顧宇彤 張亮 王毅超 董健

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者生存率提高、生存時(shí)間延長(zhǎng)，但轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率也隨之上升。骨骼是僅次于肺、肝之后第三大常發(fā)生轉(zhuǎn)移性腫瘤的器官[1]，約 30% 的惡性腫瘤會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[2]。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤常引起疼痛、椎體病理性骨折甚至神經(jīng)壓迫導(dǎo)致癱瘓，所以對(duì)其治療越來(lái)越受到重視[2-4]。非手術(shù)治療包括鎮(zhèn)痛、激素、放療及化療等[3]，但這些方法只能緩解疼痛，不能提高生物力學(xué)穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 是一種 C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下將骨水泥注射入椎體的微創(chuàng)手術(shù)，可以緩解疼痛[4-5]并強(qiáng)化、穩(wěn)定破壞的椎體，防止椎體進(jìn)一步塌陷造成神經(jīng)壓迫[6]。

對(duì)于有神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，不減壓只行 PVP 不能改善神經(jīng)功能，不是一個(gè)最佳治療方案[7]，應(yīng)該行前路、后路或前后路聯(lián)合的神經(jīng)減壓、腫瘤切除加內(nèi)固定術(shù)[8-9]。腫瘤切除的方式包括全椎體切除術(shù) ( totle en bloc spondylectomy，TES )、矢狀切除、后弓切除、碎瘤切除及蛋殼刮除術(shù)[8-9]。然而這些手術(shù)入路、可能的大出血、軟組織過(guò)度剝離及患椎塌陷所致生物力學(xué)失穩(wěn)都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[10-12]。回顧性分析 2014年 8月至 2015年 9月，我科采用徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定技術(shù) ( Freehand MIPS，后外側(cè)微小切口經(jīng)椎旁肌間隙的 Wiltse 入路直視下植入椎弓根釘、皮下穿棒固定技術(shù) )[13-19]、PVP 及正中小切口微創(chuàng)減壓、腫瘤部分切除術(shù)[19-20]治療的 43例伴神經(jīng)壓迫的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，通過(guò)對(duì)臨床療效及手術(shù)節(jié)段 Cobb's 角、患椎高度壓縮率的觀察來(lái)評(píng)估這種微創(chuàng)手術(shù)方法的有效性和安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 有下肢疼痛、麻木、行走不穩(wěn)或癱瘓等神經(jīng)癥狀；( 2) MRI 或 CT 顯示胸腰椎單個(gè)椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫神經(jīng)，并與癥狀相符；( 3)查體發(fā)現(xiàn)患椎水平以下感覺(jué)、肌力減退等體征。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：因無(wú)神經(jīng)壓迫的椎體惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松性骨折或椎體血管瘤而行 PVP 治療的病例。

二、一般資料

本組共納入 43例，其中男 24例，女 19例，平均年齡 ( 56.7±11.2) 歲；25例累及胸椎，18例累及腰椎。原發(fā)腫瘤來(lái)源于肝癌 5例，肺癌 8例，胃癌5例，腸癌 2例，膀胱癌 2例，乳腺癌 9例，前列腺 7癌例，甲狀腺癌 5例。Tomita 評(píng)分系統(tǒng)[8]( 表 1)評(píng)分 7分 ( 6～7分 )，改良 Tokuhashi 評(píng)分系統(tǒng)[21]( 表 2) 評(píng)分 11分 ( 9～12分 )。根據(jù) MRI 影像進(jìn)行神經(jīng)壓迫 ( epidural spinal cord compression，ESCC )分級(jí)，2級(jí) 17例，3級(jí) 26例。脊柱腫瘤失穩(wěn)評(píng)分( spinal instability neoplastic scoring，SINS ) 11分 ( 6～14分 )。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前攝胸腰椎正側(cè)位 X 線片、CT 及 MRI、PET。通過(guò) MRI 或 CT 可以明確：( 1) 有無(wú)椎體皮質(zhì)突破、椎旁破壞；( 2) 骨破壞類型 ( 破骨型、成骨型或混合型 )；( 3) 椎體高度塌陷及神經(jīng)壓迫的程度。在 MRI T2加權(quán)相上使用 ESCC Bilsky 分級(jí)系統(tǒng)[23]對(duì)硬膜外神經(jīng)壓迫進(jìn)行評(píng)估：0級(jí) ( 只有脊柱骨破壞，無(wú)壓迫 )，1級(jí)分為 1a ( 致壓物碰及硬膜 )、1b ( 硬膜囊畸形 )、1c ( 致壓物碰及脊髓或馬尾 )，2級(jí) ( 有脊髓或馬尾壓迫，腦脊液仍見(jiàn) )，3級(jí) ( 有脊髓或馬尾壓迫，腦脊液未見(jiàn) )。術(shù)后復(fù)查 CT 以評(píng)估神經(jīng)減壓效果、椎弓根釘位置、有無(wú)骨水泥滲漏。

