潘啟凌 沈興蓉 柴 靜 程 靜 溫克寒 肖司懿 姚安琦 王德斌

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥，230032

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)是最常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，全球每年約有140萬(wàn)新發(fā)病例，是死因排位第二的惡性腫瘤[1]。有研究顯示，美國(guó)每年CRC的治療費(fèi)用超過(guò)6.6億美元, 意大利CRC相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為次均4300歐元[2], 德國(guó)、澳大利亞和新西蘭的CRC治療費(fèi)用也呈現(xiàn)相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]，我國(guó)CRC住院費(fèi)用也呈上升趨勢(shì)[5-6]。在我國(guó)，新農(nóng)合是農(nóng)村居民最主要的醫(yī)療保障，也是國(guó)家對(duì)農(nóng)村低收入人群大病、慢病的主要扶持方式。新農(nóng)合的政策會(huì)直接影響農(nóng)村居民的就醫(yī)行為。近年來(lái)，全國(guó)各地的醫(yī)療體制改革不斷深入，但是仍然存在衛(wèi)生資源配置和布局不夠合理、使用效率低等問(wèn)題。因此，本文以安徽省2013-2017年新農(nóng)合CRC患者的報(bào)銷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析深化醫(yī)改背景下，CRC患者住院服務(wù)利用及負(fù)擔(dān)的變化特征與趨勢(shì)，為今后的衛(wèi)生體制改革等提供線索。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

收集安徽省新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)2013-2017年15個(gè)地市惡性腫瘤患者住院費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)。安徽省共有16個(gè)地市，因C16市從2017年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度“并軌”，整合為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，數(shù)據(jù)在新農(nóng)合報(bào)銷系統(tǒng)中無(wú)法獲取，因此排除。選取CRC患者作為研究對(duì)象。數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容主要包括：患者個(gè)人編碼、患者所在地市、就診醫(yī)院級(jí)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)用等14項(xiàng)內(nèi)容。

1.2 研究方法

變量處理。①惡性腫瘤的類型以數(shù)據(jù)庫(kù)中病種名稱為準(zhǔn)，按照惡性腫瘤類別進(jìn)行歸納分組，將數(shù)據(jù)庫(kù)中“結(jié)腸癌、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸惡性腫瘤、結(jié)腸惡性腫瘤、結(jié)直腸癌、直腸癌、直腸惡性腫瘤、腸惡性腫瘤”歸為結(jié)直腸癌組。②各縣區(qū)按照安徽省行政規(guī)劃進(jìn)行分類編碼。③醫(yī)院級(jí)別以數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)院級(jí)別為準(zhǔn)。④住院天數(shù)等于出院時(shí)間減去入院時(shí)間。⑤住院次數(shù)按照同一患者入院時(shí)間排序。⑥患者腫瘤類型以首次住院診斷原發(fā)性腫瘤部位為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel 2010和SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析。查詢安徽統(tǒng)計(jì)年鑒，根據(jù)新農(nóng)合系統(tǒng)當(dāng)年所納入縣區(qū)的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，將各市每年新農(nóng)合報(bào)銷人次標(biāo)化。各地市CRC患者住院人次在不同技術(shù)級(jí)別醫(yī)院構(gòu)成的差異采用卡方檢驗(yàn)；因住院天數(shù)和住院各項(xiàng)費(fèi)用不服從正態(tài)分布，各地區(qū)CRC患者住院天數(shù)在不同住院次上的差異、不同地市住院費(fèi)用的差異采用Kruskal-WakkisH檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CRC患者地區(qū)年份分布

共納入安徽省CRC患者16370例，合計(jì)報(bào)銷44400人次。各地市不同年份每10萬(wàn)農(nóng)村人口報(bào)銷次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5年間除C1外，其他地區(qū)報(bào)銷人次均逐年上升，2017年相比2013年總體增加了29倍，總住院人次最高和最低的城市分別為C15和C2，相差3.48倍。2013年總住院人次最高與最低的城市相差8.92倍，2017年相差4.27倍，差異逐年減小。見(jiàn)圖1。

