張帆，木塔力甫·斯來曼，鮑邦和，馮賢松，王文靜，陳慶

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科，湖北 武漢 430030)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種少見的梭形細胞腫瘤，由Klemperer與Rabin于1931年首次報道[1]。多見于胸腔，而近年來隨著報道數(shù)量逐漸增加，可見于全身各處軟組織及器官。大多數(shù)SFT為良性病變，經手術切除后預后良好。但仍有約12%～22%的病例為惡性，并可見周圍組織浸潤、局部復發(fā)及遠處轉移。本文回顧性分析華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2009年收治的1例脾靜脈SFT伴脾功能亢進病人的病例資料，并復習相關文獻，以進一步探討其綜合診療方案。

臨 床 資 料

病人，女性，37歲，2009年3月因“腹痛1周”入院。體格檢查：左肋緣下一橫指處可觸及脾臟，全腹無壓痛及反跳痛。血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)2.70×109/L，中性粒細胞比率0.55，血小板計數(shù)88×109/L，紅細胞計數(shù)3.61×1012/L，呈脾功能亢進表現(xiàn)。肝功能、凝血功能未見異常，腫瘤標志物全套均未升高。術前CT提示脾臟增大至七個肋單元，脾靜脈增粗，其內見低密度充盈缺損，增強未見明顯強化?？紤]脾靜脈栓塞性質待查合并脾功能亢進。2009年4月9日行脾靜脈切開取栓+脾切除術。術中見脾臟增大，約16.0 cm×5.0 cm，脾靜脈迂曲擴張，切開見黃白色碎渣樣物。術后病理提示：①脾靜脈惡性梭形細胞肉瘤；免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)顯示：Vim、CD34、Bcl-2呈陽性，SMA、S-100、CD99、CD117呈陰性，Ki67(+)>2%；綜合考慮為惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor，MSFT)。②慢性纖維淤血性脾腫大，未見腫瘤累及。術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

術后1個月復查上腹部CT，顯示脾靜脈內見長橢圓形軟組織密度影，約8.0 cm×2.5 cm，由脾動脈發(fā)出多支細小分支參與供血，結合病史考慮腫瘤局部復發(fā)。PET/CT顯示沿胰腺后方脾靜脈走行區(qū)見一約8.0 cm×2.5 cm稍低密度影，相應部位放射性分布異常濃聚，SUVmax：2.8～3.5，其余部位未見惡性腫瘤及轉移征象?？紤]病人初次病檢提示為脾靜脈MSFT，術后1個月即出現(xiàn)局部復發(fā)，同時未見轉移，身體狀況良好，根治性手術切除仍為首選治療方案。于2009年6月5日行脾動、靜脈+胰體尾切除+區(qū)域淋巴結清掃術。術后病理提示： ①脾靜脈MSFT，局部突破血管壁侵犯周圍纖維脂肪組織；IHC結果基本同前；②胰體尾及區(qū)域淋巴結均未見癌組織浸潤。術后2周出院，每年隨訪，在當?shù)蒯t(yī)院或我院行CT/MRI及血常規(guī)、肝腎功能檢查，期間未行放療、化療及分子靶向治療。

2013年7月，病人行MRI提示：肝臟S7、S8段分別見一約0.3 cm、3.0 cm異常信號影，門靜脈主干及左右支內可見一約8.1 cm×4.8 cm×3.9 cm軟組織腫塊影，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)顯示彌散受限，同時伴有門靜脈海綿樣變(圖1、圖2)。綜合病史考慮肝臟轉移性SFT伴門靜脈瘤栓形成。2013年7月23日行肝部分切除+門靜脈切開取栓術，術中探查所見與MRI結果相符，分別距邊緣1 cm處完整切除兩處肝臟病變，經門靜脈右前分支切開，取凈其主干及左右分支內瘤栓。術后病理(圖3)提示：肝臟轉移性MSFT伴門靜脈瘤栓形成，IHC示：Vim、CD34、Bcl-2、EMA陽性，SMA、S-100、STAT-6、CD99、CD117陰性，Ki67(LI約5%)。出院后每年隨訪，隨訪期間仍未接受其他治療。2016年10月，復查MRI提示肝右后葉及門靜脈病灶出現(xiàn)局部復發(fā)，仍實施相同手術方案，術后病檢同前(圖4)。截至2019年10月已累計隨訪10年。目前病人一般情況良好，未出現(xiàn)乏力、消瘦、腹痛、腹脹等癥狀。MRI檢查顯示門靜脈瘤栓，大小約6.2 cm×5.0 cm×5.6 cm(最大截面徑×上下徑)，范圍變化不大，大小已穩(wěn)定3年，遂選擇繼續(xù)隨診。

討 論

SFT是一種少見的梭形細胞腫瘤，起源于一種CD34陽性的樹突狀間葉細胞[2]。2013年版WHO軟組織腫瘤分類將其歸類于成纖維細胞或成肌纖維細胞來源腫瘤，屬于偶有轉移的中間型。胸膜是最常被報道的部位，而發(fā)生于胸腔外的病變被稱為胸外孤立性纖維性腫瘤(extrathoracic solitary fibrous tumor, ESFT)。SFT無典型癥狀及體征，確診依賴于術前多種影像學結合術后組織病理學檢查及高特異性免疫標志物檢查。