四、脊柱穩(wěn)定性評(píng)估

SINS 脊柱腫瘤失穩(wěn)評(píng)分系統(tǒng) ( 表 3)[24]由脊柱腫瘤研究機(jī)構(gòu)提出，用 5個(gè)放射影像學(xué)指標(biāo) ( 部位、骨病損、影像學(xué)脊柱序列、椎體高度丟失及脊柱后外側(cè)附件累及 ) 和一個(gè)臨床指標(biāo) ( 疼痛 ) 來(lái)評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，共 18分。根據(jù)評(píng)分將脊柱穩(wěn)定性分為三類狀況：穩(wěn)定 ( 0～6分 ) ，潛在失穩(wěn) ( 7～12分 )及已失穩(wěn) ( 13～18分 )。

表1 Tomita 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)Tab.1Tomita scoring system

表2 改良 Tokuhashi 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)Tab.2Modified Tokuhashi scoring syste m

五、手術(shù)方法

全麻成功后患者俯臥于雙橫墊上使其處于適度過(guò)伸位。

表3 脊柱腫瘤失穩(wěn)評(píng)分系統(tǒng) SΙNSTab.3Spinal instability neoplastic scoring system

1. 徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定+PVP：透視定位后胸腰背部正中旁開(kāi) 3cm 處外側(cè) Wiltse 切口進(jìn)入，各約1.0～1.5cm 長(zhǎng)，通過(guò)多裂肌間隙顯露患椎上下各2個(gè)椎體的上關(guān)節(jié)突及橫突根部，T11、T12顯露橫突；直視下以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上中 1/ 3連線交點(diǎn)法定位胸椎椎弓根釘入點(diǎn)，以橫突中點(diǎn)法定位 T11、T12椎弓根釘入點(diǎn)，以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)連線交點(diǎn)法定位腰椎椎弓根釘入點(diǎn)，開(kāi)口后用刮匙開(kāi)路，球探觸及釘?shù)浪闹芫鶠橛补瞧べ|(zhì)后打入長(zhǎng)度、直徑合適的四對(duì)椎弓根釘 ( Viper，Depuy Spine，Raynham，Massachusetts，USA ) ( 圖 1a )[13-19]；C 型臂 X 線機(jī)透視引導(dǎo)下將穿刺針穿入患椎雙側(cè)椎弓根，直至椎體前中 1/ 3處，使用加壓注射器 ( 上海瑞邦生物材料有限公司 ) 通過(guò)穿刺針將骨水泥注入椎體 ( 圖 1b、c )；連接棒預(yù)彎后皮下穿入與椎弓根釘固定 ( 圖 1d )。

