倪曉青，陳歡歡，沈淵，強燕

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海201600）

1 臨床資料

患兒女，9個月。因左手食指及左手背水皰、血皰伴痛5 d，于2019年2月4日來我院就診?；純喝朐呵?天無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左手食指及左手背出現(xiàn)紅斑基礎上多枚簇集粟粒大小水皰，皰液清，未予重視。后左手指出現(xiàn)水腫，水皰增大、增多，部分皰液渾濁，并出現(xiàn)血皰，伴觸痛。病程中否認發(fā)熱，精神、飲食、睡眠可，二便正常，體質(zhì)量無明顯增減，約10.5 kg?；純鹤阍马槷a(chǎn)，既往體健，否認特殊系統(tǒng)疾病史。否認局部外傷史及特殊接觸史，否認藥物過敏史。體格檢查：體溫37.2℃。神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左手食指及左手背水腫，可見紅斑基礎上多枚簇集粟粒大小水皰，部分皰液渾濁，1個黃豆大小血皰，見圖1，皰壁緊實，尼氏征（-）；部分皮膚糜爛結痂，見圖2，伴觸痛?？谥芗翱谇火つ?、軀干、四肢及足底未見明顯皮疹。實驗室檢查：白細胞計數(shù)15.38×109/L，中性粒細胞比值37%，淋巴細胞比值50.7%，單核細胞比值11.7%，淋巴細胞計數(shù)7.79×109/L，單核細胞計數(shù) 1.8×109/L，血紅蛋白 109g/L，局部皰液檢測：單純皰疹病毒（HSV）-1 DNA陽性（高于檢測下線500拷貝/mL），HSV-2DNA陰性（低于檢測下線500拷貝/mL）。診斷：嬰兒皰疹性瘭疽。治療：阿昔洛韋片口服50 mg/次，4次/d，血皰處予抽皰，復方黃柏液濕敷2次/d，阿昔洛韋乳膏外用2 h/次，莫匹羅星軟膏外用，2次/d。10 d后水皰血皰干涸結痂，紅腫基本消退。

圖1 左食指背側及左手背皮疹

圖2 左食指指腹皮疹

2 討論

皰疹性瘭疽（Herpetic whitlow），又稱單純皰疹性指頭炎，是由HSV-1或HSV-2引起的接種性感染，表現(xiàn)為急性的紅色斑片、水腫、簇集、較深在的水皰，局部有劇烈的疼痛或壓痛[1]。該病春季、深秋季發(fā)病較多見，多見于學齡前兒童，成人少見，常因個人衛(wèi)生習慣不良，有吸吮/啃咬手指習慣，外傷史或醫(yī)源性感染等引起。單純皰疹病毒可經(jīng)口鼻腔、生殖器等黏膜或皮膚破損處侵入體內(nèi)，潛伏于皮膚、黏膜、神經(jīng)組織及器官內(nèi)[2]，易反復發(fā)作。該病診斷主要是按照病史與臨床表現(xiàn)判斷，必要時結合實驗室檢查如：病毒分離培養(yǎng)、血清抗體滴度測定、Tzanck涂片以及病變標本DNA檢測等。HSV的潛伏－再激活是造成疾病復發(fā)和病毒傳播的主要原因，其部分基因產(chǎn)物可幫助維持潛伏狀態(tài)，并可抑制感染細胞自噬及宿主的抗病毒作用以逃避宿主的免疫監(jiān)視導致復發(fā)[3-4]。局部治療以清創(chuàng)、減輕水腫、抗病毒及防止繼發(fā)感染為原則，患兒手指背側出現(xiàn)1個黃豆大小血皰，皰壁緊張，為減輕局部張力，加快愈合，故予抽皰。復方黃柏液可消腫祛腐的作用，適用于瘡瘍潰后、傷后感染等屬陽證，故予外敷消腫抗感染[5]。皮疹及全身癥狀較重時可口服或靜脈使用抗病毒藥物，其能縮短病毒持續(xù)感染時間，也縮短結痂脫落的時間。常用的藥物有阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等，但阿昔洛韋對HSV和水痘—帶狀皰疹病毒有高度選擇性抑制作用，對于兒童是安全有效的，泛昔洛韋、伐昔洛韋缺乏兒童使用安全性的資料，常規(guī)推薦兒童使用阿昔洛韋劑量為20～40 mg/（kg·d），也有多篇文章報道予低劑量阿昔洛韋20 mg/（kg·d）口服[6-7]，同時囑患兒服藥期間多飲水，避免腎小管堵塞不良反應的發(fā)生，均取得良好效果。在臨床工作中，常易誤診為手足口病、丘疹性蕁麻疹、膿皰瘡、類丹毒等[8]，手足口病是以手、足、口腔等部位發(fā)生水皰為特征的兒童常見的病毒性皮膚??；丘疹性蕁麻疹常可由昆蟲叮咬引起，表現(xiàn)為紅色風團樣丘疹，部分中央常有水皰，甚少融合；膿皰瘡主要表現(xiàn)為膿皰，且皰壁薄，易破潰、糜爛，干燥后局部形成蜜黃色結痂；類丹毒多因類丹毒桿菌感染引起的急性感染性皮膚病，主要表現(xiàn)為邊界清楚的紫紅色水腫性斑片，偶有水皰和壞死，常見于肉類加工或漁業(yè)工作者；而皰疹性瘭疽表現(xiàn)為手指處急性水腫性紅色斑片基礎上出現(xiàn)簇集、較深在的水皰，局部有劇烈的疼痛或壓痛。為避免延誤治療，對患兒造成更多痛苦和家長的焦慮，應引起重視。