馬丹丹，沈雁兵，胡帆，孫慧伶，秦春輝，雷慧容，靳桂明，張智勇，金煒東

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430070)

2019年12月起，武漢市陸續(xù)新增新型冠狀病毒感染引起的肺炎確診和疑似病例，世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種致病病毒命名為2019-nCoV[1]。鑒于其人群普遍易感性，2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[2]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月22日將該病毒感染引起的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，簡稱新冠肺炎[3]。我院處于COVID-19的中心疫區(qū)，為武漢市第五批COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)也為武漢市非COVID-19特殊病人醫(yī)療救治單位，需承擔(dān)腹部外傷、惡性腫瘤及急腹癥的治療任務(wù)。這種疫情與病情混雜的局面，迫切需要建立一套合理有效的疫情防控機(jī)制。我科根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]及我院的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合防疫中積累的經(jīng)驗(yàn)，制定防控COVID-19的措施及預(yù)案。

一、建立疫情防控工作小組并制定疫情防控監(jiān)督制度

建立疫情防控工作小組，負(fù)責(zé)組織、管理、實(shí)施普通外科所有與疫情防控相關(guān)事宜，并負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)、規(guī)范所有其他常規(guī)醫(yī)療行為。

成立普通外科疫情防控督查小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督科室防疫措施、防疫制度執(zhí)行落實(shí)情況，并定期向疫情防控工作小組匯報(bào)。

二、住院病人的分類及分級防控

作為收治非新冠肺炎病人的主要科室之一，如何科學(xué)應(yīng)對復(fù)雜的疫情環(huán)境，及時(shí)完成非新冠肺炎外科病人救治任務(wù)，是一個(gè)新的考題。我科針對病人的不同類型對住院病人進(jìn)行分類并實(shí)施分級防控，旨在能隨時(shí)動(dòng)態(tài)掌控醫(yī)患雙方在復(fù)雜疫情環(huán)境下的實(shí)際情況，科學(xué)、合理、有效地進(jìn)行防控，并順利完成外科救治任務(wù)。

(一)住院病人的分類

根據(jù)疫情防控的風(fēng)險(xiǎn)等級，將病人分為三類：確診和疑似病人、高危病人、低危病人。分別定義如下：

(1)確診和疑似病人：按《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]規(guī)定，確診以及疑似的病例。

(2)低危病人：既往14 d內(nèi)，無與確診和疑似新冠肺炎病人密切接觸史且無發(fā)熱、呼吸道癥狀以及新冠肺炎CT表現(xiàn)的病人。

(3)高危病人：除去以上兩類人員外的其余科內(nèi)住院病人。

(二)住院病人的分級防控措施及預(yù)案

醫(yī)務(wù)人員根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒傳播途徑及預(yù)防指南》[6]進(jìn)行分級防護(hù)。

(1)確診和疑似病人病房門口掛紅色標(biāo)識牌，實(shí)行二級/三級防護(hù)。

(2)高危病人病房門口掛黃色標(biāo)識牌，實(shí)行一級防護(hù)。

(3)低危病人病房門口掛綠色標(biāo)識牌，實(shí)行一般防護(hù)。

(4)對高危病人和確診及疑似病人，必須保證病人單人單間。對低危病人，在病房緊張時(shí)，可采取雙人或三人同住，必須保證各床之間1.5～2 m以上間距，并特別注意實(shí)施各項(xiàng)必要的消毒隔離措施，交代病人及陪護(hù)盡量減少相互之間的交談，物品的交換接觸等。

(5)新病人入院后需立即評估疫情等級；管床醫(yī)生每日對病人進(jìn)行疫情等級評估；病情變化時(shí)由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行疫情等級評估。如調(diào)整疫情等級，及時(shí)通知疫情防控工作小組并更改標(biāo)識。

(6)醫(yī)療以及護(hù)理查房，按照先低危病人后高危病人，最后確診和疑似病人的順序進(jìn)行。

三、“三區(qū)兩通道”的設(shè)立

結(jié)合科室現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，按照“三區(qū)兩通道”原則設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。清潔區(qū)為各主任辦公室及醫(yī)務(wù)人員值班室，污染區(qū)為確診和疑似病人所在病房，半污染區(qū)是除清潔區(qū)以及污染區(qū)以外所有科室區(qū)域。醫(yī)生及護(hù)士均設(shè)立專門的通道出入科室清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。嚴(yán)格三區(qū)兩通道出入管理制度，禁止穿工作服進(jìn)入清潔區(qū)，禁止穿便裝進(jìn)入半污染區(qū)及污染區(qū)。嚴(yán)禁病人及陪護(hù)進(jìn)入清潔區(qū)。設(shè)立緊急隔離病房，用于收治新入院的高危病人及確診和疑似病人。

