郭蕾 湯潔

[摘要]目的 觀察透析前采用經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）預處理對患者透析期間血壓的影響。方法 選取2018年1月～2019年3月于常州市中醫(yī)醫(yī)院行血液透析的80例終末期腎病（ESRD）患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。透析前30 min，觀察組患者取雙側(cè)內(nèi)關穴、足三里穴接受TEAS 30 min，對照組患者在相同部位粘貼電極片，但不給予電刺激。比較兩組患者透析期間血壓的變化以及低血壓的發(fā)生率。結果 透析中和透析后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者透析相關性低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 透析前應用TEAS內(nèi)關及足三里預處理能有效預防透析期間低血壓的發(fā)生。

[關鍵詞]低血壓;血液透析;經(jīng)皮穴位電刺激

[Abstract] Objective To observe the effect of transcutanclus electrical acupoint stimulation （TEAS） pretreatment on blood pressure during hemodialysis. Methods Eighty patients with end stage renal disease （ESRD） who underwent hemodialysis in Changzhou TCM Hospital from January 2018 to March 2019 were selected as the subjects， and divided into the control group and observation group， with 40 cases in each group. At 30 min before hemodialysis， the observation group received bilateral Neiguan points and Zusanli points for TEAS for 30 min. The control group attached electrode pads at the same site， but no electrical stimulation was given. The blood pressure and the incidence of hypotension during hemodialysis were compared between the two groups. Results During hemodialysis and after hemodialysis， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and mean arterial pressure of the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intradialytic hypotension of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of TEAS to Neiguan and Zusanli pretreatment before hemodialysis can effectively prevent hypotension during hemodialysis.

[Key words] Hypotension; Hemodialysis; Transcutanclus electrical acupoint stimulation

中國成人慢性腎病發(fā)生率高達13.4%[1]，而治療終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的首選方案是血液透析。隨著透析技術的進展，目前已成為一項非常成熟的醫(yī)學治療手段，能夠比較安全地替代ESRD患者的腎臟濾過功能。但透析期間，高達20%～30%[2]的患者可能會出現(xiàn)低血壓，癥狀輕重不一。透析相關性低血壓（intradialytic hypotension，IDH）除了給患者帶來強烈不適外，常常導致透析中斷、心肌受損、冠心病及動靜脈內(nèi)瘺血栓形成等不良后果，甚至可能增加透析患者的全因死亡率[3]。既往已有研究表明，穴位刺激可以疏通經(jīng)絡，調(diào)理氣血，雙向良性調(diào)節(jié)患者的血流動力學變化[4]，但其對持續(xù)性透析患者透析期間血壓的影響尚不清楚。本研究選取行持續(xù)性透析的ESRD患者作為研究對象，在透析前采用經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）預處理，觀察其對患者透析期間血壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年3月于常州市中醫(yī)醫(yī)院行血液透析的80例ESRD患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中，男28例，女12例;年齡58～72歲，平均（59.02±11.43）歲;透析時間18～31個月，平均（24.35±6.43）個月。觀察組中，男26例，女14例;年齡52～71歲，平均（60.25±10.32）歲;透析時間17～35個月，平均（26.42±5.55）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中ESRD的診斷標準，且腎小球濾過率<15 ml/（min·1.73 m2）者;②規(guī)律性持續(xù)血液透析治療>6個月者;③透析治療病情穩(wěn)定者;④患者知情同意本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腦功能不全者;②治療當日仍服用降壓藥物者;③施治穴位附近有皮膚破損或感染者;④對TEAS有確切不良反應者。

1.3方法

1.3.1血液透析方案? 所有患者均應用4008s血液透析機（Fresenius Medicial Care）和150G透析器，透析方案：血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，4 h/次，3次/周。

1.3.2預處理方法? 透析前30 min，參照中國針灸學會制定的針灸穴位圖譜，觀察組患者取雙側(cè)內(nèi)關穴（前臂掌側(cè)，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）[6]、足三里穴（小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指）[6]，使用75%乙醇擦拭穴位處皮膚后粘貼50 mm×50 mm電極片，穴位下方約5 cm放置另一電極形成電流回路，并使用無菌貼膜固定。連接HANS-200A穴位神經(jīng)刺激儀（南京濟生醫(yī)療科技有限公司），選擇輸出波型為疏密波，頻率范圍：2～100 Hz，刺激強度：5～15 mA，持續(xù)時間：30 min，以穴位部出現(xiàn)放射性麻木、酸脹感且能耐受為最大值。對照組患者在相同部位粘貼電極片，但不給予電刺激。

1.3.3 IDH的處理? 當患者出現(xiàn)IDH時，給予降低超濾速度，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度，補充3%氯化鈉、5%碳酸氫鈉或50% 葡萄糖溶液等處理，低血壓糾正者繼續(xù)透析，不能耐受時停止透析[7]。

