彭思琦 丁玉蘭 洪思敏 閆曉娜 肖紹文

圍絕經(jīng)期睡眠障礙是圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)卵巢功能減退，雌激素水平降低等導(dǎo)致的一種失眠現(xiàn)象。主要特點(diǎn)為入睡困難﹑夜間覺醒次數(shù)增加等[1]。其發(fā)病率為45%～75%[2]。且圍絕經(jīng)期睡眠障礙與心腦血管疾病﹑肥胖等方面均具有密切的相關(guān)性[3]。耳穴貼壓即通過按揉貼于耳穴的磁珠等物品達(dá)到刺激穴位的作用，從而治療相應(yīng)疾病。耳穴貼壓已被臨床廣泛應(yīng)用于失眠的患者中[4]。目前，耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者的臨床研究較多，但暫無循證依據(jù)。因此，本研究旨在通過Meta分析評價耳穴貼壓對圍絕經(jīng)期睡眠障礙的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有涉及耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的RCT，語言限中﹑英文。

1.1.2 研究對象 確診為圍絕經(jīng)期睡眠障礙的患者，患者種族﹑年齡﹑失眠程度不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組為空白對照或其他治療措施（針灸﹑電針﹑中藥﹑中醫(yī)藥膳）。試驗組患者是在對照組治療的基礎(chǔ)上使用耳穴貼壓。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定，總有效率＝（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)；（2）睡眠改善情況，用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分評定。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）動物實(shí)驗；（2）原始研究中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；（3）信息不全及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

2名研究者分別計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫Wanfang Data﹑CNKI﹑VIP﹑CBM﹑PubMed﹑The Cochrane library﹑Web of science并結(jié)合文獻(xiàn)追溯和手工檢索等方法。檢索時間為建庫至2019年7月31日，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。檢索詞為：耳穴貼壓﹑圍絕經(jīng)期﹑睡睡眠障礙﹑Auricular application pressure﹑menopaus*﹑insomnia等。并補(bǔ)充檢索谷歌學(xué)術(shù)﹑百度學(xué)術(shù)，查找可能符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的灰色文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)提取，再相互核對，遇見意見分歧者，與第三位研究者商討以達(dá)成一致。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究者分別采用偏倚風(fēng)險評估[6]從七個方面對納入文獻(xiàn)作出風(fēng)險評價，并參照《循證護(hù)理》[7]中的文獻(xiàn)質(zhì)量等級評價標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量。2名研究者意見不一致處與第三方商討后決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）來表示計數(shù)資料；用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%可信區(qū)間（CI）來表示計量資料。用Q檢驗評估納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，如異質(zhì)性大，采用敏感性分析或亞組分析來減小異質(zhì)性，異質(zhì)性仍然很大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的結(jié)果及特征

數(shù)據(jù)庫檢索得到文獻(xiàn)749篇，其他檢索方式0篇。查重后剩余文獻(xiàn)413篇，閱讀題目和摘要后排除399篇，閱讀全文后排除6篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[8-15]，均為中文文獻(xiàn)，共納入531例患者。提取的資料包括：第一作者及發(fā)表年份，研究對象特點(diǎn)，分配方案，樣本例數(shù)，干預(yù)方案（干預(yù)時間﹑具體方法等），結(jié)局指標(biāo)及其評價工具。

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

納入的8篇隨機(jī)對照試驗研究質(zhì)量均為B。8篇文獻(xiàn)[8-15]均有對兩組患者的基線資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。5篇[8,10,12-14]研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，其余文獻(xiàn)[9,11]均提及隨機(jī)化，但未描述隨機(jī)分配使用方法，無法確認(rèn)其是否真正做到隨機(jī)化。所有研究均未報道分配隱藏及盲法，評定為不清楚。8篇研究數(shù)據(jù)均完整，評定為低風(fēng)險。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 7項研究[8,10-15]報道了耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的有效率。各研究間具有同質(zhì)性（P＝0.55，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。圖1顯示：兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR＝1.18，95%CI（1.10，1.27），Z＝4.39，P＜0.000 1]。耳穴貼壓干預(yù)對圍絕經(jīng)期睡眠障礙有效，可有效緩解圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者的病情。

2.3.2 睡眠改善程度（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)） 3項研究[9,13,15]報道了耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分。研究采用連續(xù)性資料評價睡眠改善程度，各研究異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2＝96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模式，圖2顯示：[SMD＝-2.05，95%CI（-3.87，-0.23），P＝0.03]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。證明耳穴貼壓能改善圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者的失眠狀況。

圖1 耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者的有效率Meta 分析森林圖

圖2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）Meta 分析森林圖

2.3.3 敏感性分析 在做睡眠改善程度 [匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）] Meta分析時，通過排除孫遠(yuǎn)征等[13]存在異常的效應(yīng)值（effect size＝-4.45），進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性從96%降至0%，但Meta分析結(jié)果無逆轉(zhuǎn)，治療組睡眠改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD＝-0.90，95%CI（-1.29，-0.52），P＜0.000 1]，可能與孫遠(yuǎn)征等[13]的研究中選擇單一證型的患者，而其他兩篇研究[9,15]未對圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者進(jìn)行分型有關(guān)，導(dǎo)致了較大的偏倚風(fēng)險。

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示：耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者療效肯定，能改善患者睡眠狀況。由于女性圍絕經(jīng)期卵巢功能退化﹑激素分泌失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂﹑心悸不寐等生理和心理癥狀[16]。其中，睡眠障礙在圍絕經(jīng)期女性中的發(fā)生率最高且逐年上升[17]。目前臨床上多采用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙，長時間采用容易產(chǎn)生依賴性及耐藥性，故此類藥物不宜長期使用[18]。霍焱等[19]采用耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者兩個月，效果優(yōu)于西藥口服組。耳穴貼壓作為“綠色”外治療法，在治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙上有獨(dú)特的優(yōu)勢。圍絕經(jīng)期睡眠障礙，中醫(yī)稱其為“不寐”，病機(jī)要點(diǎn)在于陰血不足，心神失養(yǎng)[20]。耳穴通過經(jīng)絡(luò)與人體臟腑產(chǎn)生聯(lián)系，耳穴貼壓通過不斷刺激穴位，興奮神經(jīng)感受器和感覺神經(jīng)末梢，沖動傳導(dǎo)至大腦皮層，從而恢復(fù)生理性睡眠節(jié)律，達(dá)到治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙的效果。

本研究所納入的8篇文章的總體質(zhì)量中等；納入研究在選穴標(biāo)準(zhǔn)﹑按揉的時間頻率上標(biāo)準(zhǔn)不一，可能會造成在分析中的各種偏倚。本研究在耳穴貼壓干預(yù)圍絕經(jīng)期睡眠患者有效率方面只是根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》作為療效評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分析，建議在今后采用衡量圍絕經(jīng)期睡眠障礙臨床療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)有證據(jù)證明耳穴貼壓對圍絕經(jīng)期睡眠障礙患者是積極有效的，能夠顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，且操作簡便安全，患者易接受。但是由于納入樣本量不多，且研究中存在一定的影響因素，降低了本研究結(jié)論的可靠性，建議今后研究應(yīng)進(jìn)行合理的研究設(shè)計，增加樣本量，可以進(jìn)行多中心﹑大樣本的隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗來驗證其療效，以期得出更加可靠的結(jié)論。