四、各類人員防護(hù)措施

(一)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]標(biāo)準(zhǔn)做好個(gè)人防護(hù)。嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]執(zhí)行手衛(wèi)生。

(1)嚴(yán)格按照疫情評估等級采取防護(hù)措施，進(jìn)入低危病人病房進(jìn)行日常診療活動(dòng)和查房時(shí)，采取一般防護(hù)，進(jìn)入高危病人病房進(jìn)行日常診療活動(dòng)和查房時(shí)，采取一級防護(hù)，進(jìn)入確診和疑似病人病房進(jìn)行日常診療活動(dòng)和查房時(shí)，采取二級防護(hù)。特殊操作如采集呼吸道樣本、氣管插管、氣道護(hù)理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時(shí)，采取三級防護(hù)措施。

(2)任何場合禁止兩人以上工作人員不戴口罩聚集，任何診療操作前需洗手，嚴(yán)禁未洗手前觸摸面部。

(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照穿脫流程穿脫個(gè)人防護(hù)裝備，禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開污染區(qū)。

(二)病人及陪護(hù)人員防護(hù)措施

(1)新入院病人由首診醫(yī)師評估病人疫情分級(低危、高危、確診和疑似)，根據(jù)分級安排相應(yīng)病房，并按照指定規(guī)范路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病房。

(2)管床醫(yī)生根據(jù)病人情況每日評估疫情分級，如有調(diào)整及時(shí)通告疫情防控工作小組，更改分級標(biāo)識。低危、高危病人及陪護(hù)人員戴醫(yī)用口罩；確診和疑似病人及陪護(hù)人員戴外科口罩；指導(dǎo)病人及陪護(hù)人員正確佩戴口罩，正確實(shí)施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。

(3)加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理。原則上禁止探視及多人陪護(hù)、禁止陪護(hù)人員非必要情況下病區(qū)內(nèi)活動(dòng)及聚集。

(4)病人原則上其活動(dòng)限制在病房內(nèi),減少病人的移動(dòng)和轉(zhuǎn)換病房，若需離開病房或隔離區(qū)域時(shí),應(yīng)當(dāng)按疫情分級要求佩戴口罩。

(三)衛(wèi)生工作人員防護(hù)措施

(1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

(2)科室清潔衛(wèi)生及消毒處理根據(jù)區(qū)域化分區(qū)管理制度及病人疫情分級區(qū)別執(zhí)行，根據(jù)工作實(shí)際穿戴不同的防護(hù)用品。

(3)衛(wèi)生工作以低?！呶！_診和疑似病人病房順序進(jìn)行，低危、高危、確診和疑似病人病房衛(wèi)生消毒使用不同衛(wèi)生消毒工具，避免交叉污染。

(4)醫(yī)療廢物按醫(yī)療規(guī)范處置。確診和疑似病人垃圾雙層黃色垃圾袋包裝，外層垃圾袋表面84液噴灑消毒，指定區(qū)域放置。

(5)夜班護(hù)士負(fù)責(zé)檢測每日保潔工作的消毒液配比濃度。

(四)門診及會(huì)診醫(yī)師防護(hù)措施

(1)院內(nèi)所有會(huì)診(平、急會(huì)診及門診會(huì)診)均由普通外科住院總醫(yī)師執(zhí)行。會(huì)診醫(yī)生出診前應(yīng)溝通了解病區(qū)情況、病人病情及疫情分級，并根據(jù)不同病區(qū)及病人疫情分級采取相應(yīng)防護(hù)措施。

(2)非新冠肺炎收治病區(qū)、急診科門診會(huì)診時(shí)采取一級防護(hù)；發(fā)熱門診、感染內(nèi)科病區(qū)會(huì)診采取二級防護(hù)。

(3)普通門診醫(yī)師坐診時(shí)采取一級防護(hù)。門診及會(huì)診結(jié)束后，一次性使用防護(hù)用品不得帶回病房。

五、監(jiān)護(hù)室疫情防控管理制度

(1)監(jiān)護(hù)室原則上僅收治疫情評級為低危病人，高危及確診和疑似病人嚴(yán)禁搬入監(jiān)護(hù)室。拒絕家屬探視或陪護(hù)。

(2)盡量采用床邊檢查。病情需要外出檢查時(shí)提前與相關(guān)檢查科室聯(lián)系，預(yù)約檢查時(shí)間，病人離開病房前，為病人做好防護(hù)工作。

