徐小賀，曲 麗*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)1科，遼寧 大連 116000）

在臨床的護(hù)理工作中，健康教育是一種高效的護(hù)理干預(yù)手段，為心血管病的患者提供很好的二級防御[1]。然而傳統(tǒng)的健康教育并沒有取得很好的效果。對心血管病患者展開多元化、階段式的健康教育，才能提高患者疾病安全意識[2]?！搬t(yī)聯(lián)家醫(yī)”是一種新模式，依托于微信平臺，應(yīng)用人群較廣泛，通過患者與家醫(yī)線上線下的隨時交流、專業(yè)家醫(yī)團(tuán)隊的康復(fù)指導(dǎo)，健康計劃的推出，智能醫(yī)療的綁定傳輸以及疾病相關(guān)知識的健康教育落實(shí)，旨在實(shí)現(xiàn)患者從患病-治療-康復(fù)的全程精細(xì)化管理模式。應(yīng)用“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”對患者進(jìn)行健康教育，無疑是心血管病患者的福音，也為護(hù)理工作帶來了極大優(yōu)勢。

1 “醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”概念解析

在黨中央、國務(wù)院提出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”工作理念指導(dǎo)下，本著以患者為中心，通過數(shù)據(jù)革命成就個性化醫(yī)療，重塑醫(yī)療生態(tài)體系，建立一個嶄新的全服務(wù)鏈醫(yī)療模式，從而推動健康中國的發(fā)展，“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)聯(lián)家醫(yī)醫(yī)生集團(tuán)是國內(nèi)首個以體制內(nèi)醫(yī)生為主、體制外醫(yī)生為輔組成的H2H醫(yī)生集團(tuán)——“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)醫(yī)生集團(tuán)（Doctor Hospital to Home Medical Group，DrH2HMG）”。 其主要任務(wù)是：以“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)醫(yī)生集團(tuán)”為平臺，以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能和穿戴設(shè)備為載體，以專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)， 建立從醫(yī)院到家庭（Hospital to Home）、從大醫(yī)院到基層醫(yī)院(Hospital to Hospital)、從醫(yī)生集團(tuán)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(H2HMedG to Senior home or nursing home)、“從線下到線上， 線上線下相結(jié)合”的H2H全程醫(yī)療康復(fù)管理模式(Heart to Heart)。實(shí)現(xiàn)4個H2H，為廣大患者提供便民、智能、專業(yè)、權(quán)威的健康服務(wù)。

2 社會需求

健康教育是心血管病防治重要的一環(huán)，但由于患者住院時間短，無法接受全面的健康教育，多數(shù)患者出院后不能長期堅持正確的生活方式，服藥依從性差，易導(dǎo)致心血管病復(fù)發(fā)或病情加重[3]。

調(diào)查顯示，在大連市698.7萬常住總?cè)丝谥校?0歲及以上老年人口143.75萬人，占20.6%，其中65歲及以上老年人口92.05萬人，占13.2%，分別超過國際標(biāo)準(zhǔn)10.6%、6.2%，預(yù)示著本市早于此前便已步入老齡化社會。老年人身體機(jī)能逐年衰退，多處于自理與半自理間。子女、保姆和自己都缺少專業(yè)照護(hù)技能，看病的地方養(yǎng)不了老，養(yǎng)老的地方看不了病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)項目交匯少，銜接不暢。對比國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，醫(yī)聯(lián)家醫(yī)發(fā)起人曲鵬教授指出，我國目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)能力及服務(wù)質(zhì)量有限，且缺乏專業(yè)的醫(yī)療及護(hù)理人員，為此，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的新型智慧化養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的趨勢。

3 國家相關(guān)政策支持

黨中央、國務(wù)院高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”工作。新醫(yī)改開啟了中國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新階段?，F(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展除了推動新技術(shù)的不斷升級外，更重要的是努力為大眾提供公平可及、連續(xù)系統(tǒng)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。醫(yī)聯(lián)家醫(yī)健康教育，正適應(yīng)了當(dāng)下形式，新穎便利，讓患者及家屬可以隨時隨地查看自己的健康信息并與家醫(yī)進(jìn)行溝通，掌握健康知識，指導(dǎo)調(diào)整用藥。

