彭躍起

[摘要] 目的 探討全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對骨科手術(shù)老年患者的影響。方法 方便選取并分析該院2018年7月—2019年7月收治的80例行骨科手術(shù)老年患者的資料，根據(jù)患者麻醉方式分為觀察組及對照組，各40例，觀察組患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，對照組患者采用全身靜脈麻醉，比較兩組麻醉方式對患者麻醉過程中生命體征的影響，同時記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間分別為（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于對照組的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而觀察組鎮(zhèn)痛維持時間為（176.55±12.82）min，長于對照組的（132.5±14.76）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.210、-3.760、-7.210、5.644，P<0.05）;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的65.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.968，P<0.05）。 結(jié)論 全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)老年患者，均有較好的麻醉效果，腰-硬聯(lián)合麻醉起效時間短，麻醉效果穩(wěn)定，且麻醉并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉;腰-硬聯(lián)合麻醉;骨科手術(shù);老年患者

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0007-04

Clinical Effect and Safety Analysis of Lumbar-epidural Anesthesia in Elderly Orthopaedic Patients

PENG Yue-qi

Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272049 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and combined lumbar and epidural anesthesia on elderly patients undergoing orthopedic surgery. Methods Convenient selection of the hospital from July 2018 to July 2019 data of 80 patients who underwent orthopedic surgery elderly， according to the patients with anesthesia were divided into observation group and control group， 40 cases， the observation group were treated by waist hard joint anesthesia， the control group were treated by intravenous anesthesia， anesthesia compare two groups of patients， the influence of vital signs during anesthesia， at the same time two groups of patients with postoperative complications. Results Observation group of patients anesthesia effect time， sensory block， motor nerve block duration （5.55±2.11） min， respectively （33.46±4.32） min and （95.45±12.32） min， shorter than the control group （7.25±2.88） min and （43.43±4.59） min and （162.56±13.13） min， and the observation group analgesia maintaining time is （176.55±12.82） min， longer than the control group （132.5±14.76） min， compare the difference was statistically significant（t=-3.210， -3.760， -7.210， 5.644， P<0.05）; The incidence of complications in the observation group was 7.50%， lower than that in the control group （65.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.968， P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with lumbar-epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery has a good anesthetic effect， the onset time of lumbar-epidural anesthesia is short， the anesthetic effect is stable， and the anesthesia complications are few， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] General anesthesia; Combined-epidural anesthesia; Orthopedic surgery; Elderly patients with

手術(shù)麻醉是一種減少患者術(shù)中痛苦，避免患者術(shù)中肢體活動，影響手術(shù)的干預(yù)方法。現(xiàn)今，為了促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，麻醉成了手術(shù)的必要環(huán)節(jié)之一。但是使用麻醉有一定幾率導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，精神功能異常，尤其是老年人[1]。近年來，我國人口老齡化現(xiàn)象加劇，老年骨科手術(shù)患者不斷增多，手術(shù)麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響也受到了臨床與公眾的關(guān)注。該研究方便選取2018年7月—2019年7月收治的80例老年骨科患者為臨床研究對象，對比分析了全身麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能評分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的80例老年骨科患者作為研究對象，將其隨機(jī)分為兩組。對照組患者40例，男16例、女24例;年齡60～72歲，平均年齡（66.5±1.2）歲。觀察組患者40例，男18例、女22例;年齡59～78歲，平均年齡（63.7±1.3）歲。排除腰椎畸形或嚴(yán)重病變、腰部感染、有氣管插管困難的患者。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比研究。兩組患者均知情且同意該次研究，該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