2. 正中小切口微創(chuàng)減壓+腫瘤部分切除術(shù)：正對(duì)壓迫神經(jīng)的患椎水平取后正中小切口，長(zhǎng)約3.5cm，切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，切除棘突、椎板后顯露受壓硬膜囊；進(jìn)一步切除關(guān)節(jié)突及椎弓根到達(dá)椎體后緣，使用雙極電凝、髓核鉗、刮匙切除椎體后部腫瘤并制造一個(gè)空腔，將弧形神經(jīng)剝離器插入硬膜囊與椎體后緣腫瘤之間并向前推擠腫瘤使其進(jìn)入前方的空腔內(nèi)，從而在硬膜囊與腫瘤間形成間隙完成減壓，這個(gè)過(guò)程稱為“腫瘤部分切除術(shù)”[19-20]( 圖 2)；若有出血，使用可吸收的止血紗布填入空腔壓迫止血。術(shù)中注意保護(hù)脊髓、馬尾或神經(jīng)根以免損傷。

圖1 a：徒手微創(chuàng)置釘；b：C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)視下行 PVP，將骨水泥注入病椎；c：PVP 的 C 型臂 X 線機(jī)透視圖像；d：連接棒預(yù)彎后皮下穿入，然后旋入螺母鎖定釘棒Fig.1a: Freehand minimally invasive pedicle screw fixation; b: Ιnjection of the cement into the target vertebral body under fluoroscopic guidance;c: Fluoroscopic image of PVP; d: Two contoured rods in appropriate size were placed to position pedicle screws

圖2 正中小切口微創(chuàng)減壓、腫瘤部分切除術(shù)Fig.2Minimally invasive neurologic decompression and partial tumor resection

六、術(shù)后處理

術(shù)后盡早下床功能鍛煉，佩戴腰圍 3～4周，適度進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后 8周恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作。

術(shù)后 2周切口愈合后行手術(shù)部位調(diào)強(qiáng)放療以防止局部腫瘤復(fù)發(fā)。放療總劑量通常為 4000cGy，在4周內(nèi)分 20次完成，每周前 5天每天 1次，然后休息 2天，每次劑量 200cGy。身體狀況好的患者行術(shù)后化療。

七、觀察指標(biāo)

1. 臨床療效：術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年及末次隨訪時(shí)，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 對(duì)腰背部疼痛進(jìn)行臨床評(píng)估同時(shí)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行Frankel 分級(jí)，并評(píng)估行走能力和尿道括約肌功能。

2. 放射影像學(xué)評(píng)估：測(cè)量胸腰椎側(cè)位 X 線片患椎前壁高度 H0，同時(shí)測(cè)量相應(yīng)部位上位椎體前壁高度 H1和下位椎體前壁高度 H2。骨折椎體原始前壁高度 H＝( H1+H2) / 2。椎體壓縮率＝( H-H0) / H。側(cè)位 X 線片上患椎近端椎體下終板與患椎遠(yuǎn)端椎體上終板延長(zhǎng)線的交角即為 Cobb's 角。分別測(cè)量并計(jì)算術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年及末次隨訪的椎體壓縮率和 Cobb's 角。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)間的 VAS 評(píng)分、椎體壓縮率和手術(shù)節(jié)段Cobb's 角進(jìn)行線性混合效應(yīng)模型 ( linear mixed effects model ) 分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者從發(fā)病至手術(shù)平均時(shí)間為 3.5( 1～7) 天，平均手術(shù)時(shí)間 ( 203.9±10.2) min，置釘平均透視次數(shù) 6( 5～11) 次，正中小切口平均長(zhǎng)度( 3.2±0.4) cm，平均出血量 180( 60～800) ml，骨水泥平均注射量 ( 5.9±1.4) ml，住院平均 6( 4～7)天。無(wú)一例發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。所有患者中有40例得到平均 14.3個(gè)月 ( 12～18個(gè)月 ) 的隨訪，其余 3例術(shù)后存活半年以上，死于與手術(shù)并發(fā)癥無(wú)關(guān)的病因。

