吳崇昊

踝關(guān)節(jié)是小腿的脛骨與腓骨最下端與腳部結(jié)合的骨骼點，對于人體站立行走具有主要支撐作用，內(nèi)踝部位一旦發(fā)生骨折，將嚴重影響踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，造成行走障礙等功能性障礙[1]。切開復位內(nèi)固定手術(shù)有助于重建骨折端生理解剖結(jié)構(gòu)、促進內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復，是骨折治療的常用方案[2]。用于固定的醫(yī)療器械主要為空心螺釘和骨固定棒，傳統(tǒng)的材質(zhì)為不銹鋼和鈦合金材料，然而金屬固定物的術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復緩慢[3]，而近年來發(fā)展的生物可吸收固定物密度與骨密度接近、易于吸收，可顯著減少異物反應(yīng)、縮短恢復時間[4]。本研究探討分析生物可吸收材料在內(nèi)踝骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院骨科2017 年10 月- 2019 年1 月收治的48 例內(nèi)踝骨折患者作為研究對象。①納入標準：經(jīng)CT/MRI檢查，均證實為內(nèi)踝骨折，符合Lauge-Hansen分型標準；患者致傷原因為交通傷、墜落傷、重物砸傷等導致的內(nèi)踝外傷；患者對研究目的、方法、意義詳細了解，自愿選擇固定材料，簽訂研究同意書；研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。②排除標準：排除切開復位內(nèi)固定手術(shù)的禁忌癥情形；合并精神疾病、嚴重軀體疾病（如惡性腫瘤、肝腎功能不全）的患者；排除未接受隨訪調(diào)查或研究中途退出的病例。采用隨機數(shù)表法將48 例患者分為兩組，每組24 例，對照組患者使用金屬材料固定，男性18 例，女性6 例，年齡20～62歲，平均年齡（45.7±5.2）歲，開放性骨折4 例、閉合性骨折20 例；觀察組患者選用生物可吸收材料固定，男性16 例，女性8 例，年齡22～64 歲，平均年齡（46.0±5.5）歲，開放性骨折5 例、閉合性骨折19 例。兩組患者的年齡、性別、骨折性質(zhì)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)前對患者進行神經(jīng)阻滯麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，麻醉起效后取仰臥位，應(yīng)用止血帶壓迫止血并進行手術(shù)。入路，傳統(tǒng)內(nèi)踝骨折選擇踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，沿骨表面剝離，充分暴露骨折端，避免傷及大隱靜脈，前踝解剖復位及內(nèi)踝解剖復位為標準應(yīng)用點式復位鉗進行復位，復位滿意后，克氏針臨時固定，垂直于骨折線方向打?qū)б槪@孔，觀察組患者擰入生物可吸收材質(zhì)螺釘進行內(nèi)固定，對照組患者選用金屬空心螺釘固定，術(shù)中透視見骨折復位良好，逐層縫合傷口，完成手術(shù)。手術(shù)中使用的可吸收骨釘、固定棒品牌為日本GRAND FIX剛子（國械注進20163461470）。

1.3 觀察指標 研究涉及的觀察指標包括骨折愈合時間、全足負重下床行走時間、異物反應(yīng)率和AOFAS評分。①異物反應(yīng)包括輕度反應(yīng)如切口紅腫、瘙癢、積液反應(yīng)；嚴重反應(yīng)如骨折畸形愈合、感染、愈合延遲、移位、固定斷裂等，均參照患者主訴、體查、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果確定。②內(nèi)踝功能評分參考AOFAS標準，包括疼痛（40 分）、自主活動和支撐（10 分）、最大步行距離（5 分）、地面步行（5 分）、步態(tài)（8 分）、屈曲伸展（8 分）、內(nèi)翻外翻（6 分）、后足穩(wěn)定性（8分）、足對線（10 分），每項采取分級評分，等級越高，評分越高，表示內(nèi)踝功能越好，根據(jù)總分將內(nèi)踝功能評定為優(yōu)（90～100 分）、良（75～89 分）、可（50～74 分）、差（＜50 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料進行t檢驗；組內(nèi)兩組資料配對比較采用ANOVA單因素方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標比較 觀察組患者的骨折愈合時間、全足負重下地行走時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時間、負重行走時間比較周）

