧血之間的關(guān)系多集中在單一喂養(yǎng)行為或喂養(yǎng)方式，應(yīng)用嬰幼兒喂養(yǎng)(infant and young child feeding, IYCF)評估指標(biāo)評估嬰幼兒輔食添加及其與嬰幼兒貧血關(guān)聯(lián)的研究證據(jù)相對較少，且尚無一致結(jié)論。因此，為了解當(dāng)前中國農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒貧血現(xiàn)狀，改善嬰幼兒貧血問題，本文利用2016年—2017年在中國10省20個縣收集的數(shù)據(jù)，了解中國農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒貧血現(xiàn)狀，重點關(guān)注應(yīng)用IYCF指標(biāo)評估的輔食添加情況與嬰幼兒貧血之間的關(guān)聯(lián)及其它影響嬰幼兒貧血的相關(guān)因素，為進一步制定減少嬰幼兒貧血的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、資料

資料來源于中國國家衛(wèi)生健康委員會與聯(lián)合國兒童基金會2016—2017年在中國西部的寧夏省(紅寺堡縣，同心縣)、青海省(大通縣、湟中縣)、貴州省(思南縣，德江縣)、四川省(越西縣、甘洛縣)、云南省(玉龍縣、華坪縣)、新疆維吾爾自治區(qū)(察布查爾縣、昭蘇縣)和西藏自治區(qū)(薩迦縣、昂仁縣)，中部的江西省(于都縣，贛縣)、河南省(溫縣，沁陽縣))以及東部的河北省(涉縣，曲周縣)共計10個省、自治區(qū)的20個縣進行的“母子健康綜合項目”基線調(diào)查資料。調(diào)查的20縣總面積為99 151平方公里，人口為659萬。到2016年底，20縣的人均GDP為23 290元，低于國家人均GDP 53 980元[9-10]。本研究選取其中6～23月齡嬰幼兒及其看護人(即主要照顧孩子、了解孩子的人員，如父母、祖父母、外祖父母等)為研究對象。

二、方法

1. 問卷調(diào)查：原項目采用三階段抽樣程序選取5歲以下兒童，調(diào)查其看護人。第一階段，在每個縣通過按容量比例概率抽樣法(probability proportional to size, PPS)隨機選擇15個行政村；第二階段，在每個行政村通過PPS抽樣隨機選擇2個自然村；第三階段，在每個自然村，根據(jù)5歲以下兒童的家庭名冊通過單純隨機抽樣的方法隨機選擇5歲以下兒童，采用面對面式問卷調(diào)查其看護人。問卷采用聯(lián)合國兒童基金會第五次多指標(biāo)聚類調(diào)查(multiple indicator cluster surveys)中5歲以下兒童調(diào)查表，并根據(jù)中國實際情況對部分內(nèi)容進行了修訂。調(diào)查時盡量選兒童母親進行調(diào)查，如果兒童母親因為其他因素例如有事不在家、外出打工等無法進行調(diào)查，則選擇對兒童的基本情況最為了解的其他看護人進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容有兒童基本情況，包括兒童性別、年齡、出生地點、孩次等；看護人基本情況，包括看護人民族、文化程度等；兒童喂養(yǎng)情況，包括過去24 h輔食添加情況、鐵劑補充、營養(yǎng)包補充(過去1個月)情況等。本研究選取其中6～23月齡嬰幼兒及其看護人的調(diào)查資料進行分析。

2. 血樣采集及血紅蛋白值測定：由經(jīng)驗豐富的調(diào)查員通過 HemoCu201+便攜式血紅蛋白測量儀測定兒童的血紅蛋白值。被測者中指或無名指指端均為合適取血部位。經(jīng)消毒、擦拭、自然干燥后，調(diào)查員通過按壓采血針彈簧刺破被測者皮膚，拿取微量比色杯采集針刺點第三滴血(約10～20 μL)。取完血樣的微量比色杯在10分鐘內(nèi)完成測定。調(diào)查員讀取血紅蛋白儀上顯示的結(jié)果，以單位g/L記錄血紅蛋白值。

調(diào)查員還需要獲得調(diào)查所在地海拔數(shù)據(jù)，測量需在空曠的場所。蘋果手機通過手機定位神器app直接讀取海拔，安卓系統(tǒng)通過GPS status app讀取海拔。

