陳新，葛勇勝，莢衛(wèi)東

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外科 肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230001)

全球第一例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)的成功施行開啟了微創(chuàng)肝臟外科新領(lǐng)域[1]，隨著術(shù)式的改良、器械的更新、技術(shù)瓶頸的突破，LH日臻成熟。LH具有術(shù)中失血量少、疼痛輕、并發(fā)癥低的優(yōu)勢，且有與開腹肝切除術(shù)有著類似的腫瘤學(xué)結(jié)果[2]。對于合適的病例，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)為肝臟外科治療提供了新的技術(shù)，通過改變肝臟血流動力學(xué)和原位分離能在短期內(nèi)刺激剩余肝臟快速增生，手術(shù)分為兩步進(jìn)行，第一步手術(shù)結(jié)扎門靜脈右支后于鐮狀韌帶右側(cè)原位劈離肝臟實(shí)質(zhì)，1～2周后待預(yù)保留剩余肝臟體積增大至安全范圍內(nèi)，繼續(xù)行第二步手術(shù)切除復(fù)雜的肝臟惡性腫瘤。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全腹腔鏡下ALPPS也相繼在國內(nèi)外多個中心開展，2019年中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外科為1例直腸癌術(shù)后肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移和2例右肝巨塊型肝癌伴門靜脈右支癌栓的病人成功實(shí)施了全腹腔鏡下ALPPS，現(xiàn)報告如下并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以評估ALPPS治療肝臟惡性腫瘤的可行性、安全性及有效性。

資料與方法

一、臨床資料

病例1，女性，56歲。因“直腸癌姑息性術(shù)后伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1年余”于2019年3月14日入院。既往乙型肝炎“小三陽”，口服拉米夫定抗病毒治療。2017年11月21日于外院行“直腸癌姑息性切除術(shù)”，術(shù)中見直腸約5 cm×6 cm菜花樣腫物，肝臟可見多發(fā)癌性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。術(shù)后病理：直腸中分化腺癌。2017年12月至2019年1月期間共行8次化療和4次介入治療。體格檢查：身高158 cm，體重67 kg，腹部無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg、HBeAb、HBcAb均(+)，甲胎蛋白(AFP) 2.56 μg/L、癌胚抗原(CEA) 33.47 μg/L，血紅蛋白(Hb)133 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 64×109/L，生化及凝血功能正常，Child-Pugh A級。術(shù)前上腹部CT平掃+增強(qiáng)示左內(nèi)葉及右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移癌(圖1A)，膽囊結(jié)石。普美顯MRI提示：結(jié)腸癌術(shù)后多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，較大者3.3 cm×2.7 cm(圖1B)。診斷：直腸癌術(shù)后肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石。

病例2，男性，54歲。因“右上腹疼痛不適1周”于2019年5月15日入院。既往乙型肝炎“小三陽”，未規(guī)律治療。體格檢查：身高177 cm，體重70 kg，右上腹壓痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg、HBeAb、HBcAb均(+)，AFP 18.68 μg/L、CEA 0.79 μg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 93 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 114 U/L，總膽紅素(TBIL) 8.7 μmol/L，直接膽紅素(DBIL) 3.7 μmol/L，血清白蛋白(ALB) 42.5 g/L，血常規(guī)及凝血功能正常，Child-Pugh A級。腹部增強(qiáng)CT及普美顯MRI均提示肝臟左內(nèi)葉及右肝巨大占位伴門靜脈右支癌栓(圖1C、D)，大小約15.5 cm×10.0 cm。診斷：巨塊型肝癌伴門靜脈右支癌栓。

病例3，女性，49歲。因“上腹部不適半年余，加重1周”于2019年10月10日入院。既往乙型肝炎感染史，未治療。2019年1月因甲狀腺良性病變行手術(shù)治療。體格檢查：身高150 cm，體重48 kg，右上腹可觸及腫塊伴有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBcAb(+)，AFP >1 210 μg/L，CEA、CA199正常。ALT 36 U/L，AST 106 U/L，TBIL 15.8 μmol/L，DBIL 5.5 μmol/L，ALB 48.5 g/L，血常規(guī)及凝血功能均正常，Child-Pugh A級。腹部增強(qiáng)CT+MRI均顯示肝右前葉巨大占位伴門靜脈右支癌栓(圖1E,F)，大小約11.0 cm×10.6 cm，膽囊炎。診斷：巨塊型肝癌伴門靜脈右支癌栓，甲狀腺術(shù)后，膽囊炎。

