武躍華

[摘要] 水飲是慢性心力衰竭的標(biāo)實(shí)，也是病程中的變動(dòng)因素，由于心力衰竭的基礎(chǔ)病因及臨床階段不同，其臨床癥狀及證候特點(diǎn)表現(xiàn)不一，成為慢性心力衰竭的治療難點(diǎn)。本文根據(jù)中醫(yī)學(xué)的基本理論，闡述了慢性心力衰竭中水飲的形成機(jī)制及演變規(guī)律，分析了不同病因心力衰竭中水飲的特征，及水飲在不同臨床階段的三焦證候特點(diǎn)，論述了慢性心力衰竭中水飲治療的基本大法，提出了三焦分治原則及代表方藥的選用要點(diǎn)，對(duì)于慢性心力衰竭中水飲的辨證論治具有積極的理論指導(dǎo)意義及臨床實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;水飲;病機(jī);證候;治則治法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0134-04

The characteristics of fluid retention in chronic heart failure and its treatment based on sanjiao theory

WU Yuehua

Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning Province， Shenyang ? 110034， China

[Abstract] Fluid retention is the symptom of chronic heart failure and the variable factor in the course of the disease. Because the basic etiology and clinical stage of heart failure are different， its clinical symptoms and syndrome characteristics are different， which has become a difficult point in the treatment of chronic heart failure. According to the basic theory of traditional Chinese medicine， this paper expounds the formation mechanism and evolvement rule of fluid retention in the chronic heart failure， analyzes the characteristics of fluid retention in the different causes of heart failure and the syndrome characteristics of sanjiao of fluid retention in different clinical stages， discusses the basic treatment of fluid retention in chronic heart failure， and put forward the treatment principle of sanjiao and the choosing points of representative prescriptions， which has a positive theoretical significance and clinical practical value for the treatment based on syndrome differentiation of fluid retention in chronic heart failure.

[Key words] Chronic heart failure; Fluid retention; Pathogenesis; Syndrome; Principle of treatment; Method of treatment

慢性心力衰竭是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可表現(xiàn)為穩(wěn)定、惡化或失代償，已成為21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生的主要問(wèn)題之一[1]。2014年慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)明確提出其中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，而標(biāo)實(shí)常兼水飲，本虛和標(biāo)實(shí)的消長(zhǎng)決定了慢性心力衰竭的發(fā)展演變。水飲作為變動(dòng)因素，影響慢性心力衰竭的病情變化[2]。本文通過(guò)詳細(xì)梳理慢性心力衰竭中水飲的證候表現(xiàn)特點(diǎn)及辨證論治中的治療要點(diǎn)，以期對(duì)臨床慢性心力衰竭的中醫(yī)臨床診治有所裨益。

1 水飲的病理實(shí)質(zhì)

水飲，又有“淡飲”“痰飲”“飲”“水氣”“水”等稱(chēng)謂，《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注·水氣病脈證并治第十五》解釋為“咳喘而不腫脹，謂之痰飲;腫重而不咳喘，謂之水氣”[3]，陳念祖曰：“水即飲也，飲之未聚為水，水之即聚為飲。”[4]由此可見(jiàn)，水飲在臨床上稱(chēng)謂的差異，只是源于臨床外證的不同，然其病理屬性是一致的，皆是機(jī)體水液的輸布、排泄障礙的病理產(chǎn)物。

2 慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與水飲相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周?chē)M織灌注不足。以呼吸困難，水腫，乏力為主要特點(diǎn)，還可見(jiàn)到咳嗽、少尿、惡心、嘔吐、食欲下降、上腹飽脹等[5]，其主要病理生理基礎(chǔ)緣于液體潴留。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些癥狀的出現(xiàn)都與水液代謝失調(diào)，聚濕成飲，水飲凌心射肺、聚于胃腸影響相關(guān)臟腑的功能，或外溢肌膚，阻隔陽(yáng)氣輸布等密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭，只要存在液體潴留，無(wú)論心力衰竭的類(lèi)型（左心衰竭/右心衰竭，還是射血分?jǐn)?shù)降低/保留/中間值的心力衰竭），利尿都是其基礎(chǔ)治療手段。中醫(yī)藥基礎(chǔ)及臨床研究顯示，化飲利水有利于緩解利尿劑抵抗，抑制神經(jīng)體液代償性激活，改善心功能、臨床癥狀及長(zhǎng)期預(yù)后，其益氣、溫陽(yáng)、活血都是服務(wù)于化飲利水，提示水飲與慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)具有高度相關(guān)性[6-8]。