3. 判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO兒童貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，6～59月齡兒童血紅蛋白值(Hb)<110 g/L診斷為貧血；根據(jù)貧血的嚴重程度可分為輕度、中度、重度，輕度貧血指Hb值在100～109 g/L之間, 中度貧血指Hb值在70～99 g/L之間, 重度貧血指Hb小于70 g/L。

海拔增加會導(dǎo)致血紅蛋白濃度增加，如果采用標(biāo)準(zhǔn)的貧血截斷值，居住在高海拔地區(qū)的人貧血患病率可能會被低估。因此，本研究利用矯正的血紅蛋白值進行貧血診斷。按照WHO指南，對于海拔在1 000米以下的人群不進行校正，對于海拔1 000米以上的人群所測得的血紅蛋白濃度需要進行校正[11]。

結(jié) 果

一、一般情況

1. 嬰幼兒情況：“母子健康綜合項目”基線調(diào)查共收集4 488名5歲以下兒童及其看護人資料，其中6～23月齡嬰幼兒共調(diào)查1 809名。剔除72名未采集手指末梢指血(無血紅蛋白值結(jié)果)的6～23月齡嬰幼兒。最終，研究共納入1 736名6～23月齡嬰幼兒，其中男孩894名，占51.5%，女孩842名，占48.5%。各月齡段嬰幼兒分布較均衡：6～11月齡組604名，占 34.8%；12～17月齡組583名，占33.6%；18～23月齡組549名，占31.6%。有694名嬰幼兒為獨生子女，占40.0%；1 042名嬰幼兒為非獨生子女，占60.0%。

2. 看護人情況：嬰幼兒看護人為母親的共1 296人，占74.7%；父親83人，占4.8%；祖父母(爺爺/奶奶/外公/外婆)348人，占20.0%；其它9人，占0.5%?？醋o人為漢族的共824人，占47.5%；少數(shù)民族912人，占52.5%。看護人文化程度為文盲的共339名, 占19.5%；小學(xué)351名, 占20.2%；初中及以上文化程度的1 046名, 占60.3%。

二、兒童貧血現(xiàn)狀

在所測量的 6～23月齡嬰幼兒中，血紅蛋白值均值為(104.5±17.1)g/L。貧血兒童1 009名，貧血患病率為58.1%，其中輕中度貧血比例較高，分別為24.7%和30.1%，重度貧血比例較低，為3.3%。從各年齡分組嬰幼兒貧血患病狀況來看，6～11月齡嬰幼兒貧血患病率最高，之后隨年齡增長貧血率呈現(xiàn)下降趨勢(趨勢χ2=46.378，P<0.001)，見表1。從不同海拔高度分組來看，海拔在1 000米以下嬰幼兒貧血患病率最低，男性和女性嬰幼兒貧血患病率分別為51.3%和55.4%，2 000米以后，隨海拔高度上升，貧血患病率呈現(xiàn)上升趨勢(趨勢χ2=28.522，P<0.001)，海拔在4 000米及以上男性和女性嬰幼兒貧血患病率分別為100.0%和96.2%。男性和女性嬰幼兒貧血患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.387，P=0.534)。見圖1。

三、兒童貧血影響因素

Logistics回歸模型分析顯示, 月齡越小, 兒童貧血患病率越高，相對于18～23月齡的嬰幼兒，6～11月齡嬰幼兒患貧血的風(fēng)險增加(OR=2.10, 95%CI: 1.61～2.74)，12～17月齡嬰幼兒患貧血的風(fēng)險增加(OR=1.64, 95%CI: 1.28～2.11)；非獨生子女的嬰幼兒患貧血的風(fēng)險增加(OR=1.26, 95%CI: 1.03～1.56)；相對于漢族看護人，看護人民族為彝族其嬰幼兒患貧血的風(fēng)險增加(OR=1.64, 95%CI: 1.11～2.43)，看護人民族為其它少數(shù)民族其嬰幼兒患貧血的風(fēng)險增加(OR=1.72, 95%CI: 1.33～2.21)；未達到最低膳食多樣性是嬰幼患兒貧血的危險因素(OR=1.40, 95%CI: 1.10～1.77)；過去1個月內(nèi)嬰幼兒服用營養(yǎng)包是嬰幼兒患貧血的保護因素(OR=0.68, 95%CI: 0.54～0.86)；未發(fā)現(xiàn)嬰幼兒性別、看護人文化程度、是否添加鐵強化食物/鐵補充劑以及過去兩周是否腹瀉對兒童貧血的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 中國部分農(nóng)村地區(qū)6～23月齡嬰幼兒各年齡組貧血患病率Table 1 The prevalence of anemia by age of child among children aged 6-23 months in some rural areas of China