為保證肝癌根治性效果，需行腫瘤R0切除，同時必須保證足夠的剩余肝體積，防止術(shù)后出現(xiàn)小肝綜合征甚至肝衰竭。無基礎(chǔ)疾病的正常肝臟，在行肝切除術(shù)后的剩余肝體積至少需達(dá)到25%，有慢性肝病無肝硬化需達(dá)到30%，合并肝硬化無門脈高壓需達(dá)到40%才能避免術(shù)后肝衰竭的發(fā)生[3]。病例1系直腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝臟無硬化，病例2和3系巨塊型肝癌伴門靜脈右支癌栓，伴有肝硬化。術(shù)前計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(standard liver volume, SLV)分別為1 192 ml、1 318 ml和996 ml [Urata's公式：標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(ml)=706.2×BSA(m2)+2.4，其中BSA(m2)=體質(zhì)量(kg)0.425×身高(cm)0.725×0.007 184]，通過混合現(xiàn)實(shí)手術(shù)規(guī)劃模擬系統(tǒng)(昆華，微樂)根據(jù)薄層CT為3個病例模擬解剖性右三葉肝切除術(shù)(圖2)，測量剩余肝臟體積(RLV)分別為221 ml、320 ml和332 ml，占標(biāo)準(zhǔn)肝體積比僅18.54%、24.28%和33.33%。為避免引起術(shù)后肝衰竭，必須保證有足夠的剩余肝臟體積，上述3例病例行一期R0切除剩余肝臟體積不足，經(jīng)治療組充分術(shù)前準(zhǔn)備及討論后一致決定行全腹腔鏡ALPPS。

二、方法

1.ALPPS第一步手術(shù) 3例病人分別于2019年4月23日、5月29日、10月21日在全麻下行全腹腔鏡下門靜脈結(jié)扎及肝實(shí)質(zhì)離斷+膽囊切除術(shù)。病人取平臥位，臍上置入氣腹針建立氣腹，于右側(cè)肋緣下與鎖骨中線交點(diǎn)處建立主操作孔，并于右腋前線、胸骨下及中腹部取3個副操作孔，探查：病例1肝臟無硬化改變，腹腔鏡超聲示右肝及左內(nèi)葉可見多個腫瘤，左肝外葉未見占位；病例2右肝見多發(fā)腫物，肝中葉見一巨大腫瘤，大小約15 cm×11 cm，探查其他臟器未見轉(zhuǎn)移；病例3右肝見一巨大腫瘤，主要位于右前葉，大小約11 cm×10 cm，探查左肝外葉及其他臟器未見病灶和轉(zhuǎn)移。遵循“no-touch”原則，不游離肝臟，先解剖膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊。超聲刀離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶之后，預(yù)置第一肝門阻斷帶，解剖第一肝門、在Glisson鞘內(nèi)依次解剖出肝左動脈和肝右動脈，游離肝右動脈后絲線標(biāo)記(圖3A)。解剖分離門靜脈右支，采用絲線結(jié)扎后再用Hem-o-lok夾閉(圖3B)。采用肝圓韌帶入路，依次解剖分離門靜脈左內(nèi)葉數(shù)支分支，Hem-o-lok夾閉后離斷。顯露并保留肝中動脈?？刂菩g(shù)中CVP<5 cmH2O，沿鐮狀韌帶右側(cè)，超聲刀及雙極電凝的配合下逐步離斷肝實(shí)質(zhì)(圖3C)，遇到較大的脈管以Hem-o-lok夾閉后離斷，至肝后下腔靜脈前方。氬氣刀噴凝處理肝臟斷面，妥善止血、檢查無膽漏后斷面放置止血紗布，肝臟創(chuàng)面及右膈下各放置引流管一根。術(shù)畢安返病房，監(jiān)測生命體征，動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、肝功能及凝血象。

