衡敬之 徐正東

1. 西南醫(yī)科大學(xué)法學(xué)院，瀘州，646000；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，成都，610075

自2018年10月1日起，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》(以下簡稱《條例》)正式實施。該法規(guī)與《侵權(quán)責(zé)任法》等法律規(guī)范、司法解釋共同確立起了我國醫(yī)療糾紛的處理體系，包括醫(yī)療爭議民事訴訟和非訴訟，行政和刑事處理程序。其中，醫(yī)療爭議民事非訴訟處理程序被重點著墨，不僅在《條例》中，此前各省、市頒布的地方性法規(guī)、規(guī)章也將非訴訟處理程序作為醫(yī)療糾紛處理的最佳法律程序[1]。據(jù)《人民日報》報道，目前全國超六成醫(yī)療糾紛采用人民調(diào)解，調(diào)解成功率達(dá)85%以上，人民調(diào)解成為主渠道?？梢姡葬t(yī)療糾紛人民調(diào)解為首的醫(yī)療爭議非訴訟處理程序已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛最主要的處理渠道。在部分非訴訟處理程序中，醫(yī)療責(zé)任保險得以介入，但兩種制度銜接不暢，需進(jìn)一步完善。本研究將借助公開的法院裁判文書加以探析，為進(jìn)一步完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)與醫(yī)療糾紛處理相關(guān)制度提供參考。

1 資料來源與方法

近年來，隨著國家醫(yī)藥體制改革和醫(yī)療糾紛處理程序的建構(gòu)，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生總量在下降，國家衛(wèi)健委2018年9月發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2013年以來，全國醫(yī)療糾紛總量累計下降20.1%，涉醫(yī)案件累計下降41.1%。其中，60%以上的醫(yī)療糾紛是通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解程序化解的，但調(diào)解協(xié)議屬私下協(xié)議，在申請人民法院司法確認(rèn)前一般不予公開，因此，獲取此部分?jǐn)?shù)據(jù)相對困難，于是本研究更換了研究角度。

1.1 研究對象

醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛，主要是指醫(yī)療機構(gòu)起訴保險公司承擔(dān)約定的保險賠償責(zé)任的一類民事糾紛。本研究選擇醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛中涉及醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序的案件為對象，借此揭示兩者的特征及內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以期獲知醫(yī)療糾紛非訴處理程序的發(fā)展現(xiàn)狀。本次實證分析所涉及樣本主要通過“中國裁判文書網(wǎng)”獲取，以“醫(yī)療責(zé)任保險合同”And“民事”And“判決”為檢索式共檢索到653份判決書，從中隨機抽取涉及通過調(diào)解等非訴訟程序處理醫(yī)療糾紛的案件共230件。

1.2 研究方法

采用實證分析方法，將230例案件進(jìn)行分組，區(qū)分一審、二審案件，建立變量數(shù)據(jù)庫，采集地域、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司等基本信息，采集糾紛科室、爭議醫(yī)療行為、醫(yī)療糾紛非訴訟解決途徑等訴訟信息。最后，對全部案件數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，并運用SPSS的t檢驗、卡方檢驗等功能進(jìn)行推斷，檢驗水準(zhǔn)為α<0.05。

2 結(jié)果

2.1 涉醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序的醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛案件的一般特征

2.1.1 時空分布。地域分布上，案件量排名前5的省份有河南省(29件)、山東省(29件)、陜西省(27件)、吉林省(24件)、四川省(20件)，其余省份的案件數(shù)量均在10件以內(nèi)。時間分布上，對134件有效案件分析可發(fā)現(xiàn)，此類案件總體時間分布呈逐年增長趨勢，2012年底開始陡增，可見越來越多的非訴訟解決途徑中開始有醫(yī)責(zé)險的介入，醫(yī)責(zé)險正在分擔(dān)部分醫(yī)療損害賠償責(zé)任。見圖1。

