歐素瓊,黃小麗,柯碧芝,朱燕花,張 靜

(廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州510095)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)缺乏、肺部感染等,給患者的日常生活及康復(fù)均產(chǎn)生不良影響,嚴(yán)重者甚至危及生命[1]。因此,探索針對吞咽障礙的有效治療方法對患者的整體康復(fù)具有重要意義。目前,吞咽障礙的康復(fù)療法主要有吞咽電刺激[2]、球囊擴(kuò)張術(shù)[3]、吞咽功能訓(xùn)練[4]等,均有一定療效。近年來,本科室在上述療法基礎(chǔ)上配合皮內(nèi)針埋針治療,可提高臨床治療效果。但目前針對皮內(nèi)針的最佳留針時(shí)間尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。因此,本研究觀察皮內(nèi)針不同留針時(shí)間對腦卒中后吞咽障礙的不同療效,擬篩選出最佳留針時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年5月在廣東省第二中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、皮內(nèi)針12 h組、皮內(nèi)針24 h組,每組30例。對照組男17例,女13例;平均年齡(37.43±3.11)歲;平均病程(4.15±1.71)個(gè)月;卒中類型:腦梗死19例,腦出血11例。皮內(nèi)針12 h組男19例,女11例;平均年齡(39.05±1.99)歲;平均病程(4.01±1.10)個(gè)月;卒中類型:腦梗死17例,腦出血13例。皮內(nèi)針24 h組男16例,女14例;平均年齡(38.58±3.01)歲;平均病程(3.90±1.22)個(gè)月;卒中類型:腦梗死15例,腦出血15例。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)康復(fù)治療師專業(yè)評估,存在明顯的吞咽障礙和飲水嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)＞1級。③意識清楚,配合治療及評定。④年齡30～75歲。⑤病程在6個(gè)月以內(nèi)。⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情較重,合并有腫瘤及心、肝、腎等重要器官、血液、內(nèi)分泌疾病患者。②失語患者。③既往有其他原因所致吞咽障礙患者。④不接受皮內(nèi)針治療的患者。

2 治療方法

3組患者均給予腦卒中常規(guī)治療,包括控制顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、控制血壓及血糖、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降脂穩(wěn)斑等。

2.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練。具體操作:①用冰棉簽反復(fù)刺激患者咽部,每次摩擦20次,囑患者自行做空吞咽訓(xùn)練,反復(fù)做20次。②舌肌訓(xùn)練:囑患者分別做舌頭向前、向右、向后、向左伸展,每次持續(xù)15 min。③鼓腮、吹起訓(xùn)練:每次持續(xù)10 min。④發(fā)音練習(xí):囑患者發(fā)“啊”音,并逐漸延長發(fā)音時(shí)間,每次持續(xù)15 min。吞咽功能訓(xùn)練均每日1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練4周。

2.2 皮內(nèi)針12 h組 在對照組基礎(chǔ)上給予皮內(nèi)針治療。治療穴位分為兩組:風(fēng)府,風(fēng)池,啞門,頸3、4、5夾脊穴;廉泉,夾廉泉,翳風(fēng),內(nèi)關(guān)。穴位定位參照《腧穴名稱與定位》[6]。操作方法:穴位局部消毒后,取滅菌撳針(環(huán)球牌,0.22 mm×5 mm)垂直刺入上述穴位,用膠布固定,然后讓患者不定時(shí)自行做吞咽動作。兩組穴位交替進(jìn)行,每次留針12 h,每日1次,連續(xù)治療4周。

