中國人體健康科技促進會神經(jīng)急診重癥監(jiān)護專業(yè)委員會

自2019年底新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發(fā)以來，雖經(jīng)我國全民抗疫的艱苦努力取得了階段性成果，但國外仍呈上升趨勢，我國輸入型病例仍時有發(fā)生，疫情防控任重道遠。為切實有效控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，從千萬就醫(yī)患者及家屬中第一時間準確識別出感染患者尤為關(guān)鍵。作為醫(yī)院急診重要組成部分，神經(jīng)急診一直戰(zhàn)斗在醫(yī)院第一線，肩負著疫情防控的重任，接診的患者常有急性腦血管病、急性顱內(nèi)感染、急性癥狀性癲癇發(fā)作以及各種慢性病神經(jīng)系統(tǒng)急性受累及失代償癥狀發(fā)生。急診患者的不可限制、無法預(yù)料和需要緊急處置等特點，再加上接診環(huán)境的限制，作為患者及陪護家屬的第一接觸者，神經(jīng)急診醫(yī)生首先要做好自身防護，并能在緊急救治的同時快速識別出傳染性疾病的隱患，是使疫情得到有效控制的核心，更是保證疫情不在院內(nèi)擴散的關(guān)鍵，從而確保醫(yī)院神經(jīng)急診醫(yī)療服務(wù)體系在危機面前正常運行。同時根據(jù)疫情變化，及時調(diào)整防護級別。

鑒于以上，中國人體健康科技促進會神經(jīng)急診重癥監(jiān)護專業(yè)委員會會同有關(guān)專家在前期疫情防控經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，分別在接診、搶救、外出轉(zhuǎn)運、綠色通道等工作流程形成共識，供廣大同行參考并在實踐中改進。

1 神經(jīng)急診接診工作流程

1.1 醫(yī)務(wù)人員自我防護 （1）急診醫(yī)護人員均應(yīng)接受COVID-19預(yù)防與控制管理的培訓(xùn)［1］。（2）醫(yī)護人員進入急診工作前接受體溫檢測并記錄，如體溫＞37.3 ℃，應(yīng)暫停醫(yī)療活動，進一步排查原因。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注自己的呼吸道癥狀，如有咳嗽、發(fā)熱等需主動報告。（3）急診醫(yī)護人員防護裝備：穿工作服、戴工作帽、戴乳膠手套、戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性隔離衣等。（4）接觸疑似或確診COVID-19患者，醫(yī)護人員應(yīng)提升防護級別：穿一次性醫(yī)用防護服、戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡，穿長筒鞋套，戴乳膠手套。接觸COVID-19患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時：戴清潔手套，脫手套后洗手?？赡苁艿紺OVID-19患者血液、體液、分泌物等噴濺時：穿防滲隔離衣。（5）做好手衛(wèi)生，每次接觸患者后須進行徹底的清洗和消毒，嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2019》［2］執(zhí)行。（6）接診完后，嚴格按照防護用品穿脫程序脫防護裝備，禁止穿著防護裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染。

1.2 接診流程 （1）就診前篩查程序：要求就診患者和家屬佩戴口罩，分診護士為患者及家屬測體溫篩查，詳細詢問患者及家屬14 d內(nèi)有無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等COVID-19相關(guān)癥狀及有無與COVID-19確診或疑似患者接觸史。排除發(fā)熱及接觸史、地區(qū)史方可進入神經(jīng)急診候診區(qū)域。若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、流行病學(xué)史或相關(guān)癥狀患者，為患者做好防護后，將患者帶至發(fā)熱門診進行篩查［3-5］。（2）評估和診斷：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對來自有病例報道地區(qū)旅行史或居住史的患者，除神經(jīng)科疾病的相關(guān)檢查外，行肺部CT檢查。（3）對于急危重癥合并發(fā)熱，無法轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診者，在急診設(shè)置隔離區(qū)域就地隔離，啟動院內(nèi)會診及相應(yīng)檢查，如排除COVID-19后可繼續(xù)神經(jīng)急診的常規(guī)診治。（4）對于經(jīng)院內(nèi)會診后考慮疑似COVID-19患者，立即報告相關(guān)職能部門，按標準流程啟動新型冠狀病毒核酸檢測。如需要卒中綠色通道/急診救治工作，在救治完畢后收入感染科隔離病房，同時安排神經(jīng)科?？漆t(yī)師專人定期到隔離病房查房［3-5］。（5）對確診COVID-19患者，嚴格按照COVID-19患者的處理流程轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院接受治療。

1.3 注意事項 （1）救治患者和醫(yī)護人員防護并重。（2）首診負責制，設(shè)立神經(jīng)急救小組，由神經(jīng)急診一線、二線、三線組成，最高職稱醫(yī)師為組長，切實做好救治工作。（3）開展多學(xué)科協(xié)作，建立由感染、呼吸、ICU、影像等多學(xué)科參與的救治、會診、轉(zhuǎn)診等協(xié)調(diào)機制。