2.ALPPS第二步手術(shù) 第一步術(shù)后定期復(fù)查CT并評估RLV，復(fù)查CT見預(yù)留肝臟較前增生明顯(圖4A、C、E)，二期術(shù)前多次評估剩余肝臟體積。接下來分別于2019年5月22(首次術(shù)后1個月)、6月13日(首次術(shù)后2周)和11月6日(首次術(shù)后2周)行全腹腔鏡下解剖性右三葉肝切除術(shù)。沿原腔鏡孔進(jìn)腹，超聲刀鈍性分離腹壁與肝臟間輕度粘連，可見預(yù)留的肝臟體積較前增大明顯(圖3D)，尋找首次手術(shù)標(biāo)記的肝右動脈和肝中動脈，予以夾閉、離斷。游離部分右側(cè)肝周韌帶，解剖顯露肝下下腔靜脈、離斷若干支肝短靜脈。直線切割閉合器離斷右側(cè)肝蒂，沿原左肝內(nèi)葉分離處離斷肝組織(圖3E)，直線切割閉合器依次離斷肝中靜脈和肝右靜脈，繼續(xù)離斷右側(cè)肝周韌帶，移除標(biāo)本(圖3F)。止血滿意，放置雙套管。術(shù)后監(jiān)測生命體征及血液學(xué)指標(biāo)。

結(jié) 果

一、第一步手術(shù)及術(shù)后情況

第一步平均手術(shù)用時和出血量為270 min及133 ml，均未輸血及行肝門阻斷。術(shù)后平均最高體溫37.8 ℃，心率、血壓正常范圍內(nèi)，視覺模擬量表(VAS)疼痛評分為2～4分。貫徹術(shù)后加速康復(fù)理念，術(shù)后第1天即下床，開始進(jìn)食。術(shù)后血常規(guī)、肝功能、凝血象及腹腔引流液變化見表1～3。術(shù)后予以抗感染、保肝、補(bǔ)充白蛋白等對癥支持治療。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素術(shù)后第1天達(dá)峰值后逐漸降低至正常水平。術(shù)后腹腔引流液最高為每天300 ml、300 ml及100 ml，按照圍手術(shù)期并發(fā)癥Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，并發(fā)癥等級為Ⅰ～Ⅱ級。病例1術(shù)后復(fù)查B超及CT結(jié)果未見明顯異常，于4月30日出院，囑門診復(fù)查CT評估剩余肝臟體積擇期住院行二期手術(shù)，病例2和病例3術(shù)后1周、2周復(fù)查CT評估剩余肝臟體積，圍術(shù)期剩余肝臟體積變化見圖5。

二、第二步手術(shù)結(jié)果

第二步平均手術(shù)用時和出血量為355 min及700 ml，平均輸血2.3 U。病例1肝門阻斷25 min，病例2及病例3未行阻斷。術(shù)后體溫分別波動于36.1～38.4 ℃、36.4～37.3 ℃及36.2～38.2 ℃。術(shù)后次日下床、進(jìn)食。術(shù)后血常規(guī)、肝功能、凝血象及腹腔引流液變化見表1～3，術(shù)后感染控制良好，病例2 WBC第2天達(dá)15.13×109/L后逐漸恢復(fù)。ALT、AST、TBIL、DBIL在第2天一過性上升后持續(xù)下降。每日腹腔引流量為350～600 ml、280～1 050 ml及150～450 ml，引流液顏色正常、引流量逐天減少，后于術(shù)后1周左右拔管。

表1 病例1圍手術(shù)期監(jiān)測指標(biāo)

表2 病例2圍手術(shù)期監(jiān)測指標(biāo)

表3 病例3圍手術(shù)期監(jiān)測指標(biāo)

注：正常參考值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(3.50～9.50)×109/L；中性粒細(xì)胞百分比(N) 40%～75%；血紅蛋白(Hb) 130～175 g/L；血小板計(jì)數(shù)(PLT)(125～350)×109/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 9～50 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 15～45 U/L；總膽紅素(TBIL) 3.4～21 μmol/L；直接膽紅素(DBIL) 0～5.0 μmol/L；血清白蛋白(ALB) 40～55 g/L；凝血酶原時間(PT) 8.0～14.0 s；活化部分凝血活酶時間(APTT) 20.0～40.0 s

三、病理報告

病例1：中-低分化腺癌，可見結(jié)節(jié)8枚，直徑0.5～5 cm；病例2：低-中分化肝細(xì)胞肝癌，大小14 cm×10 cm×7 cm；病例3：中分化肝細(xì)胞肝癌，大小10 cm×10 cm×9 cm。

