閆蕊 賈艷玲 趙坤 張丹 畢悅

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種常見的癥狀性疾病，其常常由突出的椎間盤物質(zhì)壓迫脊柱神經(jīng)根而引起的腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀[1]。由于現(xiàn)代工作方式的改變，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高，對患者日常生活造成了嚴(yán)重不良影響[2，3]。對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，手術(shù)治療無疑是改善生活質(zhì)量的重要選擇[4]。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢已在臨床廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥患者[5]。由于患者對手術(shù)比較陌生，加之疾病本身引起的疼痛，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁及不安等負(fù)性情緒[6]。近年來，結(jié)合國內(nèi)研究學(xué)者將敘事護理應(yīng)用于腎癌根治術(shù)患者、前置胎盤孕婦、中高危糖尿病足患者等臨床護理中，均已取得良好的研究成果[7-9]，但有關(guān)敘事護理在經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用卻鮮有報道。敘事護理是護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者實施護理干預(yù)的護理實踐[10]，可以疏導(dǎo)患者消極情緒，減輕患者痛苦，幫助患者自我認(rèn)識到問題、改寫問題，樹立積極、向上的心理狀態(tài)，從而提高整體治療效果，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后[11]。秦皇島市第三醫(yī)院心理護理小組嘗試以敘事護理技術(shù)為工具，開展人文關(guān)懷的護理實踐，探究護理人員在實施全方位敘事護理干預(yù)下，提高并改進PTED圍手術(shù)期患者的護理應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院住院被確診為LDH，診斷以L4～5節(jié)段突出且保守治療效果不佳的患者200例，采用數(shù)字表法隨機分為分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組中，男52例，女48例；年齡37～78歲，平均年齡(57.32±9.9)歲；患病時間6～20年，平均(8.9±3.15)年。對照組中，男44例，女56例；年齡35～77歲，平均年齡(59.13±12.07)歲；患病時間7～18年，平均(8.71±3.39)年。2組在年齡、患病時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):本院在2018年10月至2019年10月收治被確診為LDH患者，診斷以L4～5節(jié)段突出且保守治療效果不佳患者；擇期實施PTED手術(shù)進行治療的患者；患者了解并同意參與本研究；精神狀況正常且與人能順暢交流者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病及認(rèn)知障礙者；被確診為LDH，適合保守治療未進行PTED者；不愿參加本次調(diào)查研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：進行常規(guī)的PTED圍術(shù)期護理常規(guī)和圍術(shù)期健康宣教。包括患者入院指導(dǎo)、腰椎間盤突出癥健康知識指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合醫(yī)生護士注意要點、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組：除進行PTED圍術(shù)期護理常規(guī)和健康宣教外，對患者進行敘事護理方法干預(yù)，分別在入院24 h內(nèi)、術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前分5次，進行每次0.5 h的敘事護理實踐干預(yù)。

1.3.2.1 成立敘事護理小組：2018年11月在疼痛科病區(qū)及手術(shù)室選取年資長、臨床工作經(jīng)驗豐富、溝通能力強的護理人員成立敘事護理小組。同時對敘事小組成員進行敘事相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)采取線上、線下兩種方式，通過理論和實踐相結(jié)合的方法，進行情景模擬進行敘事護理的學(xué)習(xí)體驗。線上培訓(xùn)，首先通過組織成立敘事護理微信群，循環(huán)2次對李春老師所著的《敘事護理》百天微課進行帶領(lǐng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后在微信群里發(fā)表學(xué)習(xí)體會和案例分享；同步開展線下培訓(xùn)利用晨間小講課，對李春老師所著的《敘事護理》一書進行研讀，并組織個案分析、場景模擬下的敘事練習(xí)，護士長進行臨床實操的督導(dǎo)和分析。逐步使護士了解敘事護理的基本理論知識和實施敘事的基本技巧。

1.3.2.2 干預(yù)：2018年12月通過敘事護理干預(yù)要點和專業(yè)知識的培訓(xùn)后，敘事護理小組成員基本掌握敘事的五大技巧，即“外化、解構(gòu)、改寫、治療文件與外部見證人”[12]，使責(zé)任護士具有敘事能力和敘事意愿，對觀察組PTED患者實施五次敘事護理實踐干預(yù)。

1.3.2.3 住院：為保證患者在住院期間，接受長程的敘事護理，由護士長負(fù)責(zé)合理調(diào)整排班方式，以保障同一患者由同一護士完成，提高敘事護理的效果，提高患者對責(zé)任護士的信賴感和依從性，從而建立良好的護患關(guān)系。

1.3.2.4 手術(shù)：為保證患者接受全程無縫隙敘事，在手術(shù)過程中，增加手術(shù)中敘事的護理細(xì)節(jié)，參與手術(shù)的護士在患者術(shù)前訪視和指導(dǎo)患者配合醫(yī)生手術(shù)這兩個環(huán)節(jié)中進行敘事護理干預(yù)。

1.3.2.5 總結(jié)：敘事護理小組每一個月進行經(jīng)驗分享和案例總結(jié)，定期邀請專業(yè)心理咨詢師給予心理方面的專業(yè)督導(dǎo)，遇到特殊患者的特殊問題，及時反饋給心理咨詢師，以解決并保障對患者的敘事效果。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者分別發(fā)放圍術(shù)期焦慮、抑郁量表；圍術(shù)期疼痛量表；為2組患者發(fā)放我院自行設(shè)計的健康宣教知曉率量表、患者滿意度調(diào)查表；搜集比較兩組患者平均住院日數(shù)。并對上述結(jié)果進行分析匯總，做出科學(xué)評判。

