范寧，郭源，吳力群，許傳屾，饒偉，王建紅，代增強，臧運金

(青島大學附屬醫(yī)院肝病中心，山東 青島 266103)

腹腔鏡肝切除術最早就是運用于治療肝臟良性疾病[1-3]，但對于位于肝Ⅶ段的良性病灶如較大的肝血管瘤、肝腺瘤等疾病，由于顯露困難，比鄰肝右靜脈，切肝過程容易發(fā)生難以控制的大出血而中轉(zhuǎn)開腹。而傳統(tǒng)的開腹手術往往需要較長的右肋緣下切口，許多女性病人因此放棄手術治療，導致病情進展。通過改變病人術中體位，采用左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位，結(jié)合Trocar的布局調(diào)整，成功地降低了手術難度，增加了手術的安全性?，F(xiàn)回顧在該體位下完成的20例腹腔鏡Ⅶ段良性病灶切除術的臨床資料，分析這種體位的臨床應用效果。

資料與方法

一、一般資料

我院肝臟外科2019年1月至12月共開展了20例左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位完全腹腔鏡肝臟Ⅶ段良性病灶切除術，均為中青年女性，年齡(42.4±13.2)歲(26～55歲)，無肝臟基礎病變，術前檢查螺旋CT和(或)釓塞酸二鈉核磁共振，診斷為肝臟Ⅶ段的良性疾病。病灶主要位于肝臟Ⅶ段，直徑為(69.8±13.8)mm。20例手術病人均采用了左側(cè)半旋轉(zhuǎn)臥位，順利完成腔鏡下的Ⅶ段為主的病灶切除，其中有3例較大病灶合并切除了部分Ⅷ段背側(cè)段，2例合并切除了部分Ⅵ段，其余15例均為Ⅶ段切除手術。手術指征包括較大的血管瘤造成病人出現(xiàn)壓迫癥狀或近期增大明顯，可能破裂出血[4]，以及有癌變傾向的良性病灶。見表1。術前影像學提示病灶大小、范圍以及與肝右靜脈、Ⅶ段肝靜脈屬支、下腔靜脈等大血管的關系如圖1。

二、手術方法

1.左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位 病人平臥，兩腿分開呈“大”字，右側(cè)肩背部墊高，使身體左傾30°～40°，見圖2。

2.Trocar布局(圖2) 觀察孔(A，12 mm)：右側(cè)鎖骨中線平臍；主操作孔(B，10 mm)：臍右上2～3 cm；副操作孔(C，10 mm)：右側(cè)腋中線肋弓下6 cm；助手左手孔(E，5 cm)：左側(cè)鎖骨中線肋弓下4 cm；助手右手孔(D，10 mm)：劍突下，根據(jù)右側(cè)肝臟游離后的肝斷面決定劍突下孔的位置。

3.肝臟的游離 先打通肝后下腔靜脈旁隧道，再游離右側(cè)三角韌帶、冠狀韌帶，處理第三肝門(包括腎上腺靜脈和肝短靜脈)。右后肝葉向左側(cè)翻轉(zhuǎn)。

4.切入肝臟點 選擇足側(cè)膈面旁開病灶4 cm切入肝內(nèi)，切入點為Ⅵ段和Ⅶ段分界附近。

5.斷肝器械 使用超聲刀切開肝實質(zhì)，顯露Ⅶ段肝靜脈屬支，循屬支逐步顯露肝右靜脈主干，隨后顯露Ⅶ段肝蒂，從腔靜脈旁隧道進切割閉合器，閉合Ⅶ段肝蒂，最后將Ⅶ段肝靜脈屬支從肝右靜脈根部切斷后整塊切除含良性病灶的Ⅶ段肝臟。

6.入肝血流控制 Pringle手法阻斷第一肝門控制出血，采用“15+5”的阻斷模式。

7.病灶取出 切除的病灶在體內(nèi)剪碎后，通過側(cè)腹部C孔處擴大成小切口或下腹部開小切口取出。

結(jié) 果

20例病人均在上述體位下實施了以Ⅶ段為主的肝部分切除術，無中轉(zhuǎn)開腹和二次手術，平均手術時間(306.0±139.7) min，出血量(440.0±251.0) ml，無輸庫血(3例病人因血管瘤較大，術中收集了自體血回輸)。病人術后均在1～3 d內(nèi)下地活動，逐步恢復正常飲食。術后第1天肝酶學有輕度升高(表2)，均在3 d內(nèi)恢復正常。術后無膽漏及出血，只有常見的右側(cè)少量胸水。所有病人均順利康復出院，住院時間(9.6±2.3) d，1個月后隨訪肝功能和肝臟彩超未見異常。