圖1 134例涉醫(yī)療糾紛非訴處理程序的醫(yī)責(zé)險合同糾紛案件一審立案時間分布圖

此外，利用SPSS計算變量功能，我們可以獲得兩個新變量：其一，患者獲得救濟期間=患者損害初步確認(rèn)時間-醫(yī)療糾紛非訴途徑解決時間。在224組有效數(shù)據(jù)中患者獲得救濟的平均時間為0.70年，其中0年高達(dá)93件，占比42.5%，0-1年有84件，占比37.5%，1年以上的有47件，占比20.0%。因此，醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序在處理醫(yī)療糾紛的效率上確實優(yōu)于一般訴訟程序。其二，醫(yī)療賠償責(zé)任轉(zhuǎn)移期間=案件終審判決時間-醫(yī)療糾紛非訴訟解決時間，在224組有效數(shù)據(jù)中醫(yī)療損害賠償責(zé)任轉(zhuǎn)移的平均期間為(1.85±1.41)年，其中0.2-1年有84例，占比37.5%，1年以上的有140例，占比62.5%，可見，此類案件中醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)風(fēng)險的效率有待提高。

2.1.2 原告特征。醫(yī)療機構(gòu)等級與性質(zhì)：公立、上級醫(yī)療機構(gòu)為主。在醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)上，全部230件案件中，公立醫(yī)療機構(gòu)有204家，占比88.7%，民營醫(yī)療機構(gòu)僅26家。在醫(yī)療機構(gòu)等級上，全部230例案件中，屬于未定級醫(yī)療(主要是民營醫(yī)療機構(gòu))的有22例，占比9.6%，屬于一級醫(yī)療機構(gòu)的有40例，占比17.4%，屬于二級醫(yī)療機構(gòu)的有126例，占比54.8%，屬于三級醫(yī)療機構(gòu)的有42例，占比18.3%。糾紛發(fā)生科室與糾紛病種：外科性科室為主，糾紛病種主要集中于外科性疾病，并且除少數(shù)遺傳性疾病以外，都是常見疾病。在230件案件中，直接涉及外科手術(shù)的有126件，占比為56.3%。其中，骨骼肌肉系統(tǒng)手術(shù)最多，主要是骨折手術(shù)(48件)，其次是消化系統(tǒng)手術(shù)，主要是膽囊相關(guān)急癥，有36例，另外還有部分婦產(chǎn)科手術(shù)。而內(nèi)科疾病相對較少，急癥的占多數(shù)，主要是腹痛待診、發(fā)熱待診等，有30例，占比13.0%。爭議醫(yī)療行為與患者最終損害后果：手術(shù)、操作不當(dāng)和誤診、漏診延誤治療為主要爭議醫(yī)療行為，患者死亡是引發(fā)醫(yī)療損害賠償糾紛的主要損害后果。在爭議醫(yī)療行為上，230件案件中，醫(yī)療機構(gòu)存在手術(shù)、操作不當(dāng)?shù)挠?44件，占比62.6%，誤診、漏診延誤治療的有62件，占比27.0%。在患者最終損害后果上，造成患者死亡的有90件，占比39.1%，造成患者傷殘的有71例，占比30.9%，其中5-10級傷殘最多。另外，還有一部分患者的身體健康并未受到損害，但是由于醫(yī)療機構(gòu)的診療過失導(dǎo)致其反復(fù)就診、不必要診療費用的支出乃至心理健康受損的有61件，占比26.5%。