圖1 2013-2017年各地市每十萬(wàn)農(nóng)村人口報(bào)銷情況

2.2 CRC患者衛(wèi)生服務(wù)利用

5年間各地市次均住院時(shí)間為9.67天，同一患者首次住院時(shí)間最長(zhǎng)，從第二次開(kāi)始住院時(shí)間下降并從第三次保持相對(duì)穩(wěn)定。各地市住院時(shí)間總體上從2014年開(kāi)始下降，從13.73天下降到8.96天，減少了0.35倍。不同地區(qū)住院患者在各級(jí)別醫(yī)院住院的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有59%和33%的患者選擇三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，省外醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的住院比例僅為5%和3%。從2016年開(kāi)始二級(jí)醫(yī)院住院比例上升，三級(jí)醫(yī)院住院比例下降。值得關(guān)注的是在不同級(jí)別醫(yī)院的住院比例中，只有C12和C9二級(jí)醫(yī)院的住院比例均大于三級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表1。

2.3 CRC患者住院費(fèi)用

2.3.1 次均住院費(fèi)用構(gòu)成。2013-2017年，在次均醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成中，藥費(fèi)占比最高(26.9%)，其次是材料費(fèi)(20%)。各項(xiàng)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重只有藥費(fèi)和材料費(fèi)分別下降了3.36、0.49個(gè)百分點(diǎn)，而手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)占比分別增加了4.88、4.23、2.03、1.99、1.97、0.36個(gè)百分點(diǎn)。見(jiàn)表2。

2.3.2 各地市不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成。在次均住院醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成中，總體占比最高的依次為“其他”費(fèi)用(28.71%)，藥費(fèi)(26.86%)，材料費(fèi)(19.99%)；占比最低的為床位費(fèi)(1.66%)和護(hù)理費(fèi)(1.70%)。在三級(jí)醫(yī)院中，“其他”費(fèi)用占比最高,床位費(fèi)占比最低；在二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，藥費(fèi)占比最高，護(hù)理費(fèi)最低；省外醫(yī)院“其他”費(fèi)用占比最高，為63.5%，護(hù)理費(fèi)用占比最低，為0.28%。見(jiàn)圖2。

表1 2013-2017年各地市不同級(jí)別醫(yī)院住院人次構(gòu)成

表2 2013-2017年次均住院費(fèi)用構(gòu)成

圖2 各地市不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成

2.3.3 2013-2017年各地市新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用情況。由圖2可見(jiàn)，2013-2017年，除C1和C7外，其他城市新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2017年相比2013年總體增加了48倍。補(bǔ)償水平在不同地區(qū)之間存在差異，以2017年為例，補(bǔ)償費(fèi)最高的城市為C15，每10萬(wàn)農(nóng)村人口77.94萬(wàn)，最低的城市為C2，每10萬(wàn)農(nóng)村人口16.67萬(wàn)，最高者是最低者的3.68倍。

圖3 2013-2017年各地區(qū)每10萬(wàn)農(nóng)村人口新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用

2.3.4 2013-2017年各地市參合人員疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與自付水平。各地區(qū)次均住院醫(yī)療總費(fèi)用占年人均可支配收入的比重除C2和C15逐年下降外，其他各地市均先上升后下降，與2013年相比，C3、C4、C9 2017年比重增加，其他城市比重下降，但總體占比仍然很大。而個(gè)人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重5年間維持在一定范圍。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 CRC新農(nóng)合報(bào)銷覆蓋水平