(3)日常診療活動(dòng)及查房時(shí)采取一級防護(hù)；采集呼吸道標(biāo)本、吸痰等操作時(shí)采取二級防護(hù)。

(4)監(jiān)護(hù)室內(nèi)使用隔離衣、防護(hù)服、鞋套等防護(hù)用品單獨(dú)使用，不得混用。

(5)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

六、急診及擇期手術(shù)流程

普通外科是外科系統(tǒng)最大的?？?，疾病種類多，收治范圍廣，急腹癥及惡性腫瘤是常見疾病，當(dāng)前仍處于COVID-19防治的關(guān)鍵階段，建立科學(xué)、合理的手術(shù)流程是亟需解決的問題[8]。

(一)急診手術(shù)流程

(1)所有需急診手術(shù)病人，入院前均需完成血常規(guī)、肺部CT檢查，術(shù)前完成咽拭子采樣工作，然后根據(jù)病人當(dāng)前的疫情防控等級進(jìn)行急診手術(shù)。見圖1。

(2)若為高危病人，則完善術(shù)前準(zhǔn)備，首先告知手術(shù)室病人當(dāng)前的疫情防控等級，然后由常規(guī)手術(shù)專用電梯至手術(shù)室常規(guī)手術(shù)間，麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師行三級防護(hù)進(jìn)行麻醉和手術(shù)操作，手術(shù)完成后按照原轉(zhuǎn)運(yùn)路徑回原病房。

(3)若為確診和疑似病人，則完善術(shù)前準(zhǔn)備，首先，上報(bào)醫(yī)院疫情管理部門、感染控制部門、感染專區(qū)及麻醉科手術(shù)室，告知手術(shù)室病人當(dāng)前的疫情防控等級，然后由確診和疑似病人手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至負(fù)壓手術(shù)間，麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師行三級防護(hù)進(jìn)行麻醉和手術(shù)操作，手術(shù)完成后轉(zhuǎn)感染專區(qū)。

(4)若為低危病人，則完善術(shù)前準(zhǔn)備，首先告知手術(shù)室病人當(dāng)前的疫情防控等級，然后由常規(guī)手術(shù)專用電梯轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室常規(guī)手術(shù)間，麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師按常規(guī)防護(hù)進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)完成后，視麻醉恢復(fù)情況，按照原轉(zhuǎn)運(yùn)路徑回原病房或者監(jiān)護(hù)室。

(二)擇期手術(shù)流程

所有手術(shù)病人，術(shù)前均完成血常規(guī)、肺部CT檢查及咽拭子病毒核酸檢測。

(1)如兩次咽拭子病毒核酸檢測均為陰性，則根據(jù)病人當(dāng)前的疫情防控等級，參照急診手術(shù)流程進(jìn)行。

(2)如咽拭子病毒核酸檢測結(jié)果為陽性，則轉(zhuǎn)感染專區(qū)，由感染專區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備，由確診和疑似病人手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至負(fù)壓手術(shù)間，麻醉醫(yī)師、護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)師行三級防護(hù)進(jìn)行麻醉和手術(shù)操作，手術(shù)完成后返回感染專區(qū)，術(shù)后管理由感染專區(qū)醫(yī)療組以及手術(shù)科室醫(yī)療組共同完成。

七、科內(nèi)各類人員出現(xiàn)疑似癥狀處理流程

(一)病人出現(xiàn)疑似癥狀的處理流程

當(dāng)科內(nèi)住院病人出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.3 ℃)或呼吸道癥狀時(shí)，按照以下流程進(jìn)行。

(1)隔離病人所在病房，并調(diào)整防護(hù)等級為確診或疑似。

(2)通報(bào)管床醫(yī)生及疫情防控工作小組。

(3)完善肺部CT檢查，完善血常規(guī)、肝功能、炎癥標(biāo)志物及咽拭子病毒核酸檢測。

(4)待結(jié)果回報(bào)后，請感染?？茣?huì)診，如排除COVID-19，則調(diào)整該病人疫情防控等級為高危，繼續(xù)隔離觀察，如確診或疑似COVID-19則上報(bào)感染控制科、醫(yī)療科，并轉(zhuǎn)往感染專科行進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)科完成后，病人所在病房需行終末消毒處理。

(二)陪護(hù)人員出現(xiàn)疑似癥狀的處理流程

當(dāng)陪護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.3 ℃)或呼吸道癥狀時(shí)，按照如下流程進(jìn)行。

(1)隔離陪護(hù)人員所在病房、調(diào)整防護(hù)等級為二級，并建議病人更換陪護(hù)人員。

(2)安排陪護(hù)人員入發(fā)熱門診就診，完善肺部CT檢查，完善血常規(guī)、肝功能、炎癥標(biāo)志物及咽拭子病毒核酸檢測。

(3)調(diào)整其陪護(hù)的病人疫情防控等級為高危。

(4)待陪護(hù)人員檢查以及檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，如排除新冠肺炎，則對其陪護(hù)的病人行一級防護(hù)。