一、臨床療效

胸腰背痛 VAS 評(píng)分由術(shù)前的 9分 ( 7～10分 ) 顯著降至術(shù)后即刻的 3分 ( 2～4分 ) (P＜0.001，F(xiàn)＝1871.391)，1年隨訪時(shí) 1分 ( 0～1分 ) (P＜0.001，F(xiàn)＝1871.391)。所有病例術(shù)后神經(jīng)功能均得到改善，術(shù)后 3個(gè)月時(shí) 6例全癱患者中有 2例由 Frankel B 級(jí)升至 D 級(jí)，37例不全癱患者中有 31例由 C 或 D級(jí)升至 E 級(jí)，術(shù)后 1年時(shí)存活的 40例中有 33例達(dá)到 E 級(jí)。14例術(shù)前不能行走的患者中有 8例 ( 57% )術(shù)后重新獲得行走功能，術(shù)前能行走的術(shù)后都仍然保持行走能力。16例術(shù)前尿道括約肌功能障礙的患者有 10例 ( 63% ) 恢復(fù)功能。

二、放射影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后 X 線片及 CT 掃描顯示所有患者椎弓根釘位置佳，椎管減壓徹底，無(wú)骨水泥漏入椎管。術(shù)前患椎高度壓縮率為 ( 34.6±8.6) %，術(shù)后即刻為( 33.9±8.5) %；術(shù)前 Cobb's 角為 ( 9.5±3.1) °，術(shù)后即刻為 ( 9.1±2.7) °。術(shù)后隨訪過(guò)程中 X 線片上患椎高度無(wú)明顯丟失、Cobb's 角無(wú)明顯改變，無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落或斷裂。典型病例見(jiàn)圖 3。

討 論

圖3 患者，女，65歲，乳腺癌 T8 轉(zhuǎn)移性腫瘤伴神經(jīng)壓迫，胸背痛 VAS 8分，神經(jīng)功能 Frankel D 級(jí)，Tomita 6分，改良 Tokuhashi 12分，ESCC 3級(jí)，SΙNS 11分，行徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定 + PVP + 正中小切口微創(chuàng)減壓、腫瘤部分切除術(shù) a：術(shù)前 MRΙ 矢狀位圖像顯示T8 轉(zhuǎn)移性腫瘤，壓迫脊髓；b：術(shù)后 X 線片示椎弓根釘位置佳、骨水泥未漏入椎管；c：術(shù)后 CT 矢狀面重建顯示神經(jīng)減壓徹底；d～h：術(shù)后 CT 橫掃示 T6、T7、T9、T10 椎弓根釘位置佳，T8 節(jié)段神經(jīng)減壓徹底，骨水泥未漏入椎管；i：術(shù)后 18個(gè)月切口情況Fig.3Female, 65years old, T8 metastasis and neurologic compression from the breast cancer, VAS 8, Frankel D, Tomita 6, modified Tokuhashi 12, ESCC Grade 3, SΙNS 11. She underwent freehand MΙPS, PVP, minimally invasive decompression and partial tumor resection a: Preoperative sagittal MRΙ showed T8 metastasis with neurologic compression; b: Postoperative X-ray showed good pedicle screw position, no leakage of the cement into the spinal canal; c: Postoperative sagittal CT reconstruction showed complete decompression. d - h: Postoperative axial CT showed good position of pedicle screws at T6, T7, T9, T10, complete T8 decompression, no leakage of the cement into the spinal canal; i: Results 18months after surgery

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療策略可以根據(jù) Tomita 預(yù)后評(píng)分相對(duì)應(yīng)的治療目標(biāo)來(lái)制定，2～3分建議擴(kuò)大或邊緣切除，如脊椎全切、椎體全切、椎體矢狀位切除或后弓切除，以達(dá)長(zhǎng)期控制；4～5分建議邊緣或囊內(nèi)切除，如碎瘤切除、蛋殼刮除，以達(dá)中期控制；6～7分建議姑息性手術(shù)以達(dá)短期緩解；8～10分建議非手術(shù)治療[8-9]。脊椎全切可完整切除脊柱腫瘤，可以治愈某些特定的腫瘤病例[25]。脊椎全切用來(lái)治療脊柱原發(fā)性惡性腫瘤或侵襲性的良性腫瘤可以接受，但對(duì)于遠(yuǎn)離原發(fā)灶的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤存在爭(zhēng)議[26]，也沒(méi)有數(shù)據(jù)表明脊椎全切術(shù)后患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間要優(yōu)于其它創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式。雖然技術(shù)大大提高，但脊椎全切、椎體全切及椎體矢狀位切除仍是創(chuàng)傷較大的術(shù)式，手術(shù)切口大、出血多、剝離顯露廣泛、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其相關(guān)的并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率較高[10-12]。另外碎瘤切除、蛋殼刮除及姑息性手術(shù)也有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)盡管已用釘棒內(nèi)固定，仍會(huì)發(fā)生腫瘤椎體塌陷，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。

