廣州國際旅行衛(wèi)生保健中心（廣東，廣州，510635）

黃熱病 （Yellow fever）是由黃熱病毒（Yellow fever virus）所致的急性出血性傳染病，是我國檢疫傳染病之一。潛伏期為3～6d，最長可達10d，人感染黃熱病后大多無癥狀或為僅表現(xiàn)為輕癥，并且因感染產(chǎn)生的抗體可維持終身。

黃熱病毒是一種黃病毒屬蟲媒病毒，通過伊蚊屬和嗜血蚊屬的蚊子傳播。蚊子吮吸患者或病猴血后經(jīng)9-13天即具傳染性，可終生攜帶病毒并可經(jīng)卵傳遞。傳播鏈有三類：城市型、森林型（或叢林型）和中間型。城市型黃熱病的主要傳染源為黃熱病患者，病毒血癥一般在發(fā)病后持續(xù)3d，未接種過黃熱病疫苗的人為易感者，埃及伊蚊為主要傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式傳播；森林型（叢林型）黃熱病是自然疫原性疾病，猴類是叢林型的主要傳染源，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊等屬-猴的方式循環(huán)，人類因進入?yún)擦种信急晃妙惗ＲФ芨腥?；中間型黃熱病類傳播中，半家居環(huán)境中的蚊子（在野外和房屋四周都能繁殖）感染猴子和人，人與受感染蚊子之間的更多接觸導致病毒傳播，并且引起一個地區(qū)中的許多獨立村莊可能同時發(fā)生疫情，這類疫情在非洲最為常見[1]。我國及其他亞洲的國家都不處在黃熱病的流行地區(qū)，但該病的傳播媒介伊蚊在我國廣泛存在[2]。而我國南方多省又處于熱帶及亞熱帶地區(qū)，氣候溫暖，生存著大量埃及伊蚊[3]。

中國對外開放40年來，對外交流頻繁，經(jīng)濟、文化、教育等領域的得到高速發(fā)展，特別是“一帶一路”政策，推動了我國與全球的開放合作，促使越來越多外國人因勞務、商務、旅游等原因來到中國。隨著我國與非洲、南美等黃熱病高風險區(qū)的直航航線的不斷開通，黃熱病疫情通過直航或香港中轉(zhuǎn)入境的可能性大大增加，由病毒血癥的旅行者輸入境內(nèi)的風險可能也在加大[3]。2016年，受安哥拉黃熱病疫情波及，3月，中國大陸首次檢出來自安哥拉的歸國勞工輸入的黃熱病病例，從疫情開始到2017年4月，中國境內(nèi)共報告11例黃熱病輸入性病例，均來自安哥拉[4]。這一系列的輸入性病例的報告，引起了公共衛(wèi)生專家對出入境人員相關公共衛(wèi)生和防止境外傳染病輸入開展了深刻的討論和思考[5]。隱性感染者具有隱匿性，感染者在病毒血癥期對黃熱病傳入有一定的威脅。在對來自黃熱病高風險區(qū)，離開高風險區(qū)＜6天，無癥狀且未能出示黃熱病疫苗接種記錄的外籍人開展黃熱核酸檢測，目的在于及早發(fā)現(xiàn)處于潛伏期的黃熱病病人及隱性感染者，為黃熱病在輸入性的防控及感染者的救治及早發(fā)出提示。本文旨在對目標人群開展血清學監(jiān)測，調(diào)查入境人員黃熱病毒核酸情況及分析既往感染的可能，為口岸黃熱病防控工作提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2017-2019年間，廣州國際旅行衛(wèi)生保健中心從世界衛(wèi)生組織所列黃熱病疫區(qū)中選取了24個近20年被報道有黃熱病本土病例或疫情爆發(fā)的國家，隨機抽取了其中839名來自黃熱病疫區(qū)的入境外籍人作為研究對象。其中：剛果民主共和國（112人），埃塞俄比亞（109 人），馬里（108 人），幾內(nèi)亞（99 人），尼日利亞（94 人），肯尼亞（45 人），科特迪瓦（35 人），蘇丹（33 人），塞拉利昂（33 人），加納（26人），塞內(nèi)加爾（25 人），烏干達（21 人），多哥（21人），喀麥?。?9 人），安哥拉（15 人），巴西（12 人），布基納法索（11 人），秘魯（7 人），利比里亞（5 人），乍得（4 人），委內(nèi)瑞拉（2 人），蘇里南（1 人），中非共和國 （1人），圭亞那 （1人）。839人中男性642人（76.5%）、女性197人（23.5%）。人員類別包括留學人員518人、勞務人員140人、旅游探親93人和商務人員88人。年齡分布從12～73歲，平均28.51±8.46歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 流行病學調(diào)查

通過對照世界衛(wèi)生組織（WHO）所公布的黃熱病高風險國家確定調(diào)查人群；根據(jù)查驗護照出境、入境蓋章的方法確定離開高風險區(qū)時間；詢問是否持有黃熱病預防接種證明；開展病史問卷調(diào)查及體格檢查，結合上述要求隨機選出研究對象。