表2 20例行腹腔鏡下肝臟Ⅶ段部分切除病人的手術和

討 論

按照2018年IMM(Institut Mutualiste Montsouris)制定的分級標準[5]，肝Ⅶ段切除被列入最高難度等級的腹腔鏡肝切除術(Ⅲ級)，目前針對血管瘤等良性肝病的微創(chuàng)手術大多數(shù)只集中于Ⅱ～Ⅵ段的肝臟邊緣部位[4]。對于大于5 cm的Ⅶ段為主的良性病灶，由于深處肋弓右后上方，從腹側(cè)視角切除，顯露困難，不易獲得良好的操作空間，為充分切除病灶，需要將右側(cè)肝臟完全游離至下腔靜脈旁，將腎上腺完全從下腔靜脈表面分離下來，甚至需要將肝右靜脈根部懸吊[6]，手術難度評分為Ⅲ級。對于較大的良性病灶，往往比鄰肝右靜脈和下腔靜脈，斷肝時容易出現(xiàn)不可控制的大出血，故臨床上很少采用腹腔鏡下切除，而開腹手術刀口長25～30 cm，影響美觀，Ⅶ段為主的良性肝病好發(fā)于女性，因此多數(shù)病人放棄手術，選擇介入等保守治療[4]。如果能夠降低腹腔鏡下肝Ⅶ段切除的手術難度，病人可以從微創(chuàng)手術中獲益。

充分顯露肝病灶和有效控制肝離斷面出血是降低手術難度的關鍵所在。本組手術嘗試改變病人術中體位，采用左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位，結(jié)合Trocar的布局調(diào)整，降低手術難度。針對以Ⅶ段為主的微創(chuàng)手術的體位報道較多[6-9]，以左側(cè)臥位和半俯臥為主，主要目的是充分顯露肝臟Ⅶ段病灶，以及在斷肝過程中及時有效地控制出血。上述兩種體位雖然能達到顯露的目的，但Trocar布局受到限制，手術者和持鏡手都在病人一邊，增加了相互的影響，而且對病人心臟造成一定壓迫，增加了手術中心肺器官發(fā)生意外的風險。所以我們改良為左側(cè)半旋轉(zhuǎn)臥位，根據(jù)病人的體型，結(jié)合目標病灶的位置和深度將病人的右側(cè)墊高30°～40°(圖2)，借助肝臟自身重力使肝臟向左側(cè)充分旋轉(zhuǎn)，便于完全游離右肝后葉，以及切斷右側(cè)肝短靜脈和腎上腺靜脈。這種體位還有利于游離右側(cè)尾狀突，沿Rouviere′s溝暴露出Glissonian鞘的S6、S7肝蒂。并且在這種體位下，結(jié)腸和小腸也向左充分移動，進一步擴大了手術視野，避免腸管損傷，而且在離斷肝臟時，肝斷面因重力的作用得以自然分開，減少抓鉗把持肝臟所造成的損傷和對病灶的擠壓。體位旋轉(zhuǎn)后肝斷面出血流向左側(cè)，便于及時清除術野積血，顯露出血點，達到了在斷肝過程中及時有效地控制出血的目的，充分降低了手術難度，提高了手術安全性。

為了配合左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位，還需要相應地調(diào)整Trocar布局(圖2)，選擇以病灶為中心的布局原則，各Trocar間盡量分散錯開。A孔作為觀察孔，正對肝切面。在游離肝臟時，觀察孔可以變換到C，便于精準游離右三角和冠狀韌帶。觀察孔可以在A和C間變換，主操作孔B根據(jù)病人體型，在與E不互相影響的情況下，盡量靠近頭側(cè)，避免病灶的范圍超出了器械的長度。日本學者選擇在腋前線第七肋間打孔[10]，雖然增加了手術的可操作范圍，但Trocar需要穿過胸腔，在沒有帶氣囊的Trocar情況下有增加了胸腔相關并發(fā)癥的風險。本組所采用的左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位，劍突下D孔可以代替肋間孔，但需要根據(jù)肝臟游離后預切開的肝斷面的位置，確定劍突附近D孔的最佳打孔點。

在左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位下，主刀的位置選擇在“大”字體位病人兩腿之間，此時無論A孔還是C孔作為觀察孔，主刀在游離右肝時可以兼顧左右，減輕體力消耗。肝臟的游離包括三個層面。①膈面：距離病灶5 cm的肝臟膈面需要完全與膈肌游離開，并且辨清第二肝門的方向。②臟面：需要完全切斷肝腎韌帶，打通下腔靜脈旁隧道，一直到能夠顯露膈靜脈匯入肝上下腔靜脈處，適當處理右側(cè)尾狀突匯入下腔靜脈的肝短靜脈和腎上腺回流靜脈，顯露下腔靜脈右側(cè)壁。③裸區(qū)：膈面和臟面適當游離后，即可切斷右側(cè)三角韌帶，游離肝裸區(qū)，由于右側(cè)體位抬高的原因，右后葉因重力向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，則順勢將剩余的右冠狀韌帶完全切斷，經(jīng)裸區(qū)顯露第二肝門。此過程可以將觀察孔由A調(diào)整到C，從右側(cè)視角觀察，更能精準地完成操作。此外，由于均為良性病癥，韌性好，在游離肝臟時可以適度擠壓，而在肝臟離斷過程中，適度擠壓良性病灶可以創(chuàng)造出更大的操作空間，辨清切除弧面的方向，減少斷肝時血管的誤傷，也便于止血。