經(jīng)微小切口 Wiltse 入路的徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定技術(shù)及經(jīng)皮穿刺椎體成形 PVP 技術(shù)可明顯減小椎旁肌的醫(yī)源性損傷[13-19]。與傳統(tǒng)正中入路相比，椎旁肌間隙入路保護(hù)肌肉止點(diǎn)及棘上、棘間韌帶，可直接到達(dá)橫突根部、上關(guān)節(jié)突及椎弓根釘入點(diǎn)，減少出血、降低術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[27]。與經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)相比，徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定技術(shù)的操作簡(jiǎn)便、術(shù)中透視少，而且所需切口的長(zhǎng)度與前者相近。本研究采用徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定、PVP、正中小切口微創(chuàng)減壓及腫瘤部分切除術(shù)治療 43例伴神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，椎弓根釘植入及PVP 完成后連接棒經(jīng)皮下穿棒安裝于椎弓根釘上，然后再進(jìn)行神經(jīng)減壓和腫瘤部分切除術(shù)，這樣能減少術(shù)中出血。因?yàn)槿f(wàn)一減壓和切除腫瘤過(guò)程中出現(xiàn)大出血，可以在減壓后盡快關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。另外，采用正中微小切口進(jìn)行微創(chuàng)減壓和腫瘤切除能減少軟組織創(chuàng)傷和術(shù)中失血。PVP 將骨水泥注射入腫瘤椎體可以栓塞豐富的腫瘤滋養(yǎng)血管，在切除壓迫神經(jīng)的椎體后緣腫瘤時(shí)出血可能減少。本研究雖然沒(méi)有充分證據(jù)表明這樣的微創(chuàng)手術(shù)可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率可以降至最低。

本研究中所有患者術(shù)前的胸腰背痛術(shù)后均得到緩解。術(shù)后 X 線片和 CT 顯示正中微小切口微創(chuàng)減壓同樣徹底 ( 圖 3)。雖然通過(guò)后路小切口不能將融合器或其它裝置植入胸腰椎前柱，但可以進(jìn)一步切除關(guān)節(jié)突及椎弓根以獲得合適的內(nèi)傾角到達(dá)椎體后緣并在椎體內(nèi)制造一個(gè)空腔，推擠硬膜囊前方的椎體后緣腫瘤進(jìn)入前方的空腔內(nèi)，在硬膜囊與腫瘤間造成間隙完成椎管減壓，即為“腫瘤部分切除術(shù)”[19-20]。與目前臨床上常用的分離手術(shù)相比，正中小切口微創(chuàng)減壓、腫瘤部分切除術(shù)可以獲得與開(kāi)放手術(shù)同樣的效果，而且創(chuàng)傷小、出血少。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得改善，術(shù)后 1年時(shí)存活的 40例患者中有 33例達(dá)到 E 級(jí)。神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)后與發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間有關(guān)系，神經(jīng)減壓手術(shù)越早做，功能恢復(fù)越好，特別是運(yùn)動(dòng)功能完全癱瘓的A 級(jí)和 B 級(jí)患者，應(yīng)盡量在發(fā)病后 48h 內(nèi)完成手術(shù)。所有存活患者術(shù)后 1年隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)。Bilsky 等[28]在尸體生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)爆裂性骨折椎體內(nèi)注射骨水泥可減小上下椎體椎弓根釘上的載荷，后路釘棒固定聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)可減少前柱塌陷發(fā)生率和內(nèi)固定失敗率。本研究也證明雖然未行融合術(shù)，F(xiàn)reehand MIPS 和 PVP 術(shù)后隨訪過(guò)程中并未發(fā)生內(nèi)固定失敗。