四、術(shù)后隨訪

病例1術(shù)后10 d出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃，轉(zhuǎn)感染科進(jìn)一步治療，6月14日因胸腔積液行穿刺置管，一般情況良好，術(shù)后2個月復(fù)查CT(圖4B)未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。病例2術(shù)后血氨波動于97.2～122 μmol/L，門冬氨酸鳥氨酸、乙酰谷酰胺聯(lián)合乳果糖治療后降至正常，并于6月25日出院，門診隨訪1月余未見復(fù)發(fā)(圖4D)。病例3術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白降低，最低83 g/L，術(shù)后次日輸注RBC 2 U，術(shù)后1周間斷輸注冰凍血漿共1 700 ml，復(fù)查凝血功能滿意于11月13日出院，隨訪至今無明顯異常(圖4F)。二步術(shù)后均無明顯出血、膽漏及感染發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)滿意。

討 論

肝切除術(shù)仍然是肝癌根治性治療的首選方式[5]，腹腔鏡因其微創(chuàng)優(yōu)勢受到肝臟外科醫(yī)生的重視。腹腔鏡肝切除由最初的左側(cè)肝段切除和肝臟病灶的局部切除發(fā)展至解剖性左、右半肝切除，目前腹腔鏡肝切除可實(shí)現(xiàn)亞肝段切除，甚至是尾狀葉切除以及ALPPS[6]。中國的腹腔鏡肝切除術(shù)水平飛速發(fā)展，全國各大中心相繼開展各種全腹腔鏡下復(fù)雜肝臟惡性腫瘤的手術(shù)治療。肝切除的安全性主要取決于剩余肝臟體積的大小[7]，實(shí)現(xiàn)累及多個肝葉的肝轉(zhuǎn)移癌與巨塊型肝癌的根治性切除面臨著同樣的挑戰(zhàn)，因需要切除肝臟及腫瘤的體積大、殘肝體積小，術(shù)后出現(xiàn)小肝綜合征及肝衰竭的風(fēng)險極大。三維可視化技術(shù)在復(fù)雜肝臟腫瘤的應(yīng)用發(fā)展可以精確地將肝臟占位、脈管系統(tǒng)的形態(tài)及其相互間的毗鄰關(guān)系清晰、直觀地顯示，通過軟件分析計(jì)算能夠獲得預(yù)切除后剩余肝臟體積[8]，這能夠指導(dǎo)我們是行一次性根治性肝切除還是選擇分期肝切除術(shù)。ALPPS是不可一期切除的復(fù)雜肝臟腫瘤的治療新策略，ALPPS分兩步走，第一步結(jié)扎患側(cè)門靜脈分支加原位離斷部分肝實(shí)質(zhì)，增加健側(cè)門靜脈血流的同時切斷了患側(cè)與健側(cè)肝臟之間的交通支，促使肝臟門靜脈血流重新分布，主要供應(yīng)健側(cè)肝臟，離斷肝實(shí)質(zhì)也一定程度上刺激了肝臟的再生。第二步將患側(cè)肝臟的肝動脈、肝靜脈血供切斷，并移除患側(cè)肝臟。兩次手術(shù)的過渡期患側(cè)肝臟仍然可以發(fā)揮部分代謝、合成及解毒的功能，維持了肝臟的正常生理功能[9]，從而避免術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。

