徐曉敏 ，陳慶錕 ，陳荃 ，王巖 ，胡紅濮

近年來，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟條件的改善，促使影響人類健康的疾病由急慢性傳染病逐步過渡到慢性病，尤其是心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率居高不下，給社會和家庭造成了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力［1］。因此，對慢性病的管理顯得尤為重要，借助信息化手段，通過形式多樣的健康教育讓患者提高自身健康意識［2］；通過電子健康檔案實現(xiàn)對高血壓等心腦血管疾病的建檔、病情追蹤和治療；通過遠(yuǎn)程監(jiān)護、手機智能APP等方式隨時監(jiān)測病情，提高患者治療的依從性［3］。

基層衛(wèi)生信息化作為衛(wèi)生信息化的網(wǎng)底，信息化的發(fā)展有助于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平、轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，提高城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率和獲得感，將患者留在基層，緩解醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾。在國家方針政策的指導(dǎo)下，目前各省市正積極探索基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)，并取得一定的成效，但距離理想目標(biāo)仍任重道遠(yuǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed等數(shù)據(jù)庫，以及國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等部委官方網(wǎng)站中關(guān)于基層衛(wèi)生信息化相關(guān)研究的期刊論文、學(xué)位論文、圖書、研究報告、政策文件等。檢索關(guān)鍵詞：“基層衛(wèi)生信息化”“信息化建設(shè)”“primary health informatization”“Informatization construction”等；檢索時間：2000—2019年。

1.2 研究方法 采用戰(zhàn)略外部環(huán)境分析中常用的PEST分析法（PEST analysis），分別從政治（polities）、經(jīng)濟（economic）、社會（society）和技術(shù)（technology）4個方面整體把握我國基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的宏觀環(huán)境，并評價上述因素對組織目標(biāo)和戰(zhàn)略制定的影響。

本文PEST分析法的政治因素主要包括對基層衛(wèi)生信息化產(chǎn)生約束的法律、法規(guī)等內(nèi)容；經(jīng)濟因素主要包括中央和地方對基層衛(wèi)生信息化的投入和使用等內(nèi)容；社會因素主要包括人口巨大的醫(yī)療需求、信息化人才配置等內(nèi)容；技術(shù)因素主要包括信息技術(shù)的整體發(fā)展、新興技術(shù)的輔助應(yīng)用等內(nèi)容（見圖1）。

圖1 基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的宏觀環(huán)境Figure 1 Macro-environment of primary health informatization construction

表1 基層衛(wèi)生信息化建設(shè)相關(guān)政策Table 1 Related policies for primary health informatization construction

2 政治環(huán)境分析

2.1 國家政策的出臺為基層衛(wèi)生信息化的發(fā)展提供保障 基層衛(wèi)生信息化的發(fā)展離不開國家政策的引導(dǎo)和支持。國家高度重視衛(wèi)生信息化的建設(shè)，并出臺了系列政策文件，詳見表1。通過梳理相關(guān)政策，發(fā)現(xiàn)我國或出臺戰(zhàn)略規(guī)劃等政策強調(diào)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的重要性，或頒布《關(guān)于加強衛(wèi)生信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見》［5］等指導(dǎo)性文件，促使我國基層衛(wèi)生信息化實現(xiàn)了從無到有、從單一發(fā)展到區(qū)域協(xié)同發(fā)展的質(zhì)的飛躍［8］。這些政策為各地區(qū)基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)明確了發(fā)展方向，并提供制度保障。