2.1.3 被告特征。被訴保險公司情況：被訴保險公司較集中，主要是大型財產(chǎn)保險公司?？偘讣?，僅1件為兩家保險公司同時被訴，其余229件案件中，排名前5分別是中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司(122件)、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司(26件)、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司(20件)、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司(17件)和永安財產(chǎn)保險股份有限公司(13件)。另外，在230件案件中，只有4個案件的被訴保險公司參與到了非訴訟糾紛處理程序，占比1.7%。保險合同重要條款：醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛的核心就是保險合同，其中保險限額與免賠率是被訴保險公司最為重視的保險條款，同時也是整個訴訟爭議的焦點之一。在醫(yī)療責(zé)任保險責(zé)任限額方面，222件有效案件的平均責(zé)任限額為(19.49±9.55)萬元,其中約定責(zé)任限額20萬元、10萬元的占比最高，分別為44.8%和16.1%。在免賠率與免賠額方面，部分保險公司同時約定免賠率和免賠額，另外一部分保險公司只擇其一。163件有效案件中，平均免賠額為(0.15±0.11)萬元，其中約定1000元限額的占比最高，為46.1%。平均免賠率為(0.7±0.3)。保險公司答辯意見：本研究收集了保險公司拒絕承擔(dān)保險賠償責(zé)任的主要答辯理由，排名第一是“醫(yī)療機構(gòu)的請求超出了保險合同的承保范圍”，即超過了約定的責(zé)任限額；其次是“醫(yī)療糾紛非訴訟協(xié)議無法律拘束力”、“未依法進(jìn)行鑒定，基本事實不清楚”、“案件已過訴訟時效，不符合法定起訴條件”。并且，大分部案件中保險公司將以上理由聯(lián)合提出，以期獲得法院支持。

2.1.4 非訴程序。非訴訟處理程序的范圍：《條例》第22條將我國的醫(yī)療糾紛處理程序定為“一協(xié)商，兩調(diào)解，訴訟及其他”5類，即醫(yī)患協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、訴訟及其他程序，其中非訴訟程序即前3類。除去以上3種途徑以外，還應(yīng)包含其他的已經(jīng)實際實施的非訴訟處理程序，例如，醫(yī)療糾紛訴訟過程中發(fā)生的司法調(diào)解、醫(yī)療糾紛仲裁。其一，醫(yī)療糾紛司法調(diào)解屬于廣義的醫(yī)療訴訟程序，醫(yī)患雙方在法官主持之下達(dá)成的賠償協(xié)議，最終將形成《民事調(diào)解協(xié)議書》，該文書具備強制執(zhí)行力、既判力，患方可在法定期限憑此文書向判決法院申請強制執(zhí)行[2]。其二，醫(yī)療糾紛仲裁，即由醫(yī)療糾紛發(fā)生地的仲裁委員會或?qū)ＴO(shè)的醫(yī)療糾紛仲裁庭，在依法查明相關(guān)案件事實的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)作出仲裁裁決或仲裁調(diào)解的醫(yī)療糾紛處理途徑[3]。非訴訟處理程序的分布：總體形成了以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解為主的非訴訟處理程序格局。在230件案件中，人民調(diào)解程序高居榜首，共有120件，占比52.2%，其次是司法調(diào)解程序，有52件，占比22.6%，醫(yī)患雙方協(xié)商程序有38件，占比16.5%，行政調(diào)解程序有16件，占比7.0%，仲裁程序占比最低，僅4件。將變量“醫(yī)療糾紛非訴訟解決程序”與“患者獲得救濟期間”做交叉分析和方差分析，發(fā)現(xiàn)五大醫(yī)療糾紛非訴訟糾紛處理程序在保障患者救濟權(quán)實現(xiàn)的效率上存在明顯差異，5者間患者獲得救濟期間長短的順序依次為醫(yī)療糾紛行政調(diào)解<醫(yī)療糾紛仲裁<醫(yī)療糾紛人民調(diào)解<醫(yī)療糾紛協(xié)商和解<醫(yī)療糾紛司法調(diào)解，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解在處理效率上居于五大非訴訟處理程序中間。

2.1.5 鑒定情況。醫(yī)療糾紛，特別是涉及醫(yī)療事故爭議的，其事實厘定的專業(yè)依賴性極強，因此申請醫(yī)療損害鑒定便成為醫(yī)療糾紛爭議處理的重要環(huán)節(jié)之一[4]。在230件案件中，有111件沒有申請鑒定，鑒定類型中醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最多，有78件，占比33.9%，而醫(yī)療過錯司法鑒定僅為其一半。另外，還有5件較為特殊的專家鑒定形式，即4件醫(yī)療責(zé)任保險事故專家評估、1件醫(yī)療糾紛技術(shù)評估。在鑒定啟動主體上，法院、衛(wèi)生行政機關(guān)、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會、醫(yī)事爭議仲裁庭成為最主要的啟動者。在鑒定意見分布上，醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成輕微以上的責(zé)任有109件，占比47.4%，其中主要責(zé)任占到20.4%。