1.2.1 ?對照組 ?采用全身麻醉的方法進(jìn)行手術(shù)，患者采用手法復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，靜脈注射芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030199;劑量2 mg）0.2 mg，咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H20031037;劑量10 mg）2.0 mg，順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20123332;劑量10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20040079;劑量10 mL）1.0 mg/kg來對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，等到患者的肌肉松弛之后進(jìn)行氣管插管以及機(jī)械通氣，使用瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20030197;劑量 1 mg）0.1～0.3 μg/kg、丙泊酚4～12 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字 H20123332;劑量 10 mg）0.06～0.12 μg/kg進(jìn)行維持，手術(shù)后對患者實(shí)施靜脈硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛，使用地佐辛（國藥準(zhǔn)字 H20080328;劑量 10 mg，肌內(nèi)注射：5～20 mg/次，4～6次/d）0.2 mg/kg、托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字 H20061060;劑量 2 mg，將該品溶于100 mL常用的輸注液中（如生理鹽水、林格氏液或5%葡萄糖液）在化療前快速靜脈滴注或緩慢靜脈推注）10 mg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054172;劑量 10 mg，按0.1～5.0 μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10 min內(nèi)滴完）2 mg/kg，持續(xù)注射2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時間是10 min。

1.2.2 ?觀察組 ?采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)，在蛛網(wǎng)膜下注射濃度為0.75%的布比卡因，并給予硬膜外導(dǎo)管置入，操作后根據(jù)麻醉平面給予利多卡因（2%）維持麻醉，直到達(dá)到手術(shù)所需的麻醉平面。術(shù)中需密切監(jiān)測對患者血壓，若血壓降低值大于基礎(chǔ)值20%，則需調(diào)整數(shù)學(xué)速度，可適當(dāng)加速。必要情況下可給予麻黃堿靜脈注射，6 mg/次。若患者心率<50次/min，則給予阿托品注射，0.5 mg/次。術(shù)后，根據(jù)患者需求，給予靜脈鎮(zhèn)痛，緩解手術(shù)疼痛[3]。

1.3 ?觀察指標(biāo)

術(shù)中仔細(xì)觀察兩組患者麻醉起效時間（T1）、感覺阻滯持續(xù)時間（T2）、鎮(zhèn)痛維持時間（T3）、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間（T4）。麻醉不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率。采用簡易精神狀況檢測（MMSE），向患者直接詢問方法進(jìn)行測評，0～27分為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～20分為中度認(rèn)知障礙，0～9分為重度認(rèn)知障礙。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

對該次研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 ?麻醉時相所需時間

觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間短于對照組，鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者麻醉時相所需時間比較[（x±s），min]

3 ?討論

目前，腰-硬聯(lián)合麻醉法在下肢以及下腹部等手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。高齡老年患者通常具有不同程度的心血管疾病，加上各種生理機(jī)能的逐漸減退，進(jìn)行骨科麻醉手術(shù)治療存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而腰-硬聯(lián)合麻醉法具有安全性高、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[4]。廖華山等[5]的研究結(jié)果表明，對照組的局部用藥量（93.4±24.0）mg、痛覺恢復(fù)時間（157.3±32.5）min、感覺阻滯起效時間（257.1±56.0）s、阻滯完善時間（21.5±6.2）min;實(shí)驗(yàn)組的局部用藥量（6.4±3.2）mg、痛覺恢復(fù)時間（146.2±25.4）min、感覺阻滯起效時間（38.7±11.2）s、阻滯完善時間（11.2±3.1）min，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。可見腰-硬聯(lián)合麻醉法對80歲以上老年患者骨科手術(shù)的臨床效果確切，具有用藥少、起效快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。該研究中，觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間分別為（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于對照組的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而觀察組鎮(zhèn)痛維持時間為（176.55±12.82）min，長于對照組的（132.5±14.76）min（P<0.05）。這與相關(guān)研究的研究結(jié)果一致，其在高齡老年骨科患者中運(yùn)用腰-硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、麻醉恢復(fù)時間等均低于對照組患者，表明腰-硬聯(lián)合麻醉具有鎮(zhèn)痛效果好、阻滯完善等一系列優(yōu)點(diǎn)。