2.2 行業(yè)規(guī)范和評價監(jiān)管推動基層衛(wèi)生信息化的建設(shè) 國家針對衛(wèi)生信息化的建設(shè)出臺了相關(guān)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（見表2），在《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》［10］、《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》［13］等文件的指導(dǎo)下，各省份相繼開展本地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，目前各省份的基層衛(wèi)生信息化建設(shè)已初具成效。但不同地區(qū)發(fā)展的重點和方向不盡相同，為整體把握各省份的信息化水平，找出在信息化建設(shè)過程中存在的問題，需要對基層衛(wèi)生信息化應(yīng)用水平進行測評。為此在出臺的《關(guān)于加快推進人口健康信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見》［9］等文件中，強調(diào)了信息化評價的重要性，鼓勵并支持各科研或行政機構(gòu)研究或參與基層衛(wèi)生信息化的評價。但由于我國基層衛(wèi)生信息化無統(tǒng)一的建設(shè)模式，各地區(qū)信息化的基礎(chǔ)設(shè)施、體系架構(gòu)、業(yè)務(wù)功能等存在地區(qū)性的差異，國內(nèi)尚未見對基層衛(wèi)生信息化整體水平的評價研究［14］。

3 經(jīng)濟環(huán)境分析

3.1 前期中央專項財政資金投入基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)“十二五”期間，中央通過設(shè)立“中西部村衛(wèi)生室信息化建設(shè)項目”和“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)項目”，帶動各級政府投入了大量資金用于基層衛(wèi)生信息化硬件設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境及信息系統(tǒng)等內(nèi)容的建設(shè)［15］。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年，全國79%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、44%村衛(wèi)生室實現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的覆蓋［16］，系統(tǒng)支持基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子健康檔案的建立與管理等功能，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運行。目前全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有服務(wù)器1.34萬臺，個人計算機60.19萬臺，基層機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境建設(shè)的覆蓋率接近81%［5］。但是需要注意的是，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基數(shù)較大，導(dǎo)致平均分配到每一家的建設(shè)金額較少，而信息化基礎(chǔ)設(shè)施的定期更新、信息系統(tǒng)的開發(fā)與維護等需要大量資金。

3.2 后期建設(shè)資金短缺導(dǎo)致基層衛(wèi)生信息化建設(shè)缺乏持續(xù)性 相對于我國醫(yī)院信息化的發(fā)展水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化發(fā)展略顯緩慢。盡管中央和各級政府前期對基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)投入了大量資金，但仍無法滿足基層衛(wèi)生信息化后期建設(shè)的巨大需求，即基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)需要持續(xù)的資金投入。主要體現(xiàn)在兩方面，一是投入建設(shè)的資金在省市區(qū)級的大規(guī)模建設(shè)由財政統(tǒng)一發(fā)放，導(dǎo)致市級以下部門缺乏專項資金用于支持基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)，并且資金的來源比較單一［17］；二是基層衛(wèi)生信息化需要定期對硬件設(shè)備、系統(tǒng)軟件等進行更新和維護，需要資金的支持，目前絕大多數(shù)地區(qū)并沒有將基層衛(wèi)生信息化的運行及維護費用納入常規(guī)的財政預(yù)算中［5］?？傮w來說，建設(shè)資金短缺使得整個基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)缺乏持續(xù)性，嚴(yán)重制約了基層衛(wèi)生信息化的發(fā)展。

4 社會環(huán)境分析

4.1 人口老齡化促使信息化的發(fā)展 據(jù)統(tǒng)計，2018年我國65歲及以上老齡人口達(dá)1.67億，占總?cè)丝诘?1.93%。近5年來，我國老齡人口占比由2014年的10.10%增長至11.93%，我國老齡化現(xiàn)象不斷加重［18-19］。人口老齡化帶來疾病譜、健康需求的變化會對今后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給帶來挑戰(zhàn)，尤其是對老年慢性病患者的健康檔案管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護等過程，離不開信息化手段的支持。

4.2 借助信息化手段，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求 據(jù)統(tǒng)計，在我國100萬左右家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有90萬家左右。面對巨大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，占比不到3%的醫(yī)院承擔(dān)40%左右的診療量，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅承擔(dān)55%［15］，我國呈現(xiàn)出大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象。借助基層衛(wèi)生信息化手段，能夠快速提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以慢性病患者為主要群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，盡可能將患者留在基層。