2 神經(jīng)急診搶救室工作流程

保證搶救室室內(nèi)空氣流通，消毒措施和間隔嚴格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T368—2012》［6］進行。因地制宜、合理布局，嚴格劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)。各區(qū)域張貼醒目標識，防止誤入。盡量創(chuàng)造條件設(shè)立單人間隔離區(qū)域［6-7］。

按三級防護準備物資，包括工作服、一次性隔離衣、防護服、工作帽、醫(yī)用外科口罩、防護口罩、全面型呼吸防護器、護目鏡/防護面屏、乳膠手套、鞋套，保障防護物資按需分配，專人管理，定點放置。

嚴格落實標準預(yù)防，強調(diào)患者、陪同人員與醫(yī)務(wù)人員之間的雙向防護，做好手衛(wèi)生，不要隨意觸摸眼睛和鼻黏膜。日常診療活動中可采用一級防護。與高風險/潛伏期患者密切接觸時及接診時，采用二級或三級防護。

所有就診患者必須認真篩查COVID-19風險，再次認真追問患者和家屬的流行病學(xué)接觸史，強調(diào)隱瞞病史的法律責任，并簽署疫情防控告知書。每例患者留固定陪護人員1名，家屬需佩戴口罩，配合測量體溫，如實提供有無去過疫區(qū)及高危人群接觸史。

再次認真詢問有無呼吸道癥狀或發(fā)熱病史，并核查血常規(guī)、胸部CT和新型冠狀病毒核酸檢查結(jié)果。建議患者行腦部影像學(xué)檢查同時行胸部CT平掃，并注意胸部CT是否有COVID-19的表現(xiàn)，必要時復(fù)查。

盡量創(chuàng)造條件設(shè)立新收患者獨立病房，確認排除COVID-19后，按照急診搶救室工作流程安排救治。

如發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19患者，應(yīng)當立即進行單人間隔離治療，提升防護至三級防護級別，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似患者，在2 h內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。有條件時，密切接觸的陪護人員也應(yīng)作COVID-19排查。

確診COVID-19患者在確保轉(zhuǎn)運安全前提下轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院感染科隔離病房。轉(zhuǎn)出后對搶救區(qū)域物品表面、地面進行消毒清潔及空氣消毒。

疑似/確診COVID-19患者緊急情況下如需床旁搶救，參與搶救人員必須采用三級防護措施，創(chuàng)造條件在具備隔離設(shè)施的單間進行，術(shù)后房間嚴格消毒。如確需急診手術(shù)，應(yīng)充分知情同意后，在符合嚴格隔離條件的負壓手術(shù)間開展。不推薦防護條件不達標的情況下，進行急診治療。

疫情期間醫(yī)護人員接觸患者后應(yīng)密切監(jiān)測，避免交叉感染風險。意外接觸過疑似/確診患者的手術(shù)人員，按密切接觸者嚴格隔離處理。

3 神經(jīng)急診外出檢查、住院和離院工作流程

3.1 外出檢查 （1）在疫情期間，神經(jīng)急診患者外出進行檢查時應(yīng)對患者的COVID-19診斷的可能性和傳播風險進行評估，以確定對轉(zhuǎn)運人員的暴露風險，進行相應(yīng)最低級別以上的防護。（2）COVID-19確診和疑似患者應(yīng)轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診處理。建議根據(jù)有無流行病學(xué)史或臨床表現(xiàn)，將其他患者分為有表現(xiàn)（有流行病學(xué)史或臨床表現(xiàn)中任一條，但不滿足COVID-19確診和疑似診斷標準）未排除、無表現(xiàn)未排除和無表現(xiàn)已排除3大類，以是否有開放氣道或需要做開放氣道的操作將傳播風險進行分組。轉(zhuǎn)運人員（包括醫(yī)生、護士、護工、家屬等）和進行檢查的技術(shù)人員的暴露風險建議見表1。（3）對于有表現(xiàn)未排除COVID-19的患者，外出檢查建議設(shè)置專門的通道，有條件時設(shè)置專門的檢查室，在檢查之后技術(shù)人員應(yīng)對檢查室進行物品及環(huán)境消毒。

表1 神經(jīng)急診患者外出檢查轉(zhuǎn)運人員暴露風險級別建議Table 1 Recommendations on the exposure risk level of neurological emergency personnel about transferring patients

3.2 住院和離院 （1）在疫情期間，神經(jīng)急診患者住院收治科室或離院應(yīng)根據(jù)患者COVID-19診斷是否明確以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、嚴重程度和是否需要緊急處理而決定。急診患者可能存在其他危急的基礎(chǔ)疾病，掩蓋COVID-19的表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕，必要時邀請相關(guān)專家會診排查［3-5］。（2）COVID-19確診和疑似患者應(yīng)收治定點醫(yī)院。其他患者也分為有表現(xiàn)（有流行病學(xué)史或臨床表現(xiàn)中任一條，但不滿足COVID-19確診和疑似診斷標準）未排除、無表現(xiàn)未排除和無表現(xiàn)已排除3大類，神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷分為排除、有但無須急診處理、有且需急診處理3大類。神經(jīng)急診患者的收治科室或離院決定建議見表2。轉(zhuǎn)運過程中的暴露風險評估和防護級別參照外出檢查時的要求［8］。