2.3 皮內(nèi)針24 h組 取穴及針刺方案同12 h組,每次留針24 h,每日1次,連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①吞咽功能癥狀積分:分別于治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽癥狀積分評定[7]。具體操作如下:患者取坐位,用50 m L注射器向患者口腔內(nèi)注入30 m L溫開水,囑患者吞咽,觀察患者吞咽完成所需時(shí)間及嗆咳情況。1級:能一次性將30 m L溫開水順利咽下,無嗆咳,計(jì)為1分;2級:分2次及以上咽下,無嗆咳,計(jì)為2分;3級:能一次性順利咽下,但有嗆咳,計(jì)為3分;4級:分2次及以上咽下,但有嗆咳,計(jì)為4分;5級:頻繁嗆咳,不能全部咽下,計(jì)為5分。②改良吞咽能力評價(jià)量表(MMASA)[8]:該量表主要包括12項(xiàng)內(nèi)容(警覺、合作、呼吸、表達(dá)性失語癥、聽理解、構(gòu)音障礙、唾液、舌運(yùn)動、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭),滿分為100分,得分越低提示吞咽障礙越嚴(yán)重。③血清神經(jīng)營養(yǎng)因子:分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 m L,采用酶聯(lián)免疫吸附法,參照試劑盒說明書檢測患者血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長因子(NGF)的含量。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行療效評定。治愈:患者可正常進(jìn)食,洼田飲水試驗(yàn)評為1級或2級;顯效:患者基本可正常進(jìn)食,飲水嗆咳及吞咽困難癥狀基本治愈,或洼田飲水試驗(yàn)分級提高2級以上;有效:患者可進(jìn)流食,喝水仍時(shí)有嗆咳,或洼田飲水試驗(yàn)提高1級;無效:吞咽及飲水嗆咳無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)吞咽功能癥狀積分比較 治療前,3組吞咽功能癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組吞咽功能癥狀積分均較治療前降低(P＜0.05),且皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組均低于對照組(P＜0.05),皮內(nèi)針24 h組低于皮內(nèi)針12 h組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能癥狀積分比較(分，±s)

表1 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內(nèi)針12 h組比較,★P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后皮內(nèi)針12 h組 30 4.20±0.65 2.79±0.55△▲皮內(nèi)針24 h組 30 3.99±0.58 2.14±0.32△▲★對照組 30 4.11±0.77 3.05±0.37△

(2)MMASA量表評分比較 治療前,3組MMASA量表評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組MMASA量表評分均較治療前升高(P＜0.05),且皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組均高于對照組(P＜0.05),皮內(nèi)針24 h組高于皮內(nèi)針12 h組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良吞咽能力評價(jià)量表(MMASA)評分比較(分±s)

表2 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良吞咽能力評價(jià)量表(MMASA)評分比較(分±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內(nèi)針12 h組比較,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_1862_1228_1929.png皮內(nèi)針12 h組 30 74.10±14.44 92.14±12.05△▲皮內(nèi)針24 h組 30 73.79±14.69 95.09±11.89△▲★對照組 30 73.01±13.37 89.07±11.17△

(3)血清中BDNF及NGF含量比較 治療前,3組血清中BDNF及NGF含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組血清中BDNF及NGF含量均較治療前升高(P＜0.05),且皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組均高于對照組(P＜0.05),皮內(nèi)針24 h組均高于皮內(nèi)針12 h組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長因子(NGF)含量比較(ng/mL，±s)

表3 3組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長因子(NGF)含量比較(ng/mL，±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05;與皮內(nèi)針12 h組比較,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_2867_1228_2954.png 皮內(nèi)針12 h組 30 18.55±2.72 27.42±4.21△▲ 21.64±4.11 29.39±2.27△▲皮內(nèi)針24 h組 30 15.88±2.01 29.88±3.67△▲★ 19.79±3.41 33.55±2.99△▲★對照組 30 17.12±3.21 23.47±3.38△ 20.28±3.07 26.07±3.11△

(4)臨床療效比較 對照組、皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組總有效率分別為66.7%(20/30)、90.0%(27/30)、93.3%(28/30),皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組總有效率均高于對照組(P＜0.05),但皮內(nèi)針12 h組和皮內(nèi)針24 h組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 3組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