4.3 信息化人才的缺失，制約了基層衛(wèi)生信息化的發(fā)展 目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中大約59%有專職的信息化人員，大約18%有兼職的信息化人員［20］。信息化人員的職能定位、晉升通道尚未明確，薪酬待遇和福利保障制度不能吸引信息化人才，導(dǎo)致衛(wèi)生信息化專業(yè)人員配備不足的現(xiàn)象一直存在，且人才流失嚴(yán)重［20-21］。雖然我國許多高校已開設(shè)了包括本碩博在內(nèi)的衛(wèi)生信息相關(guān)專業(yè)，但由于起步較晚，相關(guān)的復(fù)合型人才仍比較少。除此之外，經(jīng)調(diào)查了解到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理人員和醫(yī)務(wù)人員接受信息化培訓(xùn)的比例為50%左右，人均培訓(xùn)次數(shù)為1次［20］，基層醫(yī)務(wù)工作人員的知識儲備不能適應(yīng)信息化的發(fā)展速度。要想發(fā)展基層衛(wèi)生信息化，專業(yè)的信息化人才不可或缺，系統(tǒng)地開發(fā)、更新和維護均離不開信息化人員。因此，如何引進并留住信息化人才、提升基層醫(yī)務(wù)人員的信息化水平顯得尤為重要。

表2 基層衛(wèi)生信息化規(guī)范與評價相關(guān)政策Table 2 Related policies for primary health informatization norms and evaluations

5 技術(shù)環(huán)境分析

5.1 整體信息技術(shù)的不斷發(fā)展加速衛(wèi)生信息化的發(fā)展 20世紀(jì)初至2009年信息技術(shù)發(fā)展相對較慢，我國衛(wèi)生信息系統(tǒng)相對單一和獨立，功能以財務(wù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計為主［22］；2009年以后，隨著社會整體信息化程度的不斷加深和國家相關(guān)政策的頒布，大部分地區(qū)積極探索將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的運行和管理，從最開始的醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)，到院內(nèi)局域網(wǎng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)［23］，醫(yī)院信息化的發(fā)展也影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。借助我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，基層衛(wèi)生信息化明確了發(fā)展方向，并不斷優(yōu)化。大部分地區(qū)的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)已實現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、電子健康檔案、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息的實時采集、動態(tài)管理和綜合管理，用于輔助管理者的監(jiān)管和決策。

5.2 新興技術(shù)多方面地豐富了基層衛(wèi)生信息化的形式 隨著大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能和5G等新興技術(shù)的應(yīng)用，不僅改變了居民的生活方式，也改變了人們的就醫(yī)方式。新興技術(shù)的發(fā)展可以滿足不同年齡結(jié)構(gòu)、不同疾病類型和不同地區(qū)分布的居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，延伸基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)效率。一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以通過微信公眾號、手機APP等途徑對居民進行健康知識宣傳，或者為居民網(wǎng)上預(yù)約掛號、支付等提供便捷；另一方面，信息化可以讓醫(yī)生對患者進行便捷高效的管理，從而改善患者的就醫(yī)體驗。例如，安徽省基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)研發(fā)了移動健康一體機、數(shù)字血糖儀等設(shè)備，通過藍(lán)牙或WiFi等無線網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)傳輸至云服務(wù)器中，社區(qū)或者個人可以對居民的各項生理指標(biāo)進行實時、連續(xù)的監(jiān)測并采集數(shù)據(jù)［24］。

6 問題與建議

借助信息化手段提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力是推進醫(yī)療改革的重要一環(huán)。雖然目前我國在基層衛(wèi)生信息化方面取得一定的成效，想要進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化水平還需要注意以下問題。

