柯瑞全 肖軒 林布雷 吳瓊

作者單位：廈門大學附屬第一醫(yī)院放射治療科，福建 廈門361003

乳腺癌乃是女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一類，并且近年來我國的乳腺癌發(fā)病率正呈逐年上升趨勢[1]。隨著臨床研究的不斷深入，目前醫(yī)學界也已經(jīng)達成共識：根治性的放射治療是乳腺癌保乳手術后必要的治療措施[2]。因科學技術的不斷更新發(fā)展，放射治療也進入了精確時代，精確的擺位以及精確的重復率能夠提高乳腺癌放療的治療效果，且減少對周圍正常組織的損傷。在精確放療大力推廣及逐漸普及下，乳腺癌保乳患者體位固定裝置已發(fā)展為確保放療體位準確性﹑重復性的關鍵[3]，對放療效果有重大影響。為了更大程度上對擺位誤差加以修正，本研究使用乳腺托架頭膜聯(lián)合固定術，得出了相對較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年6月—2019年3月的126例乳腺癌術后保乳治療者為研究對象。年齡23～63歲，平均年齡（43.10±2.73）歲，均為女性。左側有70例，右側有56例。試驗過程已告知患者其并自愿參加試驗調(diào)查，同時患者簽署了知情同意書?，F(xiàn)依照患者治療順序編號，按照隨機數(shù)表法將所有患者隨機分成試驗組與對照組，每組63例。兩組年齡﹑病情等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治療參數(shù)

治療使用Varian圖像引導直線加速器（型號：Truebeam SN1402，廠家：美國瓦里安醫(yī)用器材公司）Discovery CT590 RT放療定位大孔徑CT（廠家：美國GE公司），進行掃描圖像數(shù)據(jù)收集。參數(shù)設置：CBCT掃描時圖像層厚統(tǒng)一設置為2.5 mm，分辨率為512 mm × 512 mm。主要掃描頸部﹑鎖骨﹑腋窩﹑乳腺﹑胸壁﹑肺部等部位。

1.3 固定方法

對照組采用單純的簡易乳腺托架體表固定術；試驗組采用簡易乳腺托架及記憶熱塑頭膜固定術。將患者雙手都放在簡易乳腺托架頭頂置放處，并標記每個患者的手臂外展上伸位置，胸壁呈水平，使患者的矢狀線和激光線一致，告知患者全程保持平靜呼吸。

1.4 觀察指標

采用配套專用簡易乳腺托架進行監(jiān)測，根據(jù)患者體型不同，制作固定點和記憶熱塑頭膜，然后在CBCT機定位下獲得掃描圖像。靶區(qū)勾畫由醫(yī)生完成并制定對應的治療計劃，后將計劃傳送至治療終端中，CBCT圖像傳送至相關圖像驗證系統(tǒng)中?；颊咴谑状沃委熐熬M行CBCT掃描，機載影像（on board imager，OBI）系統(tǒng)將自動重建CT斷層圖像并與治療計劃CT掃描圖像進行匹配，自動獲得患者在X（左右）Y（頭腳） Z（前后）擺位誤差值。放射治療設定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差， X﹑Y﹑Z軸擺位誤差＞5 mm定義為擺位不通過，需對其重新平躺平移誤差與旋轉(zhuǎn)誤差經(jīng)糾正之后再行放射治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組擺位誤差比較

兩種不同固定術的擺位誤差比較，試驗組在X﹑Y﹑Z軸擺位誤差小于對照組。見表1。

2.2 觀察兩組線性擺位誤差通過率分析。

放射治療設定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差，對于X﹑Y﹑Z軸擺位誤差有＞5mm定義為擺位不通過，并且可標記三方向全部通過為合格，有不通過者需要重新平躺擺位糾正。每組63人，試驗組X，Y，Z軸方向在線性擺位誤差通過例數(shù)分別為59例（93.7%），57例（90.5%），56例（88.9%），X，Y，Z軸方向同時合格通過54例（85.7%）。對照組為56例（88.9%），57例（90.5%），52例（82.5%），X，Y，Z軸方向同時合格通過44例（69.8%）。通過觀察到試驗組X，Y，Z軸方向同時合格通過率比較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表2。

