王丹丹，王艷嬌，張晶晶，萬亞楠，宋振鑫，張偉

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江；2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，黑龍江 牡丹江；3.煙臺南山學(xué)院，山東 煙臺）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是常見的慢性氣道疾病，具有高患病率和死亡率的特點，社會、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，且逐漸升高，現(xiàn)已成為世界第4 順位死因，且到2020 年將會上升至第3 位[1]。慢阻肺急性加重期炎癥反應(yīng)具有個體差異性，且北方高寒地區(qū)是慢阻肺的高發(fā)地區(qū)，常用診療方法較單一，目前確診主要依靠臨床癥狀及肺功能。誘導(dǎo)痰和纖支鏡檢查是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的研究熱點，能較好地反應(yīng)氣道炎癥變化，但誘導(dǎo)痰檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、痛苦小等優(yōu)點。目前開展誘導(dǎo)痰檢查的醫(yī)院較少，但具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究利用誘導(dǎo)痰、肺泡灌洗及血常規(guī)炎癥細(xì)胞分類變化，探討北方高寒地區(qū)慢阻肺急性加重期的臨床特點及誘導(dǎo)痰檢查的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2018 年7 月至2019 年12 月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診的57 例慢阻肺急性加重期患者，以誘導(dǎo)痰檢查和肺泡灌洗檢查進(jìn)行分組，同時抽取患者首次入院靜脈血，分析痰液、肺泡灌洗液和靜脈血中炎癥細(xì)胞。其中肺泡灌洗組為對照組，共20 例，男12 例，女8 例，年齡43-86 歲，平均(70.0±13.3)歲。誘導(dǎo)痰組37 例，男19 例，女18 例，年齡43-88 歲，平均(72.0±8.5)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①可簽署知情協(xié)議書；②年齡≧16 歲；③符合2018 年GOLD 指南中關(guān)于慢阻肺急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢阻肺急性加重癥狀，且吸入支氣管擴張劑后FEV1/FEVC＜70%，除外其他慢性阻塞性通氣功能障礙疾病；④生活在北方地區(qū)3 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷不是慢阻肺急性加重者；②合并其他慢性阻塞性通氣功能障礙疾病如肺癌、支氣管擴張等；③有嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全者。

本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署書面知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 誘導(dǎo)痰檢查

采用3%高滲鹽水單一濃度法。誘導(dǎo)前10min 讓受試者吸入沙丁胺醇400ug，用清水漱口、擤鼻，然后高滲鹽水超聲霧化吸入10 min 后主動用力咳痰至培養(yǎng)皿。若患者無痰或痰量不足繼續(xù)誘導(dǎo)，直至咳出足量合格痰標(biāo)本或霧化總時間達(dá)30min 時均終止霧化[2]。

1.3.2 肺泡灌洗

術(shù)前用2% 利多卡因?qū)Ρ羌把屎聿快F化麻醉，然后采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉，術(shù)中以鼻導(dǎo)管給氧，采取“邊麻邊進(jìn)”的方法，將支氣管鏡置入并嵌頓在選定的灌洗部位，然后注入20mL 生理鹽水用50-100mm Hg 負(fù)壓吸引回收送檢[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計量資料采用 (±s)或以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較應(yīng)用t 檢驗或秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Sperman 或Pearson 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)痰、血液、肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析（見表1-3）

中性粒細(xì)胞在誘導(dǎo)痰與靜脈血之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）；誘導(dǎo)痰巨噬細(xì)胞與肺泡灌洗液巨噬細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表1 誘導(dǎo)痰、血液中炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表2 肺泡灌洗液、血液中炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表3 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞相關(guān)性分析

表4 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞計數(shù)

2.2 誘導(dǎo)痰與肺泡灌洗液炎癥細(xì)胞分類計數(shù)比較（見表4）

在所有入組黑龍江省慢阻肺急性加重患者中，32 例為中性粒細(xì)胞升高型（占比56%），25 例為混合細(xì)胞型（占比44%）；誘導(dǎo)痰組與肺泡灌洗組中性粒細(xì)胞較正常值均明顯升高，但誘導(dǎo)痰組中的中性粒細(xì)胞含量高于肺泡灌洗組；慢阻肺急性加重患者誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞含量高于靜脈血；慢阻肺急性加重患者誘導(dǎo)痰及肺泡灌洗液中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞的百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的常見病尤其是北方高寒地區(qū)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。氣道、肺實質(zhì)、肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞參與了慢阻肺的發(fā)病過程，其中，中性粒細(xì)胞的趨化和活化是慢阻肺炎癥過程的中心環(huán)節(jié)[4]。Burnett 等研究表明，慢阻肺患者中性粒細(xì)胞可增強細(xì)胞外蛋白水解作用[5-6]。中性粒細(xì)胞可釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)進(jìn)而降解宿主基質(zhì)組織及細(xì)胞外基質(zhì)的許多關(guān)鍵組分，從而破壞肺實質(zhì)[7]。引起慢阻肺急性發(fā)作最常見的原因是細(xì)菌或病毒感染[8]，且以往文獻(xiàn)報道慢阻肺患者炎癥細(xì)胞具有個體差異性，因此尋找有效、可靠的評估氣道炎癥的檢測方法對于慢阻肺急性加重患者的診療至關(guān)重要。

本研究通過對誘導(dǎo)痰進(jìn)行炎癥細(xì)胞分型，可以直觀了解慢阻肺急性加重患者炎癥細(xì)胞變化，從而進(jìn)行針對性治療；同時對誘導(dǎo)痰及肺泡灌洗、血常規(guī)等檢查進(jìn)行比較分析及相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重期中性粒細(xì)胞增多型多于混合細(xì)胞型，占比分別為56%、44%，本研究分型與構(gòu)成比與以往研究不同[9-10]，可能與樣本量及北方高寒地區(qū)特異性有關(guān)。本研究針對37 例慢阻肺急性加重患者行誘導(dǎo)痰檢查，20 例患者行肺泡灌洗檢查，兩組檢查結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，證實誘導(dǎo)痰檢查在評估氣道炎癥有效性和可靠性方面與纖維支氣管鏡無差異，而且誘導(dǎo)痰組中性粒細(xì)胞均值大于肺泡灌洗組。本研究顯示誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞與外周血中性粒細(xì)胞含量呈顯著正相關(guān)，且誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞含量明顯高于外周血，證實誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞改變早于血液炎癥細(xì)胞變化，靈敏性更強，充分證實誘導(dǎo)痰的臨床價值。

誘導(dǎo)痰檢查相較于纖維支氣管鏡具有經(jīng)濟、安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點，它不僅可以精確評估氣道炎癥，還可以有效對慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行分型并且有助于慢阻肺炎癥機制的研究及指導(dǎo)治療、評估預(yù)后。雖然誘導(dǎo)痰檢查目前開展還未普及，但今后會有廣闊發(fā)展空間。