3 慢性心力衰竭中水飲的形成機(jī)制

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)的水液代謝障礙性疾病。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》中“腎者水臟，主津液”[9]，闡述了水液的運(yùn)化及代謝過(guò)程是全身臟腑功能協(xié)調(diào)完成的結(jié)果，尤其與肺、脾、腎、三焦、膀胱對(duì)水液代謝的正常氣化調(diào)節(jié)密切相關(guān)。在以五臟為中心的中醫(yī)學(xué)理論體系中，心為君主之官，藏神，其充在血脈，沒(méi)有直接參與水液代謝。心作為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，對(duì)于陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)輸、布散發(fā)揮重要作用，可以協(xié)助其他臟腑完成水液的正常輸布代謝。慢性心力衰竭中水飲的形成關(guān)系到肺、脾、腎、三焦、膀胱的氣化失司，總體而言是關(guān)于心而不主于心。這一點(diǎn)也符合慢性心力衰竭的病理累及多個(gè)系統(tǒng)，癥狀涉及身體多個(gè)部位，是多組織器官癥狀組合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。

4 慢性心力衰竭中水飲的演變規(guī)律

慢性心力衰竭本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化，始終存在虛實(shí)轉(zhuǎn)化的過(guò)程。無(wú)論處于哪一個(gè)階段，水飲作為變動(dòng)因素，與本虛的陽(yáng)氣互為影響、此消彼長(zhǎng)。如果陽(yáng)氣和水飲處于相對(duì)平衡狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為心功能代償期。如果在感寒、勞累等損耗陽(yáng)氣的誘因作用下，水飲的生成急劇增多，兩者的平衡狀態(tài)被打破，水飲泛濫，充斥內(nèi)外，波及五臟，損及六腑，臨床表現(xiàn)為心功能發(fā)生急性失代償，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。此時(shí)，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可以使陽(yáng)氣回復(fù)、水飲得消，兩者重新恢復(fù)到相對(duì)平衡狀態(tài)，則病情趨于穩(wěn)定。

另外，即使慢性心力衰竭處于臨床穩(wěn)定期，水飲的生成也是持續(xù)不斷的。因?yàn)樗嫗殛幮?，易傷?yáng)氣，長(zhǎng)期留伏體內(nèi)，消耗機(jī)體陽(yáng)氣，進(jìn)一步弱化了肺、脾、腎、三焦、膀胱的氣化功能，水液的輸布、排泄障礙進(jìn)行性加重，使虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)，甚至出現(xiàn)“至虛有盛侯”或“大實(shí)有羸狀”的虛實(shí)真假證。

同時(shí)，水飲的持續(xù)存在，隨氣流行無(wú)處不到，抑制臟腑功能發(fā)揮，影響氣、血、津液的循行，營(yíng)衛(wèi)不行，三焦痞塞，全身臟腑失于溫養(yǎng)，最終耗竭陰陽(yáng)氣血，導(dǎo)致臟腑衰敗，形成以水飲為病理關(guān)鍵的惡性循環(huán)，出現(xiàn)慢性心力衰竭的惡病質(zhì)狀態(tài)。所以，水飲既是病程中的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致慢性心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展的維持因素，伴隨著心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。

5 慢性心力衰竭中水飲的病因?qū)W特點(diǎn)

