吳 琪 莊紅霞 荊曉雷 岳佳佳 龍玲燕 李 娟

言語障礙是帕金森病患者的常見問題之一[1]。在帕金森病患者中有50%～90%的患者會發(fā)生言語障礙，其表現(xiàn)主要為發(fā)聲不協(xié)調(diào)、發(fā)聲疲勞、聲音嘶啞、語言表達的清晰程度下降等[2]。楊美芳等[3]研究表明勵-協(xié)夫曼言語治療能顯著提高帕金森病患者的發(fā)音音量，延長發(fā)音時間，改善音質(zhì)，但由于訓(xùn)練強度大，機體較差的老年帕金森病患者往往不能耐受。階梯式言語康復(fù)訓(xùn)練以口肌群、舌肌群、嗓音為主的基礎(chǔ)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上進行以勵-協(xié)夫曼言語康復(fù)為主強化訓(xùn)練，此方法循序漸進，形成階梯式逐漸強化的態(tài)勢，提高了患者耐受性及病情恢復(fù)的信心，在帕金森病患者言語功能及生活質(zhì)量方面取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年11 月-2019 年9 月收治的100 例帕金森病患者作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組，各50 例。①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合英國帕金森病協(xié)會（UKPDS）制訂的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；無明顯認(rèn)知障礙；對本研究知情同意并愿意配合。②排除標(biāo)準(zhǔn):精神病和嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；聲帶小結(jié)、胃食管反流、喉癌等疾病的患者；參加其他語言方面康復(fù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)護理方法，主要包括舌唇運動、節(jié)奏、發(fā)聲等方面的訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 患者接受階梯式言語訓(xùn)練即首先是基礎(chǔ)言語訓(xùn)練：口肌、舌肌、面肌運動，控制節(jié)律和語速等。每天3 次，每次30～40 min，持續(xù)3 周。在基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行勵-協(xié)夫曼言語強化訓(xùn)練，每天2 次，每次30～40 min，持續(xù)5 周。

1.2.2.1 組建“階梯式言語康復(fù)”護理團隊 團隊成員由護士長、醫(yī)生、帕金森專科護士共12 人。干預(yù)前，由負(fù)責(zé)人進行為期2 周的培訓(xùn)，以幻燈片的形式向相關(guān)人員講解階梯式言語康復(fù)護理的相關(guān)知識,同時要求研究組成員熟練掌握研究內(nèi)容，急救知識及不良事件緊急處理措施。

1.2.2.2 訓(xùn)練前言語障礙量表評分 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院24 h內(nèi)入組，由團隊護士親自發(fā)放問卷,采取面對面的形式問卷,保證資料收集的準(zhǔn)確性和完整性。入院第2 天根據(jù)患者情況制定階梯式言語康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3 階梯式言語康復(fù)之基礎(chǔ)篇 ①晨間呼吸訓(xùn)練:呼吸時間盡量以2:1 的比例，盡最大努力完成腹部呼吸，每次呼吸運動時間相等，保證聲音的強度和節(jié)奏。根據(jù)患者自身的病情逐漸增加訓(xùn)練強度。②早餐后訓(xùn)練面部肌肉和面部表情:咀嚼、吹口哨、鼓起臉頰、伸舌、吐舌頭等動作，使神經(jīng)和肌肉協(xié)調(diào)度、敏感度逐漸增加。③中餐后舌唇訓(xùn)練:進行伸舌和縮舌練習(xí)，把舌頭放在嘴唇上做環(huán)形練習(xí)。伸出舌頭，分別觸摸兩邊的下巴、鼻子、嘴角，進行有力的反復(fù)交替練習(xí)。訓(xùn)練時間：每天練習(xí)3 次，每次15～30 min。④后1 周進行音量和語速練習(xí)：在訓(xùn)練中，發(fā)音應(yīng)該在鏡子前獨立而有規(guī)律地進行，重點放在嘴巴上，觀察嘴巴的形狀和舌頭的運動，聽音量，調(diào)節(jié)聲調(diào)。反復(fù)實踐，循序漸進，效果更好。每天練習(xí)2 次，每次15 min。⑤節(jié)奏和速度的控制:在說話之前，患者將句子分成幾個部分，使冗長和多余的句子簡潔，深呼吸后開始發(fā)音，并有意識地一個單詞一個單詞地發(fā)音。訓(xùn)練時間不受限制，患者耐受力越久越好。

1.2.2.4 階梯式言語康復(fù)之強化篇 強化訓(xùn)練的前半部分為階梯式音量和語速的強化訓(xùn)練，每天2 次，連續(xù)2 周共28 次訓(xùn)練：①張口訓(xùn)練時患者的口形盡可能長時間的發(fā)元音。②訓(xùn)練患者盡可能擴大聲音的頻率范圍。③句子訓(xùn)練時指導(dǎo)患者選擇日常生活中使用的10 個短語或句子進行語音訓(xùn)練。