表1 兩組首次擺位誤差情況（mm ，）

表1 兩組首次擺位誤差情況（mm ，）

組別 X 軸 Y 軸 Z 軸試驗組 2.20±1.06 3.04±1.08 2.64±1.25對照組 4.00±1.89 3.69±1.19 4.30±1.96 t 值 6.593 3.210 5.667 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組擺位誤差通過比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌是女性惡性腫瘤中較為復雜的腫瘤類型之一，術后放療是乳腺癌患者治療過程中的一個重要組成部分，成為乳腺癌患者的重要綜合治療手段之一，在臨床上也有了廣泛的應用，而隨著目前臨床上精確放療的不斷推廣應用，體位固定裝置成為臨床上保證放療患者體位可重復性及其準確性的重要環(huán)節(jié)，對放療效果產(chǎn)生直接的重大影響[4-5]。腫瘤放射性治療具有長期性，治療期間患者需接受多次擺位治療[6]。由于乳腺癌所處的位置較為特殊，患者的器官運動與呼吸均會使靶區(qū)發(fā)生較大的相對位移，且因肌肉緊張度與皮膚張力間有一定的差異，故易造成體位輔助器和治療部位發(fā)生位移[7-8]。這都要求了患者放療時體位要有好的固定方式保證其重復性和準確性。放射治療屬于近年來研制的新型技術，常用于治療腫瘤患者，由于其治療效果顯著，近年來開始廣泛用于臨床，尤其是三維適形放射治療技術。通過IGRT（圖像引導放療技術）與CT直線加速器的結合，能夠促使放療正式進入“三精時代”，即精確治療﹑精確計劃﹑精確定位[9-11]。單純使用乳腺托架存在一些不足，主要表現(xiàn)為（1）乳腺托架是用全碳纖維平板做基板，而大多數(shù)乳腺癌患者背部都不是平整的，特別是體型偏胖者呈圓柱狀，不能與平板基板充分接觸，在擺位及治療中容易出現(xiàn)左右旋轉(zhuǎn)移位[12]。（2）治療過程患者容易因咳嗽等原因擺動頭頸部，影響頸部淋巴結靶區(qū)的治療。（3）患者每次平躺乳腺托架未能保證下巴抬起的高度都一樣，影響每次治療的誤差值。本研究在乳腺癌保乳術后放療中利用乳腺托架與熱塑料頭膜聯(lián)合固定，克服了單純使用乳腺托架的一些不足。

目前臨床上有很多種固定方式被用來減少乳腺癌放療的擺位誤差，其中乳腺托架更為常用，原因在于它能夠很好解決患者體位和各照射野之間的連接問題，同時還可以進一步改善乳腺癌患者放療劑量的均勻度[13]。為了更好的使用乳腺托架來治療乳腺癌患者，本研究在乳腺托架聯(lián)合頭膜固定基礎上比較單純使用乳腺托架固定擺位誤差。結果顯示，試驗組在X﹑Y﹑Z軸誤差明顯小于對照組。放射治療設定擺位誤差值T≤5mm為允許正常擺位誤差，對于X﹑Y﹑Z軸擺位誤差有＞5mm定義為擺位不通過需重新擺位，試驗組X，Y，Z軸方向在線性擺位誤差通過率分別為93.7%，90.5%，88.9%，而X，Y，Z軸方向同時合格通過54例（85.7%）。對照組為88.9%，90.5%，82.5%，而X，Y，Z軸方向同時合格通過44例（69.8%）。兩組比較X，Y，Z軸三方向同時通過差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，與單純使用乳腺托架固定技術相比，乳腺托架聯(lián)合頭膜固定術可使擺位偏差減小，提升擺位精確度。對于治療中，應縮短定位與開始治療之間的時間差，注意觀察患者的體重變化，變化明顯的患者，需要重新定位，保證頭膜固定效果，靶區(qū)的重復性，提高患者治療效果。