(5)如確診或疑似COVID-19，則對其陪護(hù)的病人行二級防護(hù)隔離觀察其陪護(hù)的病人病情變化14 d，如無特殊情況，則下調(diào)疫情防控等級，如出現(xiàn)COVID-19相應(yīng)癥狀，則按照科內(nèi)疑似病人的處理流程處理。

(三)工作人員出現(xiàn)疑似癥狀的處理流程

疫情防控工作小組，對全科所有在崗人員進(jìn)行每日兩次體溫監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)存在發(fā)熱(≥37.3 ℃)或呼吸道癥狀人員，則按照如下流程進(jìn)行。

(1)報(bào)告科室主任，由科室主任報(bào)告感控監(jiān)管組和醫(yī)療管理科。

(2)由感控監(jiān)管組指導(dǎo)科室實(shí)施排查、開展流調(diào)和醫(yī)學(xué)觀察，經(jīng)感控監(jiān)管組排查出的重點(diǎn)人員，填報(bào)《新冠肺炎防控期間重點(diǎn)人員檢查申請表》。

(3)由醫(yī)療管理科協(xié)調(diào)統(tǒng)一到發(fā)熱門診行相關(guān)檢查。

(4)感控監(jiān)管組根據(jù)檢查結(jié)果提出處置意見報(bào)醫(yī)療管理科，由醫(yī)療管理科告知其我科處理意見。

八、防疫物資管理及消毒規(guī)定

(一)防疫物資管理

根據(jù)醫(yī)院關(guān)于新冠肺炎防護(hù)措施及要求，普通外科按需每周請領(lǐng)相應(yīng)的防疫物資。所有防疫物資每日登記出、入庫數(shù)量，每天按每個(gè)工作人員所在崗位的防護(hù)等級發(fā)放相應(yīng)的防護(hù)用品，合理利用，杜絕浪費(fèi)。病房值班醫(yī)生和辦公護(hù)士戴一次性帽子，外科口罩+醫(yī)用口罩。外科口罩每人每天一個(gè)，醫(yī)用口罩4 h更換。每天給保潔人員按需提供外科口罩、醫(yī)用口罩、橡膠手套。病人及陪護(hù)人員每人每天根據(jù)疫情等級發(fā)放口罩。

(二)病房環(huán)境、物體表面的消毒

空氣消毒：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[9]及《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[10]進(jìn)行空氣消毒。每日晨間護(hù)理開窗通風(fēng)，每日2次空氣消毒，三氧機(jī)消毒辦公室、值班室、治療室、處置室。物體表面：辦公區(qū)域每日采用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭物體表面和拖地；病人周圍物品(床旁桌、護(hù)理車、床)每日用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭2次并拖地。病人使用的床單、被套等定期更換消毒，病房使用隔離衣每日更換。

(三)診療器械的消毒

診療器械專人專用并按要求做好清潔和消毒工作；接觸病人的儀器設(shè)備每日用75%乙醇擦拭2次；體溫計(jì)用75%乙醇浸泡，每日更換消毒液；護(hù)目鏡消毒用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，視情況更換。

(四)醫(yī)療廢物處置

對于病人垃圾分類準(zhǔn)確，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對確診和疑似病人醫(yī)療垃圾按照國家規(guī)定處理。

九、總結(jié)

我科根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的指南、診療方案及我院相關(guān)管理規(guī)定，制定了我科防控COVID-19的措施及預(yù)案。2020年1月23日(武漢封城)至2020年2月29日期間，我科救治了46例病人，其中先后有2例病人疑似COVID-19，1例病人確診COVID-19，均得到了及時(shí)有效妥善處理，未引起工作人員、其他病人和陪護(hù)的交叉感染，取得了較好的防控效果。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山[11]領(lǐng)銜的“中國2019新型冠狀病毒肺炎的臨床特征”在頂級醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)上在線公開發(fā)表。該文稱COVID-19的中位潛伏期為4 d，最長潛伏期為24 d。武漢市每日新增病例較前有大幅度下降，但疫情防控還有相當(dāng)長的路要走。隨著時(shí)間的推移，非新冠肺炎病人的就診問題逐步凸顯，建立一套科學(xué)、合理、有效的普通外科疫情防控機(jī)制是我們面臨的首要任務(wù)。每個(gè)醫(yī)院所處的環(huán)境不同，醫(yī)院的具體情況也不完全相同，每個(gè)醫(yī)院都應(yīng)該根據(jù)自己具體情況制定符合自身的防控機(jī)制，希望我們的經(jīng)驗(yàn)對其他單位有一定的借鑒作用。