采取合適的麻醉方法應(yīng)考慮以下幾個方面：患者對手術(shù)的耐受度;是否對臟器造成損傷;人體主要臟器對麻醉藥物的耐受性。目前腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。骨科患者中老年人群所占比例相對較高，臨床治療中以外科手術(shù)治療為主[6]。由于骨科手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，切開范圍相對較廣，故而患者會出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷癥狀。特別是針對于高齡患者，由于其身體免疫能力下降，耐受性較差，故而手術(shù)中易于降低麻醉的效果，致使患者生命體征不正常波動，影響手術(shù)治療活動的開展。腰-硬聯(lián)合麻醉方式作為一種新型的麻醉方法，能夠縮短麻醉藥物起效的時間，且鎮(zhèn)痛效果比較理想。臨床應(yīng)用中能夠在產(chǎn)生運(yùn)動神經(jīng)阻滯效果的同時，減少對患者血流動力學(xué)的影響，預(yù)防患者術(shù)后病發(fā)作的發(fā)生[7]。腰硬聯(lián)合麻醉的方式能夠在保證手術(shù)治療活動順利開展的基礎(chǔ)上，緩解患者的痛苦感受。術(shù)中留置外導(dǎo)管，能夠基于患者的實(shí)際麻醉效果增減麻醉藥物，在縮短手術(shù)時間的同時，也能夠減少對患者機(jī)體所帶來的不良影響[8]。腰-硬聯(lián)合麻醉方式具有操作方式便利、誘導(dǎo)速度較快以及不良反應(yīng)發(fā)生率較低等優(yōu)勢。該研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的65.00%（P<0.05）。這與王義龍等[9]的研究結(jié)果一致，其運(yùn)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年下肢骨科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發(fā)生率為4.88%（2/41），無尿潴留發(fā)生[0.00%（0/41）]明顯低于對照組的34.15%（14/41）和19.51%（8/41）（P<0.05）。這一結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉能夠有效降低老年骨科患者的惡心、寒戰(zhàn)、認(rèn)知功能障礙、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，其安全性較高。

全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉是目前臨床應(yīng)用較多老年骨科手術(shù)麻醉方法。正常情況下，人體內(nèi)代謝麻醉結(jié)束后，大腦便會逐漸恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)，但麻醉后人體大腦的血流會逐漸減少，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損害。老年患者本就存在腦部功能退化現(xiàn)象，麻醉后加劇了這一現(xiàn)象，因此患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的幾率偏高。全麻可有效通氣、有效供氧，對護(hù)理管理有利，但麻醉誘導(dǎo)時、插管時、拔管時患者循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動力學(xué)變化較大，容易損傷心血管系統(tǒng)。腰-硬聯(lián)合麻醉起效較快，阻滯效果較為理想，可進(jìn)一步延長麻醉時間，經(jīng)椎管內(nèi)麻醉處理可實(shí)現(xiàn)激活血流動力學(xué)目的，可減少術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

在該組資料中，觀察組患者起效時間短，能產(chǎn)生良好的感覺和神經(jīng)阻滯，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。全身麻醉最大的特點(diǎn)是術(shù)中可以進(jìn)行有效通氣和供氧，呼吸管理方便，在麻醉誘導(dǎo)和拔管期間患者血流動力學(xué)變化較大，循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)明顯，有冠心病、高血壓的患者心血管容易產(chǎn)生波動，同時全麻可影響老年患者呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后呼吸功能進(jìn)一步衰退，拔管時間延遲。老年人肝腎功能下降，對藥物代謝相對緩慢，全身麻醉用藥相對大，術(shù)后麻醉藥物殘留，增加了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。老年患者麻醉耐受力下降，全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸功能恢復(fù)緩慢等情況不容忽視[13]。全身麻醉在進(jìn)行拔管時，患者的反應(yīng)激烈，極大地影響了血流動力學(xué)，如果患者患有合并高血壓、冠心病等疾病，該方法對患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，在手術(shù)中會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，而且在全身麻醉的過程中，患者的肺組織退化性、肺順應(yīng)性和肺活量顯著下降，因此通氣/灌流比下降，手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高[14-15]。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉可以評價(jià)硬膜外置管注入適量麻醉藥物，延長麻醉時間，提高麻醉效果，降低麻醉并發(fā)癥。實(shí)施全身麻醉，患者在麻醉誘導(dǎo)和拔管時，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)比較明顯。部分患者對手術(shù)存在焦慮、恐懼心理，需要進(jìn)行全身麻醉，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定麻醉方案。

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（收稿日期：2019-11-07）