2012年Machado等[10]首次報道了腹腔鏡下ALPPS治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病例，提出腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢既降低了二期手術(shù)難度，又提高了手術(shù)安全性；同時建議棄用生物活性膠袋包裹殘肝，以免增加異物感染的發(fā)生。鄭樹國等[11]在全腹腔鏡下治療肝硬化肝癌的結(jié)果表明肝硬化肝癌病人可適當(dāng)延長兩期手術(shù)的間隔時間，剩余肝臟體積同樣可增生至安全標(biāo)準(zhǔn)，同樣在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中應(yīng)用ALPPS也是安全的、可行的[12]。合并肝硬化者和/或門靜脈癌栓行ALPPS依然需慎重，其可能無法完成第二步手術(shù)及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。針對合并門靜脈癌栓的病人，累及門靜脈主干以下的可嘗試ALPPS，侵犯門靜脈主干及腸系膜上靜脈不宜行ALPPS[13-14]。多名研究者在傳統(tǒng)ALPPS術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法的改良及技術(shù)的創(chuàng)新，Cai等[15]開創(chuàng)性地行腹腔鏡下繞肝止血帶取代肝實(shí)質(zhì)離斷，結(jié)果在短期內(nèi)肝臟增大明顯，避免了一期術(shù)后的膽漏、出血及腹腔感染的發(fā)生。有學(xué)者報道了同期ALPPS聯(lián)合結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移效果滿意[16]。Pekolj等[17]在ALPPS一期手術(shù)盡量減少肝實(shí)質(zhì)離斷，并經(jīng)皮經(jīng)腸系膜下靜脈穿刺栓塞門靜脈右支，有效地避免了肝臟多余的損傷。Jiao團(tuán)隊(duì)[18]和Donati團(tuán)隊(duì)[19]在一期手術(shù)中分別使用射頻與微波消融代替肝實(shí)質(zhì)離斷，傳統(tǒng)ALPPS與消融技術(shù)的結(jié)合，豐富了ALPPS的術(shù)式，值得同道們研究探討。

筆者所在中心2019年至今已完成3例全腹腔鏡下ALPPS，1例系直腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，另2例系巨塊型肝癌，術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)對剩余肝臟體積充分評估，3例在過渡期剩余肝臟體積分別增加了143 ml、212 ml和90 ml，剩余肝臟體積比達(dá)標(biāo)。腹腔鏡放大了手術(shù)視野，肝內(nèi)脈管解剖結(jié)構(gòu)更清晰，降低了術(shù)中及術(shù)后出血和膽漏的風(fēng)險。第二步手術(shù)見腹腔粘連輕、少量腹腔積液，大大簡化了再次手術(shù)的難度?？傮w來說，腹腔鏡ALPPS具有術(shù)中出血量少、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低的微創(chuàng)優(yōu)勢[2]。貫徹加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念，術(shù)后次日即下床、進(jìn)食，術(shù)后疼痛評分2～4分。病例1兩期手術(shù)間隔時間長，究其原因考慮與原發(fā)病直腸癌及其治療史密切相關(guān)，入院前共8次化療和4次介入治療，多次藥物及手術(shù)的打擊打破了肝臟的生理平衡、限制了肝臟再生的能力，因其無明顯肝硬化，在一期術(shù)后1個月評估剩余肝臟體積達(dá)30%時果斷行右三葉切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了間斷性發(fā)熱、胸腔積液等并發(fā)癥。適當(dāng)延長間隔時間、加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持及優(yōu)化圍術(shù)期管理是本例成功施行二期手術(shù)的關(guān)鍵。病例2在術(shù)前精細(xì)的三維可視化指導(dǎo)下手術(shù)進(jìn)程順利，術(shù)后因肝臟硬化和切除肝臟體積較大出現(xiàn)肝功能受損、血氨升高，降氨等對癥治療后肝功能恢復(fù)，順利出院。病例3術(shù)后早期進(jìn)食出現(xiàn)了輕度嘔吐，對癥治療后好轉(zhuǎn)，另外積極輸注RBC和血漿有助于改善凝血功能及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

總之，腹腔鏡下ALPPS的治療選擇應(yīng)以病人的安全為前提，參考已報道的文獻(xiàn)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前規(guī)范化的三維可視化以了解肝臟腫瘤的位置毗鄰、脈管的變異與否以及精密計(jì)算剩余肝臟體積，術(shù)中精細(xì)操作，一期手術(shù)減少對腫瘤的壓迫，血管解剖后應(yīng)以絲線標(biāo)記，離斷肝臟時超聲刀和雙極電凝默契配合，肝臟斷面填塞止血紗布，預(yù)防出血和膽漏。術(shù)后醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的管理是圍手術(shù)期重要的一環(huán)，倡導(dǎo)ERAS理念[20]，鼓勵病人早期下床、進(jìn)食，積極鎮(zhèn)痛、止吐，預(yù)防感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究證實(shí)全腹ALPPS是晚期肝臟惡性腫瘤的一種治療選擇。目前文獻(xiàn)報道比較單一，缺少大樣本、多中心的研究，手術(shù)流程有待進(jìn)一步規(guī)范化，以便普及。