對來自黃熱病高風險區(qū)，且離開高風險區(qū)時間＜6天，未能出示有效的黃熱病預防接種證明，通過病史調(diào)查，傳染病感染史調(diào)查及體格檢查未見異常的外籍人，列入研究對象，本次研究調(diào)查均經(jīng)受檢者同意。調(diào)查由培訓過的工作人員在現(xiàn)場對入選人員進行面對面調(diào)查。

1.2.2 實驗室檢測

抽取所有入選人員靜脈血5ml。靜脈血樣被離心后留血清在-20℃保存，在廣東國際旅行衛(wèi)生保健中心實驗室進行檢測。血清黃熱病毒核酸的檢測采用熒光定量PCR法（中山大學達安基因股份有限公司）；黃熱病毒抗體檢測采黃熱病毒IgG抗體間接免疫熒光檢測試劑盒（EUROIMMUNE公司），具體操作嚴格按說明書進行。對于抗體滴度＜1：100的樣本，判定為IgG陰性；抗體滴度≥1：100的樣本，判定為IgG陽性。

1.2.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)資料采用Excel進行整理，用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，其中，用率進行描述性分析；率的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 黃熱病毒核酸檢測結果

839名外籍人員黃熱病病毒核酸檢測結果均為陰性。

2.2 黃熱病毒IgG抗體間接免疫熒光檢測結果

839名外籍人員血清采用間接免疫熒光法進行黃熱病毒抗體IgG檢測，檢出陽性476人，總體陽性率為56.73%。

2.2.1 不同來源國的黃熱病毒抗體陽性率比較

其中75%（18個）國家的外籍入境人員黃熱病毒IgG抗體陽性率超過50%。

表1 不同國別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測結果

2.2.2 不同類別人員黃熱病毒抗體陽性率比較

不同類別外籍人員中，商務人員陽性率最高，留學人員陽性率最低?？ǚ綑z驗結果顯示，4組人員類別間的黃熱病毒抗體IgG陽性率差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=17.934，P<0.001）。進一步多重比較發(fā)現(xiàn)留學人員陽性率低于勞務人員（χ2=10.312，P=0.001）和商務人員（χ2=10.413，P=0.001），旅游探親陽性率低于商務人員（χ2=4.701，P=0.03）。

表2 不同類別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測陽性率比較

2.2.3 不同年齡人員黃熱病毒抗體陽性率比較

將839名外籍人員按年齡分為4組，卡方檢驗結果顯示，不同年齡組間抗體IgG陽性率差別有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)出抗體陽性率隨著年齡的增長而升高（χ2=40.693，P=0.001）。

表3 2不同年齡段外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測陽性率

2.2.4 不同性別黃熱病毒抗體陽性率比較

卡方檢驗結果顯示男性和女性的黃熱病毒抗體 IgG陽性率差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=1.630，P=0.202）。

表4 不同性別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測陽性率比較

3 討論

3.1 國境口岸通過登機登輪檢疫、紅外體溫監(jiān)測、醫(yī)學巡查、健康申報等方式開展黃熱病的檢疫查驗，來自疫情暴發(fā)地區(qū)的人員為重點實施對象。2016年安哥拉暴發(fā)黃熱病疫情，首都機場出入境檢驗檢疫局通過以上方式，及時在安哥拉入境的歸國人員中發(fā)現(xiàn)4例從并妥善處置[6]；據(jù)統(tǒng)計，全國在本次安哥拉黃熱病暴發(fā)期間，共報告了11例來自安哥拉輸入性病例，其中3例是在口岸檢疫查驗時發(fā)現(xiàn)，1例在境外確診后主動在口岸申報，其余7例有部分人員在入境前有無發(fā)熱、肌痛、頭痛等癥狀，但入境時癥狀緩解（或通過服藥體溫恢復正常），順利通過口岸入境，然后再到所在地國際旅行衛(wèi)生保健中心（2例）及醫(yī)院（5例）通過黃熱病毒核酸檢測、流行病學調(diào)查及臨床檢查確診[4]。這說明，由于人感染黃熱病后大多無癥狀或為僅表現(xiàn)為輕癥，輕癥3-4天后緩解；而重癥黃熱病病程存在間歇發(fā)作，癥狀在病程緩解期減輕或消失，因此很難通過口岸體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)感染者。而部分旅行者在口岸實施檢疫查驗時不配合、不主動申報，也增加了發(fā)現(xiàn)感染者的難度。

我國國境口岸衛(wèi)生檢疫經(jīng)過百年的發(fā)展，已經(jīng)逐步建成完整健全的傳染病防控體系，并且經(jīng)受住了多次的疫情的挑戰(zhàn)。在傳染病疫情爆發(fā)期間，開展聯(lián)多部門防聯(lián)控、加強口岸核心能力建設、疫情預警、人群健康教育、開展重點檢疫查驗、后續(xù)監(jiān)管和蚊媒監(jiān)測等措施[3]，有效降低了傳染病傳入我國的風險。