4 “醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 門診患者的應(yīng)用優(yōu)勢

門診掛號患者48小時內(nèi)免費(fèi)咨詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了門診患者就醫(yī)后健康教育的連續(xù)性。傳統(tǒng)的看病方式，就是在門診掛號排隊幾小時，看病只需幾分鐘，再想見醫(yī)生一面，則需要重新排隊的局面。在“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”平臺下，實(shí)現(xiàn)門診患者48小時內(nèi)免費(fèi)咨詢，包括看報告、咨詢用藥、根據(jù)化驗結(jié)果動態(tài)調(diào)整治療方案等，且患者不需要到醫(yī)院排隊等候，只要關(guān)注家醫(yī)團(tuán)隊，即可實(shí)現(xiàn)線上咨詢、解答服務(wù)。不僅有專業(yè)的首診醫(yī)生，該團(tuán)隊下的權(quán)威專家也可以參與解答和咨詢。真正解決了看病難、見面難的問題，為廣大慢病患者復(fù)診、開藥、化驗都提供了真實(shí)有效的優(yōu)勢。

4.2 住院患者的應(yīng)用優(yōu)勢

在院住院患者應(yīng)用“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)健康服務(wù)平臺”，可以實(shí)現(xiàn)與住院管床醫(yī)生團(tuán)隊的綁定，醫(yī)生不在科室內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)隨時線上咨詢，解決了患者住院期間與管床醫(yī)生“零溝通”的局面，可以查看平臺內(nèi)推送的健康消息、講座內(nèi)容、醫(yī)療計劃、醫(yī)療動態(tài)等。豐富患者住院期間健康教育內(nèi)容，形勢新穎，方便有效。

4.3 出院患者的應(yīng)用優(yōu)勢

出院患者關(guān)注“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)健康服務(wù)平臺”，可以實(shí)現(xiàn)在家與醫(yī)生交流，包括出院前疾病知識的健康教育，出院后的用藥指導(dǎo)，藥物調(diào)整以及相關(guān)注意事項。平臺設(shè)有很多為心血管病患者制定的特色計劃，包括高血壓慢病管理、血脂異?？刂朴媱潯⒎款澕彝シ乐喂芾碛媱?、卒中的綜合防治和康復(fù)管理等等，患者可以在微信公眾號上查看定期推送的疾病知識和醫(yī)療動態(tài)，隨時關(guān)注平臺內(nèi)推出的健康計劃，時時參與。讓患者對醫(yī)生、對醫(yī)院的服務(wù)有更層次的了解，增加對抗疾病的信心，達(dá)到了出院后的遠(yuǎn)程連續(xù)健康教育的效果。真正實(shí)現(xiàn)了出院醫(yī)療的不中斷。

5 “醫(yī)聯(lián)家醫(yī)健康教育模式”存在的問題

“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)健康管理平臺”無論在疾病治療還是健康防治方面都有著非常良好的作用，但很多患者，尤其是老年患者還存在著固有的傳統(tǒng)思想，他們認(rèn)為只有醫(yī)生見面的望聞問切才是真正的看病救人，這種新形勢被所有人接受還需要一個漫長的過程。再者，心血管病患者中，老年患者居多，在應(yīng)用智能手機(jī)操作、綁定、傳送報告、查看信息方面不是很便利。

6 結(jié) 論

人口老齡化已經(jīng)成為一個世界性的問題，隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，人口老齡化、慢性病患病率增高導(dǎo)致的醫(yī)療問題會更加嚴(yán)峻[4]?！搬t(yī)聯(lián)家醫(yī)健康教育”，結(jié)合了互聯(lián)網(wǎng)和傳統(tǒng)健康教育的優(yōu)勢，讓患者可以個性化地獲取知識。在健康教育方面，幫助用戶培養(yǎng)良好的生活方式，獲取有效的健康知識；在慢病的預(yù)防和管理方面，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程管理與干預(yù)服務(wù)，跟蹤患者的風(fēng)險因素進(jìn)行評估；在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，做到了醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會資源利用最大化；在診斷治療方面，做到了持續(xù)性跟蹤性日常數(shù)據(jù)輔助；在院外康復(fù)、干預(yù)方面，做到了隨訪、病例跟進(jìn)，可以隨時藥物調(diào)整，治療方案持續(xù)關(guān)注。醫(yī)聯(lián)家醫(yī)醫(yī)生集團(tuán)借力現(xiàn)代信息化技術(shù)，在人工智能監(jiān)測系統(tǒng)的幫助下時時關(guān)注患者的情況，使患者在家中也可享受到高質(zhì)量的專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，為他們提供及時精確的醫(yī)療指導(dǎo)，并在疾病預(yù)防領(lǐng)域給予大眾科學(xué)的醫(yī)療知識的普及和傳播，是患者的智能醫(yī)療之家。在心血管病患者的全病程管理中，尤其是健康教育一環(huán)，更是起到了極大的作用，讓患者在出院后依舊可以享受私人醫(yī)生的服務(wù)與指導(dǎo)，大大的提高了服藥的依從性，縮小了再次發(fā)病住院的幾率，值得推廣。