6.1 各地區(qū)政府機關(guān)統(tǒng)籌規(guī)劃基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)模式針對基層衛(wèi)生信息化，各地區(qū)一直以來均是獨立建設(shè)和發(fā)展。在建設(shè)過程中由于面向的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量多、覆蓋面廣，涉及的利益廣、學(xué)科復(fù)雜，并且各地區(qū)間經(jīng)濟和信息化發(fā)展水平差異較大，需要各地區(qū)政府機關(guān)對基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)進行統(tǒng)籌規(guī)劃。通過充分考慮各地區(qū)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平和對應(yīng)的管理機制，在國家大方針政策的指導(dǎo)下，確定適合本地區(qū)基層衛(wèi)生信息化高效發(fā)展的建設(shè)模式。規(guī)劃應(yīng)著重從打破各子系統(tǒng)間的信息孤島、實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同的以省（市/縣/區(qū)）為單位的信息化建設(shè)模式，以及推進各業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能的集成。

6.2 多渠道籌資，推動基層衛(wèi)生信息化持續(xù)發(fā)展 考慮到我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量多、分布范圍廣、信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱等情況，雖然前期中央和各級政府投入了大量的資金用于建設(shè)基層衛(wèi)生信息化的硬件設(shè)施與軟件配置，但是隨著硬件設(shè)備的更新?lián)Q代和系統(tǒng)的運行與升級，仍需要持續(xù)的資金投入。因此，一方面可以將基層信息基礎(chǔ)設(shè)施的更新、軟件的升級和系統(tǒng)的運行維護等費用納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的常規(guī)年度預(yù)算中，保障基層衛(wèi)生信息化的持續(xù)發(fā)展；另一方面，可以采用以試點項目或?qū)ｍ椯Y金等方式為基層衛(wèi)生信息化發(fā)展提供支持。此外，還可以考慮引入社會資源參與基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，但要注意做好對社會資源的監(jiān)管。

6.3 加強基層衛(wèi)生信息化人才隊伍的建設(shè) 基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)離不開專業(yè)的信息化人才，尤其是后期基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)的更新和維護需要信息化人員負(fù)責(zé)。但是目前能將醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)結(jié)合的衛(wèi)生信息人才很少，各級部門需要高度重視信息化人才隊伍的建設(shè)。王露等［24］認(rèn)為可以形成“政府-高校-醫(yī)院”的信息化人才培養(yǎng)鏈，培養(yǎng)更多的復(fù)合型信息化人才，從根源上提高人才的儲備量。定期開展針對醫(yī)務(wù)人員的信息化培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員對信息化的重視程度，提升信息化管理人員的綜合能力。此外，需要明確衛(wèi)生信息人才的職能定位和晉升通道，提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇和福利保障水平，建立績效考核機制，做到信息化人才“引進來、留得住”，打造一支衛(wèi)生和信息技術(shù)的復(fù)合型人才隊伍。

6.4 加強對信息技術(shù)的研究，完善基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè) 在目前建設(shè)的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)中，僅有8.44%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)了《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》（WS/-517-2016）中要求的17項功能［25］。在基層衛(wèi)生信息化建設(shè)過程中，需要借助目前已有的信息技術(shù)，結(jié)合基層醫(yī)務(wù)工作人員的工作特點，設(shè)計利于醫(yī)務(wù)人員開展基層衛(wèi)生工作的信息系統(tǒng)，如簡潔的操作界面、便捷的操作步驟、流暢的辦公網(wǎng)絡(luò)等。引入云計算等新興輔助技術(shù)，探索提高基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能可用性的方法，構(gòu)建異構(gòu)資源地實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享與使用［26］，為管理者決策提供依據(jù)。配備臨床決策支持系統(tǒng)等內(nèi)容，輔助指導(dǎo)基層醫(yī)生看病，提高醫(yī)生自身水平，從而提升基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。

綜上所述，為促進我國基層衛(wèi)生信息化的可持續(xù)發(fā)展，需要各地區(qū)政府機關(guān)和衛(wèi)生行政部門做好基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的頂層設(shè)計、實現(xiàn)信息化的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、做好信息化建設(shè)的資金、人才、安全等方面的保障，并探索新技術(shù)的應(yīng)用。

作者貢獻：徐曉敏進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，資料收集、整理，撰寫論文；陳慶錕、陳荃、王巖進行論文的修訂；胡紅濮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。