結(jié)果顯示，2013-2017年安徽省CRC住院報(bào)銷人次增加29倍，補(bǔ)償費(fèi)用增加48倍。提示新農(nóng)合大病補(bǔ)償覆蓋面不斷擴(kuò)大、覆蓋程度不斷加強(qiáng)。這可能與同期安徽省所采取的一系列新農(nóng)合及衛(wèi)生體制改革舉措有關(guān)。5年間，安徽省新農(nóng)合居民個(gè)人繳費(fèi)從60元增加到180元，財(cái)政補(bǔ)助從280元增加到450元。另外，2013年我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)向大病轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌被納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%；且安徽省于2015年發(fā)布通知，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。雖然報(bào)銷覆蓋水平快速上升、平均住院天數(shù)逐漸下降，但到2017年各地區(qū)在這些指標(biāo)上仍然存在差異。這與陜西省醫(yī)改前后農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況相似[7]。

表3 2013-2017年各地市新農(nóng)合癌癥患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

注：A為次均醫(yī)療總費(fèi)用占人均可支配費(fèi)用比重，B為次均個(gè)人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比重。

3.2 CRC患者住院服務(wù)利用

在就醫(yī)選擇上，惡性腫瘤的預(yù)后及生存質(zhì)量差，患者對(duì)醫(yī)療水平的要求高，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)集中，技術(shù)水平更高，癌癥患者更傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)[8-9],此結(jié)果與肖燕、徐福強(qiáng)等人研究結(jié)果基本一致[10-11]。在各地區(qū)住院醫(yī)院級(jí)別的分布上，從2016年開(kāi)始，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷人次占比上升，三級(jí)醫(yī)院下降，提示CRC患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別有所下沉。這可能在一定程度上歸因于近幾年所實(shí)施的單病種付費(fèi)、臨床路徑管理等措施[12]。納入分析的15市中，C9市和C12市二級(jí)醫(yī)院住院占比均大于三級(jí)醫(yī)院，C9市在安徽省率先全面啟動(dòng)基層醫(yī)改、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革和城市公立醫(yī)院綜合改革，積極探索“四定一分三建立”的基層醫(yī)改新模式，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源縱向整合、分工協(xié)作，全面開(kāi)展了縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)[13]。C12市作為國(guó)家第三批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，圍繞“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”三個(gè)方面,不斷增加財(cái)政投入，全面彌補(bǔ)市、縣公立醫(yī)院建設(shè)短板，建立包括腫瘤診療在內(nèi)的6大醫(yī)療救治中心，大幅提高市域就診率[14]。然而各地區(qū)各級(jí)別醫(yī)院占比仍存在差異，且雖然基層醫(yī)院住院占比有所增加，但是CRC患者仍較多集中于三級(jí)醫(yī)院，到2017年全省合計(jì)三級(jí)醫(yī)院住院服務(wù)構(gòu)成依然高達(dá)60.5%。

3.3 CRC疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

CRC患者住院手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比重從2015年開(kāi)始上升，2016年上升明顯。提示早期CRC患者就醫(yī)比例上升、患者得到更多的治療與護(hù)理服務(wù)[15-16]。在住院總費(fèi)用的構(gòu)成中，“其他”費(fèi)用占比最大，提示新農(nóng)合要求上報(bào)的費(fèi)用項(xiàng)目不夠具體，或者費(fèi)用填報(bào)人員有意“模糊”費(fèi)用類別。而護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)雖在上升，但是占比仍然較低，體現(xiàn)衛(wèi)生人力水平以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還有待提高。5年間各地區(qū)次均住院醫(yī)療總費(fèi)用占年人均可支配收入的比重雖在下降，但總體占比仍然很大，個(gè)人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例也維持在較高水平，百姓大病治療的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依舊十分沉重。

4 結(jié)論

本研究提示，隨著深化醫(yī)改舉措的不斷落實(shí)，CRC醫(yī)療服務(wù)的效果、效率和公平性有了明顯的提升；但也存在許多需要改善的地方。建議進(jìn)一步加大醫(yī)改力度，尤其是采取措施擴(kuò)大大病救助的范圍，加強(qiáng)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，促進(jìn)就診流向合理化，規(guī)范診療過(guò)程，縮小地區(qū)差異，降低不公平性。