趙建文 王曉偉 劉智 張建政 孫天勝

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年人逐漸增多，相應(yīng)地髖部骨折患者逐年增加，目前全球范圍內(nèi)每年有 450萬髖部骨折發(fā)生，在未來 40年內(nèi)這個數(shù)字會增長到 2100萬[1]。髖部骨折患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，術(shù)后 1年病死率高達(dá) 20%～40%[2]。早期手術(shù)治療可有效提高髖部骨折預(yù)后，但此類研究多針對普通老年髖部骨折人群[3]。極高齡髖部骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病，生理狀態(tài)差，早期手術(shù)能否有效改善預(yù)后，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚沒有明確定論。因此本研究主要探討手術(shù)時機(jī)對 90歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后病死率、并發(fā)癥及住院時間的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 低能量損傷所致單一髖部骨折 ( 股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折 )；( 2) 年齡 ≥60歲；( 3) 手術(shù)治療；( 4) 隨訪 1年以上。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 高能量損傷所致多發(fā)骨折或多發(fā)傷；( 2) 年齡＜60歲，長期臥床；( 3) 病理性骨折；( 4) 非手術(shù)治療；( 5) 瀕?；颊?( ASA 分級 V級 )；( 6) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、一般資料

采用回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于我院髖部骨折數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫收錄我院自 2012年 1月老年創(chuàng)傷骨科建立后的髖部骨折患者資料，由 2名醫(yī)生和 3～5名護(hù)士共同維護(hù)，主要記錄患者一般情況、術(shù)前評估、術(shù)中情況、術(shù)后隨訪等資料。

共納入 90歲以上患者 101例，其中男 43例，女 58例，平均年齡 ( 92.27±2.73) 歲。按照骨折類型分為股骨轉(zhuǎn)子間骨折 66例，股骨頸骨折 35例。術(shù)前能夠獨(dú)立行走者 45例，需要輔助裝置行走 ( 不能獨(dú)立行走 ) 者 56例。根據(jù)入院后是否在 48h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)將患者分為早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組。早期手術(shù)組 24例，平均年齡 ( 92.36±2.52) 歲，晚期手術(shù)組 77例，手術(shù)時限為 3～10天，平均年齡( 92.36±2.81) 歲。

三、手術(shù)方法

麻醉方式的選擇建議根據(jù)患者情況及麻醉主治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者要求，選擇個體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。一般無禁忌證時，優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，如患者一般情況差，長期服用阿司匹林或氯比格雷，身體情況較差則選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。

根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，股骨頸骨折主要行空心釘或關(guān)節(jié)置換，移位較小 ( Garden I、II ) 的股骨頸骨折給予空心釘固定，移位程度明顯( Garden III、IV ) 的股骨頸骨折給予關(guān)節(jié)置換；股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要行髓內(nèi)固定或髓外固定，其中穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折給予髓外固定，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定。術(shù)后有專門康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后 24h 內(nèi)進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，除空心釘外，盡早下地活動。術(shù)后通過門診或電話進(jìn)行隨訪，主要記錄患者存活狀態(tài)，包括病死率及活動能力，最后一次隨訪工作在 2017年 12月完成。

四、隨訪及觀察指標(biāo)

通過數(shù)據(jù)庫查詢并收集患者年齡、性別、合并癥、骨折類型、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、存活狀態(tài)等資料。比較早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組患者年齡、性別、合并癥、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后 30天、1年病死率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。并發(fā)癥主要有心腦血管系統(tǒng)疾病、心律失常、肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用 SPS 17.0軟件分析，計(jì)量資料采用±s，計(jì)數(shù)資料使用率表示，計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組患者年齡、性別、合并癥、ASA 分級、麻醉方式和手術(shù)方式相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未達(dá)到明顯手術(shù)禁忌證 ( 表 1)。

二、手術(shù)時機(jī)對病死率的影響

早期手術(shù)組術(shù)后 30天死亡 2例 ( 8.3% )，晚期手術(shù)組術(shù)后 30天內(nèi)死亡 7例 ( 9.1% )，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.909)。早期手術(shù)組術(shù)后1年死亡 6例 ( 25.0% )，晚期手術(shù)組術(shù)后 1年死亡21例 ( 27.3% )，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.826)。

三、手術(shù)時機(jī)對并發(fā)癥的影響

早期手術(shù)組共 10例 ( 41.2% ) 在住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓 1例，心功能衰竭2例，肺部感染 4例，泌尿系感染 2例，壓瘡1例；晚期手術(shù)組 31例 ( 40.3% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓 4例，肺部感染 10例，泌尿系感染 6例，膽囊炎 2例，壓瘡 2例，嚴(yán)重心律失常2例，心功能衰竭 3例，不全性腸梗阻 2例，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.902)。