1.4觀察指標

透析前5 min、透析后5 min以及透析期間每隔30 min測定患者的血壓并記錄。

觀察并記錄患者IDH的發(fā)作次數(shù)以及伴隨的低血壓癥狀。IDH的診斷標準：收縮壓相較于透析前降低≥20 mmHg或平均動脈壓降低≥10 mmHg。臨床表現(xiàn)主要包括腹部不適、打呵欠、嘆氣、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、煩躁不安、眩暈、昏厥和焦慮[8]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者透析期間血壓的比較

兩組患者透析前的收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;透析中和透析后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者透析中的收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓均低于透析前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者透析后的收縮壓高于透析前，舒張壓及平均動脈壓低于透析前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者IDH發(fā)作情況的比較

對照組患者發(fā)生IDH 17例，發(fā)生率為42.5%，其中有明顯癥狀者14例（35.0%）;觀察組患者發(fā)生IDH 5例，發(fā)生率為12.5%，其中有明顯癥狀的4例（10.0%）。觀察組患者的IDH發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

IDH是透析中最常見的并發(fā)癥之一，頻繁的IDH不僅加重患者的不適感和精神壓力，還會影響透析患者自體或移植物血管通路的功能，增加血栓形成風險[9]，同時大量的研究也證實IDH與透析患者心臟病的發(fā)病率和死亡率均相關[10]。

IDH的常見原因如下，①循環(huán)血容量不足：主要由超濾過快引起，包括對干體重估計過低，超濾量不大但出現(xiàn)低血壓;②自主神經(jīng)功能紊亂：尿毒癥患者自主神經(jīng)發(fā)病率高，特別出現(xiàn)在高齡、糖尿病患者中[11];③心臟疾患及周圍血管病：左心功能下降、左室肥大易誘發(fā)低血壓，而IDH的發(fā)生時導致的組織缺血、缺氧會進一步影響心臟功能導致惡性循環(huán);④透析液相關：透析液鈉濃度及溫度都可引起患者血壓的變化。

臨床上已經(jīng)采用各種防治方法來盡量降低IDH發(fā)生率，如：評估合適干體重、控制透析間期體重的過分增加、增加透析頻次和透析時間、改變超濾模式、禁止透析中進食、合理使用降壓藥等。這些措施可在一定程度上減少IDH的發(fā)生，但仍無法完全避免。

針灸療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，最早的相關記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，迄今已有千余年歷史。近年來，國內(nèi)外學者將TENS與我國穴位針灸相結合，發(fā)展出TEAS這樣一種新型療法，它可以通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，從而調(diào)節(jié)機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)，對多個器官和系統(tǒng)發(fā)揮保護作用。TEAS同時兼具電刺激和針灸穴位的雙重效應，效果與傳統(tǒng)針灸相似[12]，其對機體機能狀態(tài)的雙向調(diào)節(jié)作用也已為中西醫(yī)所共識，如對心率的減慢與增快，機能的抑制與興奮，血壓的升高與降低[13]等。

中醫(yī)認為低血壓病主要是心脾陽虛、陽氣不足、血行乏力所致，因此主要治則是溫補通陽，佐以補脾健運。本研究選取的內(nèi)關穴出自《靈樞 經(jīng)脈》，隸屬于手厥陰心包經(jīng)，可以“調(diào)氣以治氣機之滯，通脈以治血行之瘀”，而足三里穴出自《靈樞 本輸》，隸屬于足陽陰胃經(jīng)，具有“補中益氣、健脾和胃、疏通經(jīng)絡、匡扶正氣”的功效。 既往研究顯示，穴位刺激低血壓動物模型的內(nèi)關穴[14]或足三里穴[15]具有顯著的升壓效應，本研究結果也證實了這一觀點。本研究中，觀察族患者在血液透析前取雙側(cè)內(nèi)關穴、足三里穴接受TEAS 30 min，IDH發(fā)生率為12.5%，低于對照組的42.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;透析中及透析后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在透析前應用TEAS內(nèi)關及足三里預處理能有效預防透析期間低血壓的發(fā)生。關于TEAS降低IDH的機制尚未明確，但許多研究結果證實針灸可以通過調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)來升高血壓。針灸對正常血壓并沒有太明顯的升壓作用，但是在失血性休克的動物模型中證實針灸可以升高血壓[16]。一項來自韓國的研究同樣也顯示，電針刺激內(nèi)關穴可升高血壓，使血漿兒茶酚胺的釋放增多[17]，這可能是本研究觀察組IDH發(fā)生率降低的原因之一。

綜上所述，TEAS可有效預防透析過程中低血壓的發(fā)生，臨床效果較好，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：閆? 佩）