慢性心力衰竭的基礎(chǔ)病不同，其水飲的表現(xiàn)不同。最常見(jiàn)的原因是冠心?。?0%），其次是高血壓心臟病（20%）、心肌病（5%～10%）和心臟瓣膜?。?%）?？傮w可以歸納為5大類(lèi)，即容量負(fù)荷過(guò)重、壓力負(fù)荷過(guò)重、心肌收縮能力減弱、心室充盈障礙、心律失常。壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等使血液循環(huán)壓力增高和左、右心室流出道梗阻的疾病。容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）：見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全，左、右心或動(dòng)、靜脈分流性先天性心臟病，還包括慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等全身循環(huán)血量增多的疾病。心肌收縮力減弱：見(jiàn)于缺血性心肌損害、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、致心律失常型右室心肌病、左室非致密性心肌病及心肌代謝障礙性疾病。心室充盈障礙：見(jiàn)于心臟瓣膜狹窄、心房黏液瘤、心包病變、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。心律失常：見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心動(dòng)過(guò)緩性心肌病[10]。

由于基礎(chǔ)病因不同，發(fā)生心力衰竭時(shí)可以表現(xiàn)為左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，其水飲臨床表現(xiàn)并不完全一致。左心衰竭及全心衰竭以肺循環(huán)淤血及外周組織器官灌注不足為主，表現(xiàn)為水飲凌心射肺的勞力性胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，端坐呼吸、喘促，水飲抑制陽(yáng)氣外達(dá)四末的疲乏、勞動(dòng)力下降，及膀胱氣化不利的小便不利等。右心衰竭以體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為主，表現(xiàn)為水飲上客的頸脈動(dòng)，水飲聚于胃腸的腹部飽脹感，惡心、嘔吐，納差和外溢肌膚的外周水腫等。

6 慢性心力衰竭中水飲的證候特點(diǎn)

慢性心力衰竭中水飲的證候特點(diǎn)具有特殊性、規(guī)律性，《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》中“水停上焦胸中，壅遏肺氣不得降，則喘滿(mǎn);水停中焦心下，甚則凌心悸動(dòng)不安，微則礙肺呼吸短氣;水停胃內(nèi)，則從胃中上越而嘔;水停下焦少腹，不輸膀胱，必苦里急”[3]，將水飲的致病特點(diǎn)概括為上、中、下三焦。證之臨床，左心衰竭多見(jiàn)上、中焦水飲證，而右心衰竭多見(jiàn)中、下焦水飲證，全心衰竭則可兼見(jiàn)上、中、下三焦水飲證。三焦劃分對(duì)于認(rèn)識(shí)慢性心力衰竭中水飲證具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

6.1 上焦水飲

上焦水飲多見(jiàn)于慢性心力衰竭心功能急性失代償，多由于感染、勞累等誘因作用下，耗傷陽(yáng)氣，引動(dòng)水飲，致水停上焦胸中，則壅遏肺氣不得肅降，表現(xiàn)為急性發(fā)作的喘促、胸滿(mǎn)，咳嗽、咳痰;水滯胸膈之間，則咳逆倚息、不得臥。

6.2 中焦水飲

中焦水飲多見(jiàn)于慢性心力衰竭穩(wěn)定期。此時(shí)心功能處于代償期，主要表現(xiàn)為勞力性胸悶、心悸、氣短。屬中焦水飲微少，但勞則耗氣，可引動(dòng)水飲，阻礙肺氣則病呼吸短氣，凌心則病悸動(dòng)不安?；蚨嘁?jiàn)于右心衰竭。水飲聚于中焦胃腸，影響胃的受納、腐熟功能，則食欲不振、納呆;胃氣通降受阻，甚則胃氣上逆，則惡心、嘔吐;飲阻氣滯，升降之機(jī)不利，則心下痞;水飲滯留腸間，則腹脹滿(mǎn)。