表1 早期手術(shù)和晚期手術(shù)組一般資料比較Tab.1Comparison of demographic data between the two groups

四、手術(shù)時機(jī)對住院時間的影響

早期手術(shù)組患者平均住院時間 ( 16.50±8.82)天，晚期手術(shù)組平均住院時間 ( 16.76±11.81) 天，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.633)。

五、手術(shù)時機(jī)對行走能力的影響

早期手術(shù)組術(shù)后 1年存活患者中 4例 ( 16.7% )可以獨(dú)立行走，9例 ( 37.5% ) 需要輔助裝置行走，5例 ( 20.8% ) 失去行走能力，需要臥床；晚期手術(shù)組存活患者中術(shù)后 1年 7例 ( 9.1% ) 可以獨(dú)立行走，34例 ( 44.2% ) 可以部分獨(dú)立行走，15例 ( 19.5% ) 臥床，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.584)。

六、手術(shù)時機(jī)對日常生活能力的影響

早期手術(shù)組術(shù)后 1年存活患者中平均 ADL 評分( 50.28±14.50) 分，晚期手術(shù)組術(shù)后 1年存活患者平均 ADL 評分 ( 51.70±9.55) 分，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.633)。

討 論

盡管目前對老年髖部骨折手術(shù)時機(jī)的選擇仍具有一定爭議[4-6]，但大多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可有效縮短住院時間，減少臥床并發(fā)癥[4-5]，提高預(yù)后，甚至部分國家或地區(qū)[6]將能否在 48h 內(nèi)手術(shù)作為評估醫(yī)院是否合格的指標(biāo)之一。但近年來，有學(xué)者對手術(shù)時機(jī)提出不同看法[7]，認(rèn)為目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)的研究大多為回顧性研究，不能很好地排除各種偏倚，如晚期手術(shù)患者大多年齡大，基礎(chǔ)疾病多，需要進(jìn)一步調(diào)整，才能進(jìn)行手術(shù)治療，導(dǎo)致預(yù)后的原因的身體方面的原因，而不是手術(shù)時機(jī)的問題。?ztürk等[8]報道對于并存病不多的患者，延遲手術(shù)可以增加術(shù)后 30天的病死率，但對于并存病較多的患者，手術(shù)時機(jī)對術(shù)后 30天病死率沒有影響。Lizaur-Utrilla等[9]進(jìn)一步證實(shí)因患者身體方面原因?qū)е碌氖中g(shù)延遲，不會影響術(shù)后 1年病死率，相反，延遲手術(shù)會增加全身狀態(tài)良好的髖部骨折患者術(shù)后病死率。

隨著年齡的增長，老年人各器官代償功能逐漸降低，相應(yīng)地罹患各種內(nèi)科疾病的概率逐漸增多，極高齡患者較正常老年人更加脆弱，處理起來更加棘手[10]。年齡是影響老年人預(yù)后的重要危險因素，Miller 等[11]報道即使調(diào)整手術(shù)時機(jī)、并存病的影響后，90歲以上老年髖部骨折患者病死率、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他普通年齡段的老年髖部骨折患者。對于極高齡患者是否需要早期手術(shù)，目前尚沒有明確研究。

本研究報道，極高齡髖部骨折早期手術(shù)與晚期手術(shù)組年齡、性別、并存病、ASA 分級、傷前 ADL評分、傷前活動能力差異不明顯，具有可比性；此外，早期手術(shù)組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 30天和術(shù)后 1年病死率、術(shù)后行走能力、ADL 評分和晚期手術(shù)組差異不明顯。極高齡患者內(nèi)科情況復(fù)雜，病情重，術(shù)前應(yīng)有充分的時間治療內(nèi)科疾病，調(diào)整身體狀態(tài)，一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)并不能改善預(yù)后。這一觀點(diǎn)也得到其他學(xué)者[8-9]的認(rèn)可。

盡管本研究對手術(shù)時機(jī)與髖部骨折預(yù)后做了一定研究，但尚存在一些不足：( 1) 本研究為單中心、回顧性研究，不能很好糾正患者選擇偏倚；( 2)沒有對并存疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行說明；( 3) 本研究為觀察性研究，盡管研究顯示手術(shù)時機(jī)選擇與及高齡髖部骨折患者預(yù)后無關(guān)，但還需要前瞻性、隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，盡管極高齡髖部骨折患者并存病多，但早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，并不能有效降低并發(fā)癥、術(shù)后病死率、住院時間、行走能力、獨(dú)立生活能力。對于極高齡患者來說，需要充分完善檢查，待全身情況改善后，再行手術(shù)治療。