Hatrick 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤伴神經(jīng)壓迫的病例行一期開(kāi)放的后外側(cè)經(jīng)椎弓根入路360度神經(jīng)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，平均出血量為1700( 200～4000) ml，術(shù)中平均輸血量為 3.5個(gè)單位，平均手術(shù)時(shí)間 7h，平均住院天數(shù)為 11天，術(shù)后 30天內(nèi)有 3例死亡，4% 的患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)。與此相比，徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定加 PVP、正中小切口微創(chuàng)減壓及腫瘤部分切除術(shù)在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥上有一定的優(yōu)勢(shì)。另外，Hatrick 等[29]報(bào)告開(kāi)放的 360° 減壓融合術(shù)后 6例 D 級(jí)患者中有 5例神經(jīng)功能恢復(fù)至基本正常( E 級(jí) )，術(shù)前神經(jīng)功能明顯障礙的患者 ( C 級(jí) ) 并沒(méi)有恢復(fù)至正常，2例影像學(xué)上神經(jīng)壓迫比較嚴(yán)重的患者術(shù)后神經(jīng)功能有減退，6例術(shù)前不能行走的患者中有 4例 ( 67% ) 術(shù)后恢復(fù)行走功能。Fourney等[30]、Sundaresan 等[31]、Patchell 等[32]發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤至癱瘓無(wú)法行走的患者中分別有 57%、46%、94% 的病例在 360度神經(jīng)減壓術(shù)后重獲行走能力。Jonsson 等[33]報(bào)告 16例無(wú)法行走的患者360度神經(jīng)減壓術(shù)后有 10例 ( 62% ) 恢復(fù)行走功能。Quan 等[34]研究發(fā)現(xiàn) 25例術(shù)前不能行走的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在直接或間接神經(jīng)減壓、內(nèi)固定術(shù)后有 19例 ( 76% ) 重獲行走能力。Fisher 等[35]報(bào)告25例因椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫神經(jīng)而無(wú)法行走的患者術(shù)后有 17例 ( 68% ) 恢復(fù)行走功能，22例排尿困難患者術(shù)后有 13例 ( 59% ) 恢復(fù)尿道括約肌功能，但有 3例術(shù)前排尿正常的患者術(shù)后出現(xiàn)障礙。本研究顯示，7例術(shù)前無(wú)法行走的患者微創(chuàng)手術(shù)后有 5例( 71% ) 重獲行走功能，8例排尿障礙的患者術(shù)后有6例 ( 75% ) 恢復(fù)功能。在神經(jīng)功能、行走能力、排尿功能的改善方面，微創(chuàng)手術(shù)的療效并不次于已發(fā)表論文中的開(kāi)放手術(shù)。

本研究中所有患者術(shù)后 X 線片和 CT 掃描顯示椎弓根釘?shù)奈恢镁^理想，無(wú)一例骨水泥向后漏入椎管，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能減退，證實(shí)徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定、PVP 技術(shù)的安全性和可行性。與所有外科手術(shù)一樣，椎弓根釘內(nèi)固定也有風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，筆者的經(jīng)驗(yàn)是微小切口直視下植入椎弓根釘前一定要仔細(xì)探測(cè)椎弓根骨道確保四壁均為硬性骨質(zhì)，避免椎弓根破裂而螺釘侵入椎管或椎間孔。PVP 同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能出現(xiàn)骨水泥滲漏入椎管，尤其在椎體后壁破裂時(shí)更容易出現(xiàn)，將骨水泥注入傷椎的操作過(guò)程必須在嚴(yán)密的 C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，少量多次推注，一旦骨水泥接近椎體后緣或漏入椎體周圍間隙則立即停止注射。所有這些措施都是為了避免神經(jīng)損傷，確保手術(shù)安全。雖然該微創(chuàng)術(shù)中需要 C 型臂 X 線機(jī)透視監(jiān)控，但患者所受輻射量與單純 PVP 一樣有限，因?yàn)楸狙芯恐兴褂玫耐绞治?chuàng)置釘技術(shù)為直視下的操作，不依賴于透視定位。Saliou 等[5]研究表明椎體惡性腫瘤伴脊髓或馬尾受壓出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能損害的患者只行 PVP 并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象，也就是說(shuō)對(duì)于伴有神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來(lái)講，神經(jīng)減壓前行 PVP 是安全可行的，并不會(huì)加重神經(jīng)損害，本研究結(jié)果也證實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)。

