朱元紅

（安徽省安慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，安徽 安慶 246001）

低分子肝素鈉屬于新型抗血栓藥物，其抑制動靜脈血栓形成。常用用藥方式為腹部皮下注射，但注射后極易出現(xiàn)皮下出血、硬結(jié)等現(xiàn)象，嚴(yán)重損傷患者健康。故本文立足于低分子肝素鈉皮下注射后出血事件，以品管圈方式進行管理，力求降低皮下出血發(fā)生率，降低用藥損傷[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月1日～2018年4月30日入住我科并確診為冠心病，行低分子肝素鈉注射患者162例作為品管組，男33例，女29例，年齡47～85歲，平均（62±5.52）歲，共注射低分子肝素鈉162人次。選取QCC活動前2017年12月1日～2017年12月31日患者74例為對照組，男39例，女35例，年齡43～82歲，平均68±6.35歲，共注射低分子肝素鈉176人次。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）使用低分子肝素鈉治療患者；（2）既往無出血病史者；（3）血液檢查：PT、PLT、INR均為正常者。（4）皮膚無過敏者，臍周皮膚無瘢痕和感染灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重凝血障礙；（2）伴肝素誘導(dǎo)血小板減少史；（3）急性感染性心內(nèi)膜炎；（4）活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷。

1.3 研究方法

對照組以常規(guī)腹部注射治療[2]。注射方式嚴(yán)格依照《護理學(xué)基礎(chǔ)》第五版具體規(guī)程執(zhí)行。操作方法：排盡空氣后繃緊局部皮膚，手持注射器固定針?biāo)ê笠葬樇庑泵嫦蛳逻M針。進針時針尖與皮膚呈30°～40°，快速刺入皮下勻速推藥。

品管圈組實施品管圈管理，具體如下：

（1）組建QCC活動組，全科人員通過自愿報名的方法組圈，小組成員共8名，選定圈長1名，由高年資護師擔(dān)任，輔導(dǎo)員1名，由護士長擔(dān)任，圈成員6名，對使用低分子肝素鈉皮下注射引起皮下出血情況進行原因分析發(fā)現(xiàn)，對照組的低分子肝素鈉注射操作方法陳舊。

（2）根據(jù)存在問題查閱相關(guān)文獻及資料，借助查檢表統(tǒng)計整理數(shù)據(jù)，

以柏拉圖確定重點，利用魚骨圖、因果關(guān)聯(lián)圖、及冰山圖進行要因的查找，最后采用“80/20”法則及查檢表進行真因的驗證，確定影響低分子肝素鈉注射部位出血的真因為：①操作培訓(xùn)不及時；②缺乏定位輪換工具；③低分子肝素鈉注射流程不完善。

（3）根據(jù)真因及“5、3、1”圈員評分法進行對策擬定及實施：①進行護士培訓(xùn)，采取實境形式操作培訓(xùn)，集體觀看操作視頻，開展低鈉注射新方法競賽；②設(shè)計并制作低鈉注射輪換定位工具；③制定注射操作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輔導(dǎo)員全程參與監(jiān)督品管圈活動全程，針對護理技能進行嚴(yán)格考核，保證護理操作規(guī)范、合格。制定新的低鈉注射流程如下：

①評估病人[3]，確定注射部位，核對病人，評估皮下注射部位皮膚及皮下組織情況，使用我們制作的輪換定位卡，確定注射部位：腹部U型區(qū)，臍下5 cm，臍周10 cm（除外臍周1 cm）。

②體位：半臥位或臥位，雙腿屈曲

③操作過程：再次核對，抽吸藥物并保留0.07ml空氣將彈至藥液上方，預(yù)灌裝針劑。注射前針頭向下并將空氣彈至藥業(yè)上方。注射：左手拇指，食指以5～6 cm距離捏起局部皮膚，右手握筆式垂直快速進針，注射前不抽回血，推藥10s，以緩速為佳。后停留10s快速拔針，用中指及食指指腹輕壓穿刺處棉球3—5min，力度以皮膚下陷1cm為宜，再次核對患者，注射畢在輪換定位卡上標(biāo)記注射部位。

④健康宣教：分發(fā)健康知識宣傳冊，及時組織同房病友進行疾病探討。叮囑患者不可按揉腹部，不可過緊束縛腹部。密切關(guān)注患者藥物注射情況及注射后病情變化，如有異常及時上報。

④實施與質(zhì)控 （1）QCC成員嚴(yán)格執(zhí)行小組制定的新的低分子肝素鈉注射流程，每2周組織QCC活動會議，報告這段時間內(nèi)皮下出血發(fā)生情況，予以及時調(diào)整干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

在注射低分子肝素鈉12 h后觀察注射部位出血情況，按照出血面積的直徑對出血情況進行判斷。評定方法：皮下出血面積0.5～1 cm輕度出血；1～2 cm為中度出血；＞2 cm或皮下硬結(jié)為重度出血。輕、中、重度出血均統(tǒng)計為皮下出血數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

如表1所示，對照組低分子肝素鈉皮下出血率為38.64%，品管組皮下出血率為16.67%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者QCC前后出血程度及出血發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

（1）QCC活動有效降低了我科低分子肝素鈉皮下出血率，通過QCC小組成員的集思廣益，制定了規(guī)范的流程和標(biāo)準(zhǔn)，從真因上提出整改措施，并組織落實，得出出血發(fā)生率由QCC活動前38.64%降到QCC活動后16.67% ，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

（2）QCC活動是全體合作、集思廣益，以“PDCA”管理循環(huán)為基礎(chǔ)，帶動全體圈員發(fā)揮團隊的創(chuàng)新意識，提高團隊成員的工作積極性及共同協(xié)助能力，使自己享有更高的自主權(quán)。

4 結(jié) 論

綜上所述，通過開展QCC活動，不但可以提高護理工作質(zhì)量，降低低分子肝素鈉皮下出血發(fā)生率，還能提高QCC圈員自主解決問題能力，有效的提高了患者滿意度及護理服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣使用。