1.2.2.5 強化訓(xùn)練的后半部分為階梯式聲強訓(xùn)練 第1 周為簡單的單字及詞語的訓(xùn)練，第2 周為單句及短話的訓(xùn)練，第3 周鼓勵患者大聲朗讀的訓(xùn)練，第4 周以情景模擬的形式進行日常生活交際用語的訓(xùn)練。每天2 次，連續(xù)3 周共42 次訓(xùn)練。

1.2.2.6 總結(jié)與評價 階梯式言語訓(xùn)練結(jié)束后根據(jù)量表評分對實施效果進行評價，并對干預(yù)前后數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析。小組成員每月召開反饋會，討論存在問題。

1.3 評價工具 ①嗓音障礙指數(shù)量表評分：嗓音障礙指數(shù)量表[4]總分0～120 分?？偡衷礁?，發(fā)音障礙越嚴(yán)重。②UPDRS-Ⅲ運動部分言語表達評分：統(tǒng)一帕金森病評分量表包括6 個部分，選用運動部分的言語表達評分項，分為5 個等級，從零級到四級言語障礙程度逐漸增加。③言語清晰度評定：采用王國明言語清晰度字表法[5]，該量表共200 個單字，根據(jù)漢語語音學(xué)理論和臨床患者較易出現(xiàn)的異常語音設(shè)計而成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表述，使用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組50 例患者，年齡40～55歲，平均年齡（48.76±7.21)歲,其中男22 例，女28例，病程7～13 年，平均病程（9.02±3.71）年，文盲10 例、小學(xué)15 例、初中16 例、高中及以上9 例。觀察組50 例患者，年齡43～63 歲，平均年齡（48.76± 7.21）歲,其中男20 例，女30 例，病程8～14 年，平均病程（9.68±4.11）年，文盲10 例、小學(xué)19 例、初中14 例、高中以上7 例。兩組患者在性別、年齡、病程及教育程度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較 干預(yù)8 周后兩組患者的嗓音障礙指數(shù)（VHI）、UPDRS-Ⅲ言語表達評分均有所下降，言語清晰度評分較干預(yù)前高。且觀察組VHI、UPDRS-Ⅲ言語表達評分低于對照組，言語清晰度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較（，分）

表1 兩組患者嗓音障礙指數(shù)、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較（，分）

項目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P觀察組(50 例) 對照組(50 例) 觀察組(50 例) 對照組(50 例)嗓音障礙指數(shù)VHI 76.58±7.96 75.78±6.27 0.05 0.96 61.02±5.83 71.51±5.82 -8.52 0.00 UPDRS-Ⅲ言語表達評分 2.78±1.09 2.52±1.07 0.04 0.96 1.66±1.08 2.04±0.78 -2.01 0.04言語清晰度 53.12±5.26 53.38±5.41 0.13 0.89 73.01±6.81 60.58±5.93 9.73 0.00

3 討 論

傳統(tǒng)言語康復(fù)訓(xùn)練僅僅在速度、韻律、聲強和呼吸的控制訓(xùn)練，且維持時間較短，長期的效果有限。階梯式言語康復(fù)之基礎(chǔ)篇重點在于提高患者聲音響度，增加聲帶內(nèi)收運動，以訓(xùn)練呼吸肌和喉肌功能，使得發(fā)聲系統(tǒng)更為有效，更注重長期效果的維持。強化篇重點在改善帕金森病患者的語言功能，促進其感受自身發(fā)聲運動障礙的能力，并重新調(diào)整發(fā)聲的感覺運動系統(tǒng)。此外，階梯式言語訓(xùn)練能擴大其交際范圍進而提高患者言語功能，增加患者自信心，改善生活質(zhì)量。本研究顯示，階梯式康復(fù)護理8 周后，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后的言語清晰度評分較組內(nèi)治療前有明顯提高（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組（P＜0.05），表明階梯式言語康復(fù)護理能有效改善帕金森病患者音質(zhì)、音調(diào)和清晰度，提高其言語功能。

綜上所述，階梯式言語康復(fù)護理能夠使帕金森病患者說話時更加輕松、嗓音更加穩(wěn)定、發(fā)音更加清晰。從生理、心理及情感上都有不同程度的改善，從而讓患者更好地回歸社會。由于本研究受到人力、經(jīng)濟等因素的影響，研究干預(yù)樣本量較少，應(yīng)擴大樣本量對研究效果持續(xù)性進行探討。