表2 神經(jīng)急診患者住院收治科室和離院建議Table 2 Recommendations on admission or discharge of neurological emergency patients

4 神經(jīng)急診卒中綠色通道工作流程

4.1 卒中綠色通道院內(nèi)救治流程 （1）如就診醫(yī)院有獨立的針對發(fā)熱/疑似/確診患者使用的專用CT檢查室，且發(fā)熱/隔離病房符合靜脈溶栓治療條件，以上可疑患者可在發(fā)熱門診繼續(xù)進行卒中綠色通道救治工作，其診治應(yīng)由卒中綠色通道醫(yī)師及感染科醫(yī)師共同進行［3-5］。（2）如就診醫(yī)院無獨立專用CT檢查室，經(jīng)評估患者其他情況均符合靜脈溶栓指征，在患者生命體征平穩(wěn)，病情允許情況下，建議轉(zhuǎn)運至具備溶栓能力的COVID-19定點醫(yī)院繼續(xù)診治。（3）預(yù)檢暫排除COVID-19的卒中患者，由神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師/卒中綠色通道醫(yī)師接診，詳細詢問病史、查體，嚴格掌握靜脈溶栓適應(yīng)證及禁忌證，并補充詢問COVID-19相關(guān)流行病學(xué)史及有無發(fā)熱/呼吸道癥狀。（4）卒中綠色通道檢查項目包括血常規(guī)、血糖、凝血功能、急診生化、顱腦CT、胸部CT，為了避免交叉感染，綠色通道患者應(yīng)盡量減少移動，在顱腦CT檢查的同時行胸部CT檢查。（5）在COVID-19疫情時期對于急性卒中的治療應(yīng)以安全為前提，原則上對患者到院至靜脈溶栓用藥時間（door to needle time，DNT）不做過多要求，對于輕型非致殘性卒中患者，建議在充分權(quán)衡患者可能的獲益和風險下謹慎溶栓。（6）卒中綠色通道患者建議單間診療，靜脈溶栓應(yīng)在急診專用診室進行，溶栓期間監(jiān)測生命體征（包括血氧飽和度）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。無須進一步介入治療的患者，根據(jù)檢驗及影像結(jié)果排除COVID-19后收入卒中病房或緩沖病房，并建議入院后單間隔離。（7）高度懷疑大動脈閉塞的患者，由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科/介入科、感染科/呼吸科醫(yī)師共同評估，應(yīng)更加嚴格地把握手術(shù)適應(yīng)證，充分權(quán)衡手術(shù)獲益。如各項檢查可排除COVID-19，按照正常患者手術(shù)程序開展介入治療。疑似/確診COVID-19需進行介入治療的患者，應(yīng)在指定負壓導(dǎo)管間或?qū)Ｓ脤?dǎo)管間進行手術(shù)。（8）如就診醫(yī)院沒有以上救治條件，建議按轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)至衛(wèi)生健康委員會指定的COVID-19定點救治且有卒中救治能力的醫(yī)院。

4.2 卒中綠色通道相關(guān)人員防護 卒中綠色通道醫(yī)護人員在急診區(qū)域時，建議二級防護級別：穿工作服、戴工作帽、戴乳膠手套、戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性隔離衣。接診疑似/確診COVID-19患者或遇有密切接觸史患者時，應(yīng)提升至三級防護級別：戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性醫(yī)用防護服、戴一次性乳膠手套、穿長筒鞋套。

附：

暴露風險與分級防護：應(yīng)根據(jù)暴露風險進行分級，即低風險（對應(yīng)一般防護或一級防護）、中風險（對應(yīng)一級防護）、高風險（對應(yīng)二級防護）、極高風險（對應(yīng)三級防護）。

一級防護：（1）嚴格遵守標準預(yù)防的原則。（2）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。（3）工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，必要時戴乳膠手套。（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。（5）離開隔離區(qū)域時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。

二級防護：（1）嚴格遵守標準預(yù)防的原則。（2）根據(jù)傳播途徑，采取飛沫隔離與接觸隔離。（3）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。（4）進入隔離病房、隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護口罩，穿工作服、隔離衣和/或醫(yī)用防護服、鞋套，戴手套、工作帽，必要時戴護目鏡或防護面屏。嚴格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意口腔、鼻腔黏膜和眼結(jié)膜的衛(wèi)生與保護。

三級防護：三級防護是在二級防護基礎(chǔ)上，加戴正壓頭套或全面型呼吸防護器。

本文無利益沖突。

《新型冠狀病毒肺炎流行期間神經(jīng)急診流程專家建議》編寫專家組：

執(zhí)筆：馬青峰，高岱佺

制定專家（排名不分先后）：車春暉（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）；鄧文靜（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；吳永明（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；張運周（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；馬青峰（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；高岱佺（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；張家堂（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）；孟強（云南省第一人民醫(yī)院）；安紅偉（柳州市中醫(yī)醫(yī)院）；楊中華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；梁成（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）；王培福（航天中心醫(yī)院）；徐依成（航天中心醫(yī)院）；曹紅梅（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；馬聯(lián)勝（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；馮慧宇（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；常虹（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）；石秋艷（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院）