一、臨床癥狀

SFT生長緩慢，其癥狀往往與腫瘤大小與發(fā)病部位相關。病變發(fā)生在胸腔可出現(xiàn)咳嗽、胸悶，發(fā)生在顱內可出現(xiàn)頭痛、頭昏，發(fā)生在腹部可出現(xiàn)腹部腫塊、腹痛、腹脹。少數(shù)病例可出現(xiàn)非胰島細胞腫瘤性低血糖(non-islet cell tumor hypoglycemia，NICTH)，稱為Doegee-Potter綜合征，可能與腫瘤分泌胰島素樣生長因子-2有關[3]。本例病人以腹痛一周入院，查體可觸及腫大的脾臟，余無明顯癥狀及體征。病變原發(fā)于脾靜脈，形成瘤栓導致回流受阻，脾臟淤血造成脾大、脾功能亢進。術后脾臟病理顯示慢性纖維淤血性脾腫大。

二、影像學特征

SFT的CT表現(xiàn)缺乏特異性，而MRI的信號特點會因腫瘤內部組織混雜而產生差異。Peng等[4]認為DWI對于鑒別SFT的良惡性有重要意義，本例病人DWI顯示受限，且病理確診為MSFT，與文獻報道相符。CT與MRI能夠判斷腫瘤的位置、大小及與周邊組織的關系，反映腫瘤內部組織學情況。PET/CT能夠在功能代謝與解剖位置兩方面同時對SFT進行分析，運用于術前評估有無遠處轉移，有助于臨床醫(yī)師對病變情況的全面評估，在鑒別良惡性方面也能起到一定作用，但仍需要更大規(guī)模的樣本進行評價。

三、病理檢查與IHC

2013年版WHO骨與軟組織腫瘤分類中[5]將MSFT的診斷標準確定為：①細胞密集分布；②細胞異型性；③核分裂像大于4個/10HPF；④腫瘤性壞死和(或)浸潤性生長。由于SFT在形態(tài)學上缺乏特征性，因此IHC對其確診起重要作用。幾乎所有的SFT都表達波形蛋白(Vimentin)，90%～95%表達CD34，70%表達CD99，35%表達Bcl-2。由于SFT被證實是來源于CD34陽性的間葉細胞，因此CD34被認為是特異性較高的免疫標志物。隨著分子生物學的發(fā)展，Robinson等[6]研究發(fā)現(xiàn)在SFT中存在著NAB2-STAT6基因融合，而這種變異是SFT發(fā)病的重要始動因素。本病例CD34、Vim、Bcl-2陽性，而未見細胞核STAT6表達，這可能是病人雖然出現(xiàn)復發(fā)及轉移，但臨床過程良好、長期生存的原因。

四、治療與預后

外科手術切除是治療SFT的主要手段，為了達到R0切除，擴大切除范圍十分必要。切緣的情況與局部復發(fā)無關，但與遠處轉移明顯相關。另外，一些新的手術方式也偶有報道，Sun等[7]采用自體肝移植術治療了一例肝臟巨大SFT的病人，Kawamura等[8]采用腹腔鏡切除一個起源于直腸系膜的盆腔SFT，Zhu等[9]采用內鏡黏膜下剝離術治療了1例罕見的食管SFT病人。輔助治療方面，Bishop等[10]和Sala等[11]都認為手術合并放療，相比僅手術病人，能更好地控制局部復發(fā)，但樣本量小，仍需更大樣本的研究證實。因發(fā)病率極低，藥物治療相關研究甚少。Stacchiotti等[12]報道了8例SFT病人進行達卡巴嗪單藥治療，12例病人行多柔比星與達卡巴嗪聯(lián)合治療，中位無進展生存期分別為7個月、6個月。Martin-Broto等[13]進行了第一個帕唑帕尼用于MSFT的2期臨床試驗，會對未來的靶向藥物試驗產生深遠的影響。另一種多靶點的TKI舒尼替尼也在之前的文獻中被認為對SFT有效[14]。

SFT大多為良性，完整切除后可治愈，但約12%～22%為惡性。Sala等[11]進行的一項關于162例回顧性研究顯示，10年和20年的總生存率分別為76.8%和51.7%。該研究還表明年齡小于60歲是總生存率和遠處轉移的有利因素，令人意外的卻是局部復發(fā)的不利因素；核分裂象大于4則是總生存率和遠處轉移最明確的不利預后因子。Demicco等[15]建立了一個關于轉移發(fā)生率的風險評估模型：以腫瘤大小、核分裂象、壞死及年齡作為參考指標進行評分，將風險分為低、中、高三個級別。此模型在預測總生存期與無進展生存期上較其他模型更具區(qū)分價值，同時變量少，易采集，因此更適合于臨床實踐。這些回顧性研究初步揭露了SFT的臨床預后特點，幫助臨床醫(yī)師進行更準確的病情判斷。本例病人屬于Demicco模型中風險組，但原發(fā)病灶位于脾靜脈，經門靜脈系統(tǒng)血行轉移至肝臟及門靜脈，這可能是本病人出現(xiàn)肝轉移的原因。

SFT病例涉及血管系統(tǒng)非常罕見，筆者還尚未見文獻報道脾靜脈起源MSFT合并脾功能亢進，術前診斷為脾靜脈血栓/瘤栓形成，由于局部復發(fā)及遠處轉移，經歷了4次開腹切除手術，現(xiàn)已隨訪10年，目前病人影像學檢查顯示病灶已穩(wěn)定3年，同時身體狀況良好，因而選擇了繼續(xù)觀察。但同種異體肝移植聯(lián)合病變門靜脈置換術可能是最佳治療方案。放療、化療及靶向治療對控制局部復發(fā)及遠處轉移可能有效，但仍需進一步研究證實。同時，長期隨訪具有非常重要的臨床意義。