1.4.1 焦慮量表：共有問題項目20個，其中計分說明:第5、9、13、17、19題,①=4分;②=3分;③=2分;④=1分。其余題目,①=1分;②=2分;③=3分;④=4分。分?jǐn)?shù)計算:將20個題的得分相加為粗分,粗分乘以1.25取整數(shù),即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮傾向越明顯。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.2 抑郁量表：共有問題項目20個，其中計分說明：第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題，①=4分；②=3分；③=2分；④=1分。其余題目，①=1分；②=2分；③=3分；④=4分。分?jǐn)?shù)計算：評定采用1～4制記分，評分時間為過去一周內(nèi)。把20個題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁量表的評定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來定：抑郁評定的臨界值為T分50，分值越高，抑郁傾向越明顯。標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥50分且<60分為輕微至輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥60分且<70分為中至重度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥70分為重度抑郁。

1.4.3 應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)疼痛量表：詢問患者疼痛程度的主觀感受，分為0～10個維度，圖標(biāo)上顯示笑臉，便于患者辨識理解。評分標(biāo)準(zhǔn)為：0是沒有疼痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。

1.4.4 健康宣教知曉率的知識問卷：根據(jù)PTED圍手術(shù)期患者健康宣教內(nèi)容設(shè)計，分別從疾病相關(guān)知識、手術(shù)準(zhǔn)備方面、疾病康復(fù)知識、功能鍛煉、飲食等方面進行問答。將患者的健康宣教知識問卷進行打分，≥80分為合格，<80分為不合格，統(tǒng)計合格率。

1.4.5 患者滿意度調(diào)查表的設(shè)計：包括患者入院開始的宣教、病房環(huán)境、護士操作方面、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、心理護理、康復(fù)指導(dǎo)等方面?；颊哌M行評價，在非常滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意4個等級進行選擇，對非常滿意、一般滿意的占比進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 通過常規(guī)心理護理及敘事干預(yù)后，2組患者焦慮、抑郁情緒均明顯改善，觀察組患者焦慮、抑郁評分下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組PTED患者SAS、SDS量表評分比較 n=100,分，

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組疼痛程度改善比較 2組入院時VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；通過常規(guī)心理護理及敘事干預(yù)后，2組患者疼痛不良感受明顯減輕，觀察組改善更加明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者疼痛程度VAS量表比較 n=100,分,

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組健康教育知曉合格率和平均住院日數(shù)比較 觀察組健康宣教知曉合格率高于對照組，平均住院日數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者滿意度比較 患者滿意度調(diào)查問卷，發(fā)放200份，均為匿名問卷，回收200，調(diào)查率100%，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者健康宣教知曉合格率、平均住院日數(shù)比較 n=100

表4 2組患者滿意度比較例 n=100,例(%)

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡廣泛應(yīng)用于臨床時間較短，我院疼痛科護理人員發(fā)現(xiàn)患者對手術(shù)的過程及預(yù)后效果擔(dān)憂，易出現(xiàn)生理、心理等應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者的術(shù)后恢復(fù)及康復(fù)鍛煉。

疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，敘事護理可以對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛進行有效的疏導(dǎo)管理，通過敘事護理和不同時期的患者進行交流和觀察了解患者對疼痛的情緒，對患者病情及疼痛情況進行綜合判斷和分析，針對患者個人情況，展開個性化的疼痛管理方案，通過開導(dǎo)和轉(zhuǎn)移等方式緩解疼痛感受[13,14]，理解并幫助患者度過疼痛心理障礙，更好的提高了患者對疼痛的耐受能力。

通過敘事護理的開展，更好的把護士還給患者，增加了護患交流的時間，親密的護患關(guān)系，護士與患者交流時間的增加，也為護士觀察患者提供了更多的時間，及時發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，為醫(yī)生的下一步診療提供更有力的保障。

敘事護士在學(xué)習(xí)敘事護理過程中，護士體驗到敘事能滋潤到護士本身，并且親密了護士和家人的關(guān)系，使護士家庭更和諧；護士在運用敘事護理幫助患者及他人時，帶來的自身的價值感，進一步促進護士繼續(xù)深入實踐，產(chǎn)生自覺自愿的行為，是本研究的意外收獲。

敘事護理是護患聯(lián)系的紐帶，開展敘事護理最基本的要求是護理人員能夠懷著尊重、謙卑、好奇的心態(tài)耐心傾聽患者的故事，并在適當(dāng)?shù)臅r候做出回應(yīng)[15-18]，使患者感覺被理解，產(chǎn)生滿足感，有利于營造良好護患關(guān)系，進一步提高患者的滿意度。在互相信任，良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，不但可以提高患者對健康教育知識的掌握程度，還增加治療依從性，促進患者康復(fù)進

程，減少患者住院日數(shù)和住院費用。

通過本研究，將敘事護理應(yīng)用于PTED圍術(shù)期患者取得了良好的護理效果。敘事護理在臨床中的應(yīng)用，優(yōu)勢較為普遍，不僅減輕了患者身心痛苦和醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，也為臨床醫(yī)生提供了良好的協(xié)助治療作用，對實施敘事護理的護理人員增加了職業(yè)認(rèn)同感、幸福感，提高了護士人文關(guān)懷能力，更好的詮釋優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵及延伸，提升社會大眾對醫(yī)生、護士的認(rèn)同感，樹立醫(yī)院護理品牌，為醫(yī)院創(chuàng)造了社會效益，提升了科室和醫(yī)院綜合的社會影響力。