本次課題研究采樣時間從2017-2019年，該時間段內(nèi)，有尼日利亞、巴西兩國發(fā)生黃熱病疫情，法屬圭亞那、剛果民主共和國報告了黃熱病病例[7]，因此保健中心在疫情暴發(fā)時期對來自上述四國的體檢申請人進行重點查驗，結合流行病學調(diào)查隨機抽選研究對象。檢測使用熒光定量RCR方法，該方法與登革病毒、西尼羅病毒、日本腦炎病毒、基孔肯雅病毒等蚊媒病毒無交叉反應，靈敏度高，特異性強，適用于黃熱病毒的快速檢驗[8]。研究對象血清經(jīng)檢測均為黃熱病毒核酸陰性，且后續(xù)全國無黃熱病病例報道。

由此說明，2017-2019年我國口岸衛(wèi)生檢疫對黃熱病防控工作有顯著的成效。在廣東保健中心檢查的839名對象中均無隱性感染、輕癥或處于黃熱病潛伏期的可能。熒光定量PCR適用于來自黃熱病暴發(fā)地區(qū)人員對隱性感染或處于黃熱病潛伏期人員的篩查。對來自黃熱病高風險區(qū)的人員開展黃熱病毒核酸檢測有助于口岸黃熱病的防控工作。

3.2 在實施課題研究期間，發(fā)現(xiàn)一例無癥狀黃熱病毒核酸弱陽性個案（IFA IgG陰性），該旅行者檢測8天前在坦桑尼亞被注射黃熱病疫苗，僅在肯尼亞首都內(nèi)羅畢的機場停留約4小時。接種后第12天復檢，黃熱病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，IFA IgG陽性（++++）。推斷該個案為黃熱病疫苗接種后出現(xiàn)暫時性核酸弱陽性反應。

3.3 黃熱病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科（Flaviviridae），黃病毒屬（Flavivirus）。 黃病毒之間與同屬的登革熱病毒、寨卡病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒等有交叉血清學反應[9]。免疫熒光法（IFA）特異性高，可以鑒別非特異性反應，但敏感性低[10]。 M.Niedrig 等[11]采用間接免疫熒光法檢測黃熱病感染患者體內(nèi)的IgM和IgG抗體，并與中和抗體試驗（PRNT）進行比較，結果顯示兩實驗總相關性為98.7%，檢測IgG抗體的靈敏度和特異性均為95%，認為IFA可作為黃熱病快速診斷的檢測方法。Monath TP等[12]研究顯示，對既往有黃熱病感染的患者，免疫熒光法檢測IgG有診斷意義，特異性和中和抗體試驗（PRNT）相當。

WHO立場文件認為，黃熱病疫苗接種后即可獲得終身免疫。而人類一旦感染了黃熱病病毒，則終身攜帶抗體。巴西中部疫區(qū)的調(diào)查顯示有23.2%的自然感染[13]。在黃病毒的流行地區(qū) （南美和非洲），由于傳報制度的不完善，黃熱病病例的年度報告統(tǒng)計是不完整的，實際發(fā)病率可能被低估[14]。黃熱病感染者僅小部分發(fā)病（20%左右），由此推斷因隱性感染或是輕癥未被確診的人群應占一定比例。

另外，黃熱病疫苗在疫區(qū)的接種覆蓋率不高，據(jù)報導[15]，在巴西某些黃熱病流行地區(qū)，疫苗初次接種覆蓋率達70%。而在非洲，基礎設施落后，經(jīng)濟發(fā)展滯后，疫情認識不足導致易感人群中免疫接種覆蓋率較低。雖然自1997年起，世衛(wèi)組織與多個組織合作創(chuàng)建了疫苗供應國際協(xié)調(diào)小組，為疫苗進行應急儲備。但有限的疫苗供應遠低于實際需求，不足以保證全人群的覆蓋[16]。由此推測，研究對象中部分黃熱病毒IgG抗體陽性可能是來自黃熱疫苗接種。研究對象中黃熱病毒抗體IgG陽性人員可能是因為既往接種過黃熱病疫苗，也有可能是曾在黃熱高風險區(qū)因隱性感染或輕癥所致，并且考慮后者所占比重較大。

3.4 在不同年齡組間黃熱病毒IgG抗體陽性率比較得知，年齡組間的黃熱病毒抗體陽性率有統(tǒng)計學差異，抗體陽性率隨著年齡組的增長而升高，推斷疫區(qū)暴露時長會增抗體陽性率水平，這與張建明等[17]關于黃熱病疫苗接種后在疫區(qū)停留時間與抗體有顯著性關系的結論是一致的。

綜上所述，應以流行病學調(diào)查為基礎，結合黃熱病毒核酸及抗體檢測的方法，加強對來自黃熱病高風險區(qū)的人員的監(jiān)測，以達到口岸對黃熱病疫情防控的目的。