2.2 非訴處理結(jié)果與法院判決間的交叉分析

2.2.1 230例醫(yī)療糾紛案件非訴訟途徑的處理情況。230件案件中，患方全部獲得了賠償。將變量“醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序”與“患方最終獲得賠償金額”做交叉分析，發(fā)現(xiàn)五大非訴訟處理程序中，司法調(diào)解程序中患方獲得的平均賠償金額最高，其次是人民調(diào)解程序、醫(yī)患雙方和解程序、行政調(diào)解程序，最低的是醫(yī)療糾紛仲裁程序。就醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的賠償責(zé)任比重而言，全部案件平均賠償比重為(0.91±0.20)，其中承擔(dān)100%責(zé)任的有174件，占比75.7%。

2.2.2 230例醫(yī)療責(zé)任保險糾紛案件法院判決情況。230件案件中，有208件為一審終審，22件將進(jìn)行二審。在一審法院判決中，有21件案件醫(yī)療機構(gòu)的訴訟請求被駁回，137件被部分支持，50件被全部支持。篩除被駁回訴訟請求的案件，一審法院判決保險公司的平均賠償金額為(9.73±7.35)萬元，保險公司分擔(dān)的平均賠償責(zé)任比重為(0.77±0.26)，其中分擔(dān)100%責(zé)任的有51件，占比27.3%。22件二審案件中，18件被駁回，2件部分改判，2件全部改判。

2.2.3 交叉分析。選擇187件法院作出賠償判決的案件，將“患方最終獲得賠償金額”與“一審法院判決保險賠付金額”做相關(guān)分析，二者存在顯著相關(guān)，并且“一審法院判決保險賠付金額”與“患方最終獲得賠償金額”的平均比率為50.2%，結(jié)合前文保險公司分擔(dān)的平均賠償比重，可以發(fā)現(xiàn)法院基本認(rèn)可了醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序確定的賠償金額。見表1。

表1 230例涉醫(yī)療糾紛非訴處理程序的醫(yī)責(zé)險合同糾紛案件中有效數(shù)據(jù)的假設(shè)檢驗結(jié)果分布

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序優(yōu)勢明顯，但缺乏與醫(yī)療責(zé)任保險制度的銜接

實證分析表明醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序優(yōu)勢明顯。其一，處理效率高。224件有效案件中，有80%在1年以內(nèi)得以化解，其中更有42.5%的案件在糾紛發(fā)生當(dāng)月得以處理。其二，患者滿意度高。經(jīng)過檢索，目前在公開的案件數(shù)據(jù)庫中尚未查找到有關(guān)本研究230件案件的患者起訴醫(yī)療機構(gòu)的案件，糾紛基本得以平息。其三，法院認(rèn)可度高。法院基本支持了醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛的訴訟請求，相應(yīng)的賠償責(zé)任得以轉(zhuǎn)移。

但是，我國醫(yī)療責(zé)任保險的商業(yè)性限制了二者的融合。醫(yī)療活動的高風(fēng)險性與保險公司有限的擔(dān)責(zé)能力、追求最小損益的目標(biāo)相悖，致使保險公司選擇以“否定非訴訟處理程序結(jié)果”或“否定非訴訟處理程序過程”兩種主要方式對抗醫(yī)療責(zé)任保險合同相對人。有兩大主要因素使然：其一，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險模式單一、松散；其二，醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序與醫(yī)療責(zé)任保險間的制度銜接不完善，特別是保險公司不參與醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序。