本研究中微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證是伴有神經(jīng)壓迫的單個(gè)胸椎或腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤 ( ESCC 神經(jīng)壓迫分級(jí)2級(jí)或 3級(jí) )，Tomita 評(píng)分 6～7分。一些學(xué)者提出的ESCC 神經(jīng)壓迫分級(jí)系統(tǒng)是一個(gè)可以指導(dǎo)治療方案制訂的工具[23]。沒(méi)有生物力學(xué)失穩(wěn)的情況下，ESCC 0、1a、1b、1c 級(jí)建議行放療或 PVP 治療，ESCC 2、3級(jí)表示神經(jīng)壓迫較嚴(yán)重，需要行神經(jīng)減壓術(shù)。SINS 脊柱腫瘤失穩(wěn)評(píng)分系統(tǒng)也可用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂，0～6分表示脊柱穩(wěn)定，7～18分代表目前脊柱可能失穩(wěn)或已失穩(wěn)。對(duì)于 SINS ≥ 7分的建議手術(shù)治療，7～12分脊柱可能失穩(wěn)的可行 PVP 或內(nèi)固定術(shù)，13～18分脊柱已失穩(wěn)的應(yīng)該行內(nèi)固定治療。本研究中患者的 SINS 評(píng)分為 11( 6～14)，雖然有些患者 SINS＜7，但 ESCC 2或 3級(jí)需要椎管擴(kuò)大、神經(jīng)減壓，所以需要內(nèi)固定。

雖然 Tomita 預(yù)后評(píng)分 6～7分提示患者生存期為 6～12個(gè)月，但本研究中只有 3位患者死于 12個(gè)月以內(nèi)。同時(shí)使用改良 Tokuhashi 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)[21]對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估 ( 表 3)，其中包括 6項(xiàng)指標(biāo)：全身狀況、脊柱外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量、脊柱轉(zhuǎn)移數(shù)量、重要臟器轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶及有無(wú)脊髓壓迫所致癱瘓。根據(jù)總分可將患者預(yù)后分為 3種情況，≥ 12分預(yù)后較好，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò) 12個(gè)月；9～11分預(yù)后中等，預(yù)計(jì)生存時(shí)間可過(guò)半年；≤ 8分預(yù)后較差，預(yù)計(jì)生存時(shí)間半年以內(nèi)。本研究中患者改良 Tokuhashi評(píng)分 11( 9～12)，預(yù)后中等偏優(yōu)，在準(zhǔn)確預(yù)估腫瘤患者生存時(shí)間上改良 Tokuhashi 要略優(yōu)于 Tomita，雖然確定一個(gè)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者到底能活多久仍然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，徒手微創(chuàng)置釘內(nèi)固定、PVP 加正中小切口微創(chuàng)減壓及腫瘤部分切除術(shù)是治療伴有神經(jīng)壓迫的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的安全、有效而微創(chuàng)的方法。其手術(shù)適應(yīng)證是 ESCC 神經(jīng)壓迫分級(jí) 2級(jí)或 3級(jí)的單個(gè)胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，Tomita 評(píng)分 6～7分。該研究也有一定的局限性，如沒(méi)有設(shè)立開(kāi)放手術(shù)對(duì)照組，以后筆者將進(jìn)一步對(duì)胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究。另外，該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)于多發(fā)性胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤是否適用？須進(jìn)一步探討。