圖1 中國部分農(nóng)村地區(qū)6～23月齡不同性別嬰幼兒不同海拔高度下貧血患病率Figure 1 Variations of the anemia prevalence by gender and altitudes among children aged 6-23 months in some rural areas of China

表2 中國部分農(nóng)村地區(qū)6～23月齡嬰幼兒貧血影響因素分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of anemia among children aged 6-23 months in rural China

Note:a12 missing cases (0.7%);b68 missing cases (3.9%);c1 missing cases (0.06%);d9 missing cases (0.5%); There are 84 missing cases in logistic regression (4.8%);*P<0.05

討 論

營養(yǎng)性貧血是嬰幼兒時期的常見病，探究中國嬰幼兒貧血現(xiàn)狀，關(guān)注可改善嬰幼兒貧血的因素，對促進和改善嬰幼兒生長發(fā)育狀況，提高人口素質(zhì)具有重要意義。本次研究發(fā)現(xiàn)，中國部分農(nóng)村地區(qū)20個縣的6～23月齡嬰幼兒貧血患病率為58.1%。依據(jù)WHO針對人群貧血患病情況建議的公共衛(wèi)生分級標(biāo)準(zhǔn)(貧血患病率≥40.0%為重度公共衛(wèi)生問題；20%～39.9%為中度公共衛(wèi)生問題；5%～19.9%輕度公共衛(wèi)生問題；≤4.9%為無公共衛(wèi)生問題)，中國部分農(nóng)村地區(qū)兒童貧血問題屬于重度公共衛(wèi)生問題，亟需得到進一步關(guān)注。小月齡、非獨生子女及少數(shù)民族嬰幼兒貧血患病率更高，是需要重點關(guān)注的群體。本次研究還發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒達到MDD及服用營養(yǎng)包是嬰幼兒貧血的保護因素，提示可通過提高輔食添加質(zhì)量改善中國農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒貧血。

本研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒貧血患病率的高峰在6～11月齡，這一階段嬰幼兒貧血患病率達66.2%，此后隨著年齡增長，貧血患病率呈下降趨勢，說明6～11月齡嬰兒貧血問題需要重點關(guān)注。一方面，這個時期由于兒童生長發(fā)育速度快，體內(nèi)鐵儲量耗竭，母乳中鐵濃度降低，兒童體內(nèi)的鐵不足以滿足兒童生長發(fā)育需求[13]。另一方面，這個時期正值兒童輔食添加的關(guān)鍵階段，貧血高發(fā)可能與輔食添加質(zhì)量不足有關(guān)。非獨生子女嬰幼兒貧血患病率更高，考慮可能原因為看護人關(guān)注度分散，輔食添加更為有限。彝族或其它少數(shù)民族(除回族、彝族外)看護人相對于漢族看護人其嬰幼兒患貧血風(fēng)險更高。一方面，少數(shù)民族兒童輔食添加質(zhì)量不高可能是導(dǎo)致少數(shù)民族嬰幼兒高貧血率的原因。證據(jù)表明，漢族、彝族和其它少數(shù)民族(除彝族、藏族、維吾爾族外)兒童達到MDD的比例分別為65.1%、26.9%和63.3%[14]，這可能是由于少數(shù)民族對資源獲取有限以及當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)習(xí)俗。在本研究中，大多數(shù)彝族居住在交通不便的農(nóng)村山區(qū)。當(dāng)?shù)仄骄彝ナ杖牒艿停蠖鄶?shù)家庭靠谷物生存(因為其他糧食資源有限)。缺乏足夠的食物供應(yīng)和適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)知識，看護人傾向于僅用母乳和谷物食物喂養(yǎng)孩子[14]。另一方面，少數(shù)民族群體婦幼保健服務(wù)利用率不高[15]，不利于看護人及時獲取保健知識，進行合理喂養(yǎng)以及改善嬰幼兒貧血情況。