6.3 下焦水飲

下焦水飲多見(jiàn)于全心衰竭或終末期心力衰竭。此時(shí)陽(yáng)氣極度虧虛，水飲充斥內(nèi)外，泛溢肌膚，則四肢、腰骶、肢體水腫;下焦膀胱氣化不利，則小便不利，或短少;水飲上刻于肺，則咳吐涎沫;上刻于心，則心下堅(jiān)筑，短氣、不得臥、煩躁;波及于脾，則腹脹大、四肢苦重、少氣;波及于肝，則鼓脹、不能轉(zhuǎn)側(cè);波及于腎，則臍疝、肢冷、陰腫。

7 慢性心力衰竭中水飲的治則治法

7.1 溫通衛(wèi)氣

水飲是水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，得溫則行，遇寒則凝，有賴(lài)氣的溫煦、推動(dòng)。《素問(wèn)·痹論》中“衛(wèi)者，水谷之悍氣也……熏（熏，即溫煦之意）于肓膜，散于胸腹”[9]，是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)衛(wèi)氣的定義，說(shuō)明衛(wèi)氣具有溫養(yǎng)周身，維持臟腑功能活動(dòng)及水液正常輸布、排泄的功能。清代莫枚士《研經(jīng)言·原營(yíng)衛(wèi)》中“衛(wèi)出于上焦，營(yíng)氣出于中焦……本無(wú)形質(zhì)，必有所附麗以行，故營(yíng)行脈中，附麗于血，衛(wèi)行脈外，附麗于津，惟血隨營(yíng)氣而行，故營(yíng)氣傷則血瘀，津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣衰則津停，治血以運(yùn)化營(yíng)氣為主，治津以溫通衛(wèi)氣為主”[11]，也進(jìn)一步闡釋了衛(wèi)氣與津液的關(guān)系，提出衛(wèi)氣衰是水飲形成的根本原因，也是水飲留而不散持續(xù)為患，或伏而待發(fā)的維持因素，指出了溫通衛(wèi)氣是治療津液代謝失調(diào)疾病的基本原則?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[12]，即是水飲治療的總原則。慢性心力衰竭屬于水液代謝障礙性疾病，“溫藥和之”是溫通衛(wèi)氣，溫而不過(guò)，使之振奮衛(wèi)陽(yáng)以通行三焦水道，也是慢性心力衰竭中水飲的治療大法。

7.2 行消開(kāi)導(dǎo)

衛(wèi)氣衰是慢性心力衰竭的本虛，水飲是慢性心力衰竭的標(biāo)實(shí)。水飲作為有形之邪，隨氣攻沖，變動(dòng)不居，其治療不僅在于溫通，也有賴(lài)于氣的升降出入。“溫藥和之”實(shí)際含有溫之、和之雙重含義?！督饏T要略方論本義·痰飲》中“言和之者，則不專(zhuān)事溫補(bǔ)，即有行消之品，亦概其義例于溫藥之中，方謂之和之”，即指出了散在水飲治療中的必要性[13]。五版《金匱要略講義·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》進(jìn)一步明確了治療水飲要顧及標(biāo)實(shí)，提出治標(biāo)方面“有行、消、開(kāi)、導(dǎo)四者。行者，行其氣也;消者，消其痰也;開(kāi)者，開(kāi)其陽(yáng)也;導(dǎo)者，導(dǎo)飲邪從大、小便出也”[14]。具體則有辛溫散結(jié)、和中降逆、行氣利水、消痰逐飲、通導(dǎo)二便等疏導(dǎo)水飲的治療方法。

8 慢性心力衰竭中水飲的三焦分治及選方要點(diǎn)

8.1 上焦水飲

8.1.1 葶藶大棗瀉肺湯 ?葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子、大棗），原文：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”[12]此方直瀉肺水，為治療支飲不得息，喘不能臥的代表方。研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子具有強(qiáng)心功效，能增加左室心肌收縮能力，改善冠脈血流量及顯著的利尿作用[15-18]。主要用于慢性心力衰竭急性發(fā)作期，《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》曰：“停飲……若邪甚而不去者……留于胸中則壅肺氣，必短氣而喘?！盵3]臨床可見(jiàn)邪實(shí)閉肺，胸中氣急，喘不得臥，是水在肺之急證，以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘，為臨床峻攻水飲在肺的主方。