4 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可分為真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是指由舌咽神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核損傷或核下性損傷所導(dǎo)致,假性延髓性麻痹是由于核上部的皮質(zhì)腦干束、大腦皮質(zhì)損傷所導(dǎo)致,以上均可導(dǎo)致吞咽反射延遲甚至不能完成,給腦卒中患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。目前西醫(yī)治療該病主要采用吞咽功能訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激,上述兩種方法均是通過患者自我吞咽訓(xùn)練或體表電刺激達(dá)到刺激咽喉部肌肉,改善肌肉的力量及協(xié)調(diào)性,從而改善吞咽功能。

該病屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,病機(jī)多為氣血逆亂、痰瘀互結(jié),導(dǎo)致竅閉神匿,咽喉陰陽升降失利。研究表明,中醫(yī)治療該病療效顯著[10-12],但往往無法達(dá)到一次治療、持久有效的效果,需要多次治療方可將療效延續(xù)。皮內(nèi)針療法是針灸療法的一種,其方法是將針體埋到皮下,然后用膠布固定,從而給予穴位持久穩(wěn)定的刺激,以增強(qiáng)臨床療效。其主要作用部位為傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)中的皮部,可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽的作用。目前,已有研究將皮內(nèi)針療法應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的治療中[13-15],并證實(shí)了其臨床療效。本研究選擇兩組穴位進(jìn)行交替治療,可有效避免穴位疲勞,增強(qiáng)療效。其中風(fēng)府、風(fēng)池、啞門及頸3、4、5夾脊穴均臨近腦干吞咽中樞,可擴(kuò)張后循環(huán)供血,改善腦干及大腦興奮性,促進(jìn)吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復(fù);廉泉、夾廉泉、翳風(fēng)均為咽喉部局部取穴,穴位深部即為舌咽神經(jīng)、舌肌、頦舌骨肌等與吞咽密切相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),刺激上述部位可直接興奮相關(guān)吞咽肌群,直接改善吞咽功能。內(nèi)關(guān)為遠(yuǎn)端取穴,針刺內(nèi)關(guān)可增強(qiáng)心肌收縮力,從而改善大腦灌注,促進(jìn)腦組織損傷修復(fù)。同時(shí),內(nèi)關(guān)為八脈交會穴,通于陰維脈,陰維脈上行與任脈會于頸部,因此,內(nèi)關(guān)對吞咽功能的改善有重要作用[16-17]。然而,關(guān)于皮內(nèi)針的最佳留針時(shí)間尚無文獻(xiàn)探討,留針時(shí)間過短則療效不佳,留針時(shí)間過長則患者耐受性下降,容易導(dǎo)致脫針、疼痛等不良反應(yīng)。

本研究通過觀察皮內(nèi)針留針12、24 h對腦卒中后吞咽障礙的不同療效,發(fā)現(xiàn)兩者在改善洼田飲水試驗(yàn)、MMASA量表評分均較對照組為佳,且留針24 h療效優(yōu)于留針12 h。本研究結(jié)果與之前同類研究結(jié)果相似[13,15]。究其原因,皮內(nèi)針在留針過程中,患者可任意活動,患者的活動可使穴位處于被動刺激狀態(tài),從而有效提高神經(jīng)沖動的敏感性,更好地激發(fā)經(jīng)氣,達(dá)到最佳療效。本研究還檢測了患者血清中BDNF、NGF的含量,這兩種營養(yǎng)因子對缺血缺氧狀態(tài)下的神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用,可顯著促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖及分化,從而加速受損腦組織的修復(fù)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)因子的變化趨勢與皮內(nèi)針的療效呈正相關(guān),提示皮內(nèi)針的起效機(jī)制可能是通過提高血清中神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量而發(fā)揮作用。

綜上所述,本研究采用皮內(nèi)針治療腦卒中后吞咽障礙療效確切,在臨床診療時(shí),以留針24 h效果較佳,其起效機(jī)制可能與提高血清中BDNF、NGF的含量有關(guān)。