表1 兩組患者骨折愈合時間、負重行走時間比較周）

組別 n 骨折愈合時間 全足負重下地行走時間觀察組 24 10.2±0.6 11.7±1.3對照組 24 12.7±0.8 14.1±1.5 t 12.247 5.923 P 0.000 0.000

2.2 兩組患者內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)功能的恢復情況比較 治療前，兩組患者AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 個月后，兩組患者AOFAS評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），但治療后觀察組患者AOFAS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AOFAS評分比較，分）

表2 兩組患者AOFAS評分比較，分）

注：同組資料兩兩配對比較，與治療前AOFAS評分相比，*觀察組P＜0.05；△對照組P＜0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 24 36.0±6.4 92.4±4.3*對照組 24 36.4±6.1 80.6±5.8△t 0.222 8.006 P 0.826 0.000

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 在隨訪期間，觀察組患者出現(xiàn)切口反應(yīng)性積液1 例，異物反應(yīng)率為4.2%（1/24），對照組患者出現(xiàn)切口紅腫2 例、瘙癢2 例、反應(yīng)性積液4 例，異物反應(yīng)率為33.3%（8/24），觀察組患者的異物反應(yīng)率顯著低于對照組（χ2=4.923，P＜0.05）。

3 討 論

內(nèi)踝骨折是較為常見的骨折類型，發(fā)生率約占全身骨折的8%～10%，內(nèi)踝部位功能性關(guān)節(jié)較多、關(guān)節(jié)分布復雜，在外力沖擊下發(fā)生骨折，會出現(xiàn)多種不規(guī)則骨折塊，治療難度大[5]。

臨床一般采取切開復位及內(nèi)固定手術(shù)治療內(nèi)踝骨折，主要固定物包括空心螺釘和固定棒，固定物傳統(tǒng)材質(zhì)為不銹鋼和鈦合金材料，這種金屬螺釘比固定棒密度大、耐壓性能好，但金屬固定物一般需要經(jīng)過二次手術(shù)取出，金屬材料的生物相容性也較差，可能出現(xiàn)電離反應(yīng)、異物反應(yīng)，患者骨折愈合及內(nèi)踝功能恢復速度慢、并發(fā)癥多[6]。

近年來，生物可吸收固定物具有生物相容性好、可吸收等優(yōu)勢，已經(jīng)替代了金屬固定物并被廣泛應(yīng)用于頭面骨及松質(zhì)骨如踝關(guān)節(jié)的骨科固定手術(shù)中。日本公司研發(fā)的生物可吸收螺釘以左旋乳酸為原材料經(jīng)高壓、高熱制成，初始強度不遜于金屬材質(zhì)。特別適用于粉碎性骨折的固定、內(nèi)踝功能恢復快，較金屬螺釘具有如下優(yōu)點：強度與松質(zhì)骨相當，生物耐受性好，在人體強度下維持時間大幅提高[7]；可被人體吸收或自行降解，無需二次手術(shù)，對骨折愈合和塑形影響微小[8]；具有良好的生物相容性，機體排異反應(yīng)、炎癥反應(yīng)小[9]；生物可吸收材質(zhì)在X線下無顯影，不會給骨折部位的影像學觀察帶來干擾，有助于準確判定骨折愈合情況[10]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者的骨折愈合時間、全足負重下地行走時間、治療后美國足踝醫(yī)師學會（AOFAS）評分改善水平和異物反應(yīng)率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），這也證實了生物可吸收固定物在臨床應(yīng)用中具備上述優(yōu)勢，表明在內(nèi)踝骨折的內(nèi)固定手術(shù)中，生物可吸收材料對于患者術(shù)后恢復及內(nèi)踝功能改善顯著。

綜上所述，在內(nèi)踝骨折的內(nèi)固定手術(shù)中，生物可吸收材料具有生物相容性好、可吸收分解、對骨折部位愈合和塑形影響小等優(yōu)點，患者術(shù)后恢復快、痛苦小、內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)功能改善顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。