本研究認(rèn)為可從4個方面入手。其一，完善現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險模式。首先，在完善醫(yī)療責(zé)任保險費率計算和保險合同條款基礎(chǔ)上推行強制醫(yī)療責(zé)任保險制度[5]。其次，健全《條例》醫(yī)療責(zé)任保險或醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)條款，設(shè)置單章，建立醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序與醫(yī)療責(zé)任保險制度間的銜接機制。其三，鼓勵保險公司盡早參與非訴訟處理程序。浙江、江蘇、江西、廣東、福建、上海、四川在法規(guī)中都有專門條款予以強調(diào)。其四，浙江省和江蘇省的地方性法規(guī)已經(jīng)將醫(yī)療風(fēng)險互助金納入醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度規(guī)劃，我們認(rèn)為這種互助風(fēng)險金的模式可以在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)先行推行，以便為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供風(fēng)險分擔(dān)保障。

3.2 醫(yī)療責(zé)任保險格式合同應(yīng)用簡便高效，但缺乏對診療實踐的真實反映

目前法院審理醫(yī)療責(zé)任保險合同糾紛時，保險合同成為重要的考察對象。本研究以糾紛排名前5的5家保險公司為例，對我國商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險合同進(jìn)行了一次梳理。

在醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品種類上，五大保險公司中，除太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司外，其余4家保險公司在設(shè)置主險同時還設(shè)置有附加險，平安財產(chǎn)保險股份有限公司有多達(dá)8種的附加險。在醫(yī)療責(zé)任保險格式合同構(gòu)成上，總則、保險責(zé)任、責(zé)任免除、賠償限額與免賠額、保險期間、雙方當(dāng)事人義務(wù)、賠償處理、爭議處理是通用格式，其中保險責(zé)任和賠償限額、免賠額部分是爭議的核心。關(guān)于保險責(zé)任部分，特別是免除責(zé)任部分，5家保險公司各有差異，但基本都遵循了《中國保險行業(yè)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)》(T/IAC14.1—2017)的要求，區(qū)分了免除責(zé)任的不同情形、不同原因、不同損失、費用與責(zé)任。關(guān)于賠償限額、免賠額，5家保險公司中，只有中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司做了明確規(guī)定，其他4家公司都是依據(jù)與保險公司的協(xié)商情況來確定。以上醫(yī)療責(zé)任保險格式合同的設(shè)置方式簡便、高效，但是卻沒有考慮診療實踐。

本研究認(rèn)為可從兩方面入手。其一，明確區(qū)分不同責(zé)任與風(fēng)險。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第7章區(qū)分不同責(zé)任設(shè)置獨立險種或附加險，例如，對非醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療意外不應(yīng)納入醫(yī)療責(zé)任保險主險承保范圍，涉及藥品、醫(yī)療器械等無過錯責(zé)任的可以附加無過錯責(zé)任險[6]。其二，考慮不同因素設(shè)置合理的風(fēng)險損失率表。根據(jù)地域差異、醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)等因素，設(shè)置不同的費率、責(zé)任限額、免賠率、免賠額調(diào)整范圍，有助于科學(xué)、合理的平衡醫(yī)療機構(gòu)與保險公司間的利益，使醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)揮正向作用。

4 結(jié)論

隨著診療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險難以避免，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾仍然緊張的背景下，我國醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序與醫(yī)療責(zé)任保險制度間的銜接不暢不利于發(fā)揮二者的合力，快速化解醫(yī)療糾紛、分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。由此引發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)與保險公司間的訴累亦增加了二者間的嫌隙，使得醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)制度在診療實踐中推進(jìn)困難。

因此，在從《條例》等制度層面明確醫(yī)療責(zé)任保險乃至醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)重要性的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)療糾紛非訴訟處理程序與醫(yī)療責(zé)任保險制度的銜接尤為重要。為實現(xiàn)這一根本目標(biāo)，還應(yīng)完善醫(yī)療責(zé)任保險合同本身，建立起“以需求為導(dǎo)向的醫(yī)療責(zé)任保險制度”[7]。在這一過程中除堅持利益平衡原則外，還應(yīng)當(dāng)充分考慮診療實踐的差異性，以增強醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度的社會適應(yīng)性。