斷肝所使用的器械與主刀的站位相關。日本學者術中采用左側(cè)半俯臥體位，主刀站在病人左側(cè)，適合使用帶滴水雙極電凝[8]的百科鉗或安素刀,精細燒灼或乳化肝實質(zhì)，雙極用于斷面止血[11-12]。本組手術采用的左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位，主刀在病人兩腿間，正對肝離斷面，便于使用超聲刀通過快檔鍵側(cè)向撥動，能夠更快速地剔除肝實質(zhì)。這種體位呈現(xiàn)的肝臟視角在離斷肝臟過程中遵循以下要點：①表面切除線、切入點和肝斷面的確定：距離病灶4 cm以上(因為病灶深在肝實質(zhì)內(nèi)，表面只是“冰山一角”)從膈面切入，入肝區(qū)域選擇Ⅵ段和Ⅶ段分界附近，切入點距離病灶過近，會切入病灶引起出血，隨著肝斷面的推進，不斷調(diào)整切除線，保證距離病灶1 cm以上的切除面。由于病灶近似于球型，所以斷肝面也為弧面，此時主刀位于正對肝切面的視角，可以使用A和C兩個觀察孔，能夠更精確地判斷肝斷面的走向，及時發(fā)現(xiàn)隱藏在大血管周圍的細小分支，精準鏤空、夾閉管道，避免出血以及膽漏。②管道的處理：3 mm以下的管道可以直接使用超聲刀慢檔燒灼切斷；3～7 mm管道采用超聲刀鏤空血管后，局部鈦夾夾閉，預防小膽管漏；7 mm以上管道使用Hem-o-lok夾閉。切斷過程中特別注意血管走向，循肝靜脈屬支，可以避開Glissonian分支，減少非切除肝段的血運損傷。遇見跨區(qū)域的非肝靜脈管道，盡量單獨夾閉，避免超聲刀燒灼切斷的Glissonian斷端術后發(fā)生膽漏[13]。一旦切除弧面越過Ⅶ段肝靜脈屬支，肝段面上顯露出中心側(cè)的肝靜脈主干匯合處和Ⅶ段肝蒂根部，可使用切割閉合器夾閉切斷，加快切肝進程[14]。③斷肝過程中使用Pringle手法阻斷第一肝門控制出血，采用“15+5”的阻斷模式，阻斷次數(shù)不限。

由于20例病人肝臟病灶均緊貼肝靜脈，有15例靠近肝右靜脈全程，1例位于肝右靜脈根部匯入下腔靜脈的夾角處，其余4例靠近肝靜脈屬支。因此完成Ⅶ段切除手術后均全場顯露出肝右靜脈及Ⅶ段肝靜脈屬支。在左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位下，肝斷面肝右靜脈能夠充分地暴露在主刀的操作范圍內(nèi)，從B孔能更精細地處理肝靜脈的屬支，最大可能避免損傷肝靜脈的小分支，配合低中心靜脈壓(<5 mmHg)可以顯著減少靜脈篩孔出血。由于該體位主刀位置正對肝離斷面，從B孔便于使用超聲刀通過快檔鍵側(cè)向撥動，能夠更快速地剔除肝實質(zhì)，在處理遠離大血管的外周肝實質(zhì)時，可以實現(xiàn)肝實質(zhì)的乳化，加快斷肝進程。

上述手術均由配合默契的一個團隊完成，只有在主刀、助手和持鏡手均充分理解左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位和Trocar布局這兩項技術改良后，才能有效地解決腹腔鏡下肝臟Ⅶ段病灶顯露困難和斷肝過程中出血難以控制這兩項技術難點。本組20例病人平均手術時間306 min，出血量440 ml，無中轉(zhuǎn)開腹和二次手術,沒有輸庫血(3例病人因血管瘤較大，術中收集了自體血回輸)。病人術后均在1～3 d內(nèi)，下地活動，逐步恢復正常飲食。術后肝功能均在3 d內(nèi)恢復正常。術后無膽漏及出血，只有常見的右側(cè)少量胸水。所有病人均順利康復出院，平均住院時間9.6 d。雖然手術效果滿意，但由于沒有同樣Ⅶ段位置良性病灶的開腹手術作對比研究(因為此類女性病人多放棄開腹手術)，文獻報道中也缺乏Ⅶ段良性病灶微創(chuàng)與開腹手術相對比的大宗病例對照研究，故無法就此得出Ⅶ段良性病灶腔鏡手術安全可行的結(jié)論，這需要今后進一步開展多中心隨機對照的臨床試驗來驗證。

盡管如此，仍能從這組臨床數(shù)據(jù)中觀察到，位于Ⅶ段的良性病灶，即使大于5 cm，緊貼右肝靜脈，也能通過左側(cè)半旋轉(zhuǎn)體位充分顯露病灶，結(jié)合Trocar的布局調(diào)整，降低手術難度，保證腹腔鏡下安全地切除以肝臟Ⅶ段為主的良性病灶，使對開腹手術有顧慮的女性病人從微創(chuàng)手術中獲益。