針對嬰幼兒輔食添加情況，本研究顯示，6～23月齡嬰幼兒達到MDD的比例為63.1%，高于2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的52.5%[6]，但低于2010年46個發(fā)展中國家(不含中國)平均水平69.9%[16]，提示中國部分農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒輔食添加情況有一定改善，但輔食添加質(zhì)量不足問題仍需要進一步關(guān)注。本研究多因素分析顯示, 未達到MDD是嬰幼兒貧血的危險因素。該結(jié)果與Saaka等[17]基于加納人口和健康調(diào)查數(shù)據(jù)及Woldie等[18]在埃塞俄比亞東北部開展的研究結(jié)果相似，同時Hipgrave等[8]在中國中西部12省26縣調(diào)查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)類似關(guān)聯(lián)。本研究進一步補充了應(yīng)用IYCF指標(biāo)評估嬰幼兒輔食添加情況及其與嬰幼兒貧血關(guān)聯(lián)的研究證據(jù)。由于中國膳食結(jié)構(gòu)以谷類食物為主，缺乏蛋白質(zhì)和脂肪等宏量營養(yǎng)素以及鐵等微量營養(yǎng)素，添加含鐵豐富的動物性食物、豆類和水果蔬菜，確保膳食多樣性將有助于降低嬰幼兒貧血。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，過去1個月嬰幼兒服用營養(yǎng)包是嬰幼兒貧血的保護因素。有Meta分析結(jié)果表明，營養(yǎng)包干預(yù)可以降低嬰幼兒貧血率，與本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致[19]。營養(yǎng)包是針對中國貧困地區(qū)嬰幼兒研制的輔食營養(yǎng)補充品，以豆粉為基料，添加了中國嬰幼兒普遍缺乏的維生素與礦物質(zhì)(12g營養(yǎng)包主要含3g蛋白質(zhì)、7.5 mg鐵、5 mg鋅、200 mg鈣、250μg維生素A、5μg維生素D、0.5 mg維生素B1、0.5 mg維生素B2、0.5μg維生素B12和75μg葉酸)[20]。營養(yǎng)包中含有的鐵、維生素A、維生素B12和葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)對于減少嬰幼兒貧血至關(guān)重要。從2001年開始，國家已投入大量經(jīng)費為貧困地區(qū)兒童提供免費營養(yǎng)包，2012年由國家組織實施的“貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項目”到2015年底已覆蓋中西部地區(qū)21省341縣超400萬6～24月齡嬰幼兒，營養(yǎng)包覆蓋率達85.9%，營養(yǎng)包利用率52.0%[21]，營養(yǎng)包利用率需要進一步提高。因此，為降低中國中西部地區(qū)嬰幼兒貧血率，需要進一步提高中國中西部地區(qū)兒童看護人對營養(yǎng)包知曉率以及看護人嬰幼兒科學(xué)喂養(yǎng)知識水平，以提升營養(yǎng)包的利用率，進一步減少中國中西部嬰幼兒貧血發(fā)生情況。

由于本資料來源于“母子健康綜合項目”基線調(diào)查資料, 研究采用PPS整群抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)可以代表20縣兒童的輔食添加和貧血情況，而非10省及中國總體情況。而且，本研究僅對采集手指末梢指血的6～23月齡兒童進行數(shù)據(jù)分析，為調(diào)查兒童中的部分個體而非全部，因此在一定程度上影響了資料的代表性。本研究采用對兒童看護人采用面對面式問卷調(diào)查，對于嬰幼兒喂養(yǎng)模塊，采用的是24 h膳食回顧法，得到的兒童膳食情況可能存在回憶偏倚。盡管存在以上局限性，但本研究更新了2016—2017年度中國部分地區(qū)嬰幼兒貧血患病率，同時補充了應(yīng)用IYCF指標(biāo)評估嬰幼兒輔食添加及其與嬰幼兒貧血關(guān)聯(lián)的研究證據(jù)，為今后開展相關(guān)研究補充了新的信息。

綜上所述，中國部分農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒貧血仍是亟待解決的公共衛(wèi)生問題，需要關(guān)注小月齡、非獨生子女及少數(shù)民族嬰幼兒。輔食添加是影響嬰幼兒貧血的重要影響因素，看護人應(yīng)當(dāng)為嬰幼兒提供種類豐富的輔食，以改善嬰幼兒貧血情況。