8.1.2 苓桂術(shù)甘湯 ?苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草），原文：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！盵12]此方健脾利水，滌飲與扶陽(yáng)并施。研究發(fā)現(xiàn)，可以抑制心力衰竭時(shí)的神經(jīng)體液代償性激活[19-20]。微飲短氣表現(xiàn)為呼氣之短，是水飲阻礙心肺之陽(yáng)氣宣通。多見(jiàn)慢性心力衰竭的穩(wěn)定期，以苓桂術(shù)甘湯主治胸中有微飲的胸悶、短氣。

8.2 中焦水飲

8.2.1 小半夏加茯苓湯 ?小半夏加茯苓湯（半夏、生姜、茯苓），原文：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之?！薄跋瓤屎髧I，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之?！盵12]此方是臨床降逆止嘔常用方、效方[21-22]，具有化飲利水、散結(jié)除痞之功，適宜于慢性心力衰竭尤其右心衰竭出現(xiàn)胃腸功能障礙而惡心、嘔吐、上腹飽脹痞滿(mǎn)的患者?？梢詫?dǎo)水下行而止嘔、除痞。適宜于素有支飲，或悸、嘔、痞、眩并見(jiàn)的患者。

8.2.2 《外臺(tái)》茯苓飲 ?《外臺(tái)》茯苓飲（茯苓、人參、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜），原文：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿(mǎn)，不能食，消痰氣，令能食?！盵12]此方具有消補(bǔ)兼施功效，適宜于慢性心力衰竭尤其右心衰竭出現(xiàn)食欲不振、腹脹等脾虛不運(yùn)，胃虛不納的胃腸功能障礙[23]?！锻馀_(tái)》茯苓飲既可健脾益氣，杜絕水飲生成之源，又可以行氣導(dǎo)滯，也是水飲病后期調(diào)補(bǔ)脾胃的要方。

8.3 下焦水飲

8.3.1 真武湯 ?真武湯（附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜），原文：“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！盵24]此方主治腎陽(yáng)不足，水氣不化的陰寒兼水氣之證。研究發(fā)現(xiàn)，可以提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，療效確切[25-28]。對(duì)于慢性心力衰竭尤其在終末期出現(xiàn)心功能急性失代償，兼見(jiàn)上、中、下三焦水飲證候，都可以真武湯溫腎陽(yáng)，利水氣。

8.3.2 五苓散 ?五苓散（澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝），原文：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之?！盵12]、“若脈浮，小便不利……五苓散主之?！盵24]研究發(fā)現(xiàn)，五苓散可以抑制神經(jīng)體液激活，提高射血分?jǐn)?shù)，顯著改善心力衰竭臨床癥狀[29-31]。此方功專(zhuān)化氣行水，主治下焦蓄水之小便不利。對(duì)于眩、嘔吐、痞、小便不利三焦水飲并見(jiàn)的患者，可通暢三焦水道。既可以應(yīng)用于慢性心力衰竭穩(wěn)定期，又可以用于急性發(fā)作期。

9 小結(jié)

水飲作為慢性心力衰竭中的變動(dòng)因素，伴隨了心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，證候表現(xiàn)極其復(fù)雜，是慢性心力衰竭中醫(yī)治療的難點(diǎn)。因此，臨床必須充分意識(shí)慢性心力衰竭中水飲的重要性，認(rèn)識(shí)慢性心力衰竭中水飲的形成機(jī)制、不同病因的證候表現(xiàn)特點(diǎn)，掌握其治療原則、方法及代表方藥的選用要點(diǎn)。才能處理好本虛與標(biāo)實(shí)的動(dòng)態(tài)變化，有益于慢性心力衰竭的辨證論治。

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（收稿日期